腹腔镜在肝癌破裂出血的临床应用

杨兴建，张 勇，赵良松，康 欣

（成都市双流区第一人民医院，四川 成都 610200）

腹腔镜在肝癌破裂出血的临床应用

杨兴建，张 勇，赵良松，康 欣

（成都市双流区第一人民医院，四川 成都 610200）

目的探讨腹腔镜在肝癌破裂出血的临床应用。方法 选取6例肝癌破裂出血患者实施腹腔镜下诊断和治疗，并总结临床应用体会。结果 5例患者治愈并出院，1例纱布填塞家属不愿意取出纱布自动出院。术后病检证实均为肝细胞癌。随访患者，纱布填塞未取出患者后回我院取纱布，取出困难，仍然未完全取出。1例术后复查腹部CT提示肝脏右叶2.0 cm占位，到上级医院施行射频治疗。均未进行后期综合治疗。结论 对肝癌破裂出血的病例实施腹腔镜下诊断和治疗，采取“个体化原则”，能够明确内出血原因、部位、提供治疗方案并能很好的实施治疗措施，避免对无法实施手术患者的不必要的开腹探查，具有较大的临床适用价值。

腹腔镜；肝癌破裂出血；诊断；治疗

原发性肝细胞癌（HCC）是在我国排列第三的恶性肿瘤，现在逐年上升，其中一个致命性并发症就是肿瘤自发性破裂合并腹腔出血，急性期若得不到及时救治，大部分会发生肝衰竭，具有较高的死亡率。本院对6例肝癌破裂出血患者实施腹腔镜下诊断和治疗，取得良好的效果。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2015年2 月～2016年12月我科收治肝癌自发性破裂出血患者10例，对其中6例肝癌破裂出血患者实施腹腔镜下诊断和治疗。其中男4例，女2例，年龄29～69岁，4例有乙肝病史，1例有家族史，无明显外伤病史。

1.2 临床表现

均以腹痛急诊入院，失血性休克表现，查体腹膜炎体征，常规腹部彩超提示腹腔大量积血，其中2例超声提示肝脏肿瘤破裂，1例有停经病史，超声提示异位妊娠（超声未检查肝胆），穿刺抽出不凝血，2例入院腹部CT提示腹腔内出血。

1.3 治疗经过

（1）6例患者均行腹腔镜检查或手术治疗，平均输血1200 mL。（2）其中5例先行腹腔镜探查，发现3例为肝脏肿瘤破裂出血（左外叶1例，右叶6、7段1例，右叶7、8段1例），对肝左外叶肿瘤破裂出血的1例行腹腔镜下肝左外叶切除术，对右叶6、7段1例不规则肝段切除，肝右叶7、8段肿瘤大，开腹行肿瘤挖出，纱布填塞止血。2例出血部位不能明确，中转开腹真实肝脏尾状叶肿瘤破裂出血，手术行尾状叶切除术。（3）其中1例患者以异位妊娠入院妇产科，妇产科取下腹部横行切口手术探查，排除妇产科疾病导致的出血，术中超声提示肝脏左外叶肿瘤破裂出血可能性大，于是缝合下腹部切口，腹腔镜探查证实肝脏左外叶肿瘤破裂出血，腹腔镜下肝脏左外叶切除术，标本用标本袋装好从下腹部切口取出。

2 结 果

5例患者临床治愈并出院，1例纱布填塞家属不愿意取出纱布自动出院。术后病检证实均为肝细胞癌。对患者进行随访，纱布填塞未取出患者先后到华西、西南医院检查，行栓塞治疗最后又回我院取纱布，取出困难，仍然未完全取出。1例患者术后复查腹部CT提示肝脏右叶2.0 cm占位，到上级医院施行射频治疗。均未进行后期综合治疗。

3 讨 论

原发性肝细胞癌一个致命性并发症就是肿瘤自发性破裂合并腹腔出血，国外发生率为4～15%，急性期若得不到及时救治，死亡率高达50～80%[1]，大部分会发生肝衰竭。

对于HCC自发性破裂出血的治疗，其治疗方式包括保守治疗、介入治疗（肝动脉栓塞）、手术治疗（开腹手术和腹腔镜下手术）、急诊肝移植。一般认为内科保守治疗效果差，死亡率很高[2]，很少有成功的止血，仅适用于病情极度危重，不能耐受其他止血方法的肝癌破裂出血者。对出血较少，症状、体征较轻，无休克的肝癌破裂者可在做好手术准备的前提下试行保守治疗，严密观察，一旦有变化立即中转手术。

手术治疗是肝癌破裂大出血的主要手段，手术治疗的方法较多，如肝切除、缝合填塞、肝动脉结扎，其他方式还有射频、液氮冷冻、瘤内无水酒精注射等，以上手术治疗方式均可开腹和腹腔镜下进行。在临床实践中体会：吸取腹腔积血，阻断控制第一肝门，快速找到出血部位，明确出血原因，针对活动性出血实施腹腔镜下电凝止血、钛夹夹闭、缝合、纱布压迫止血等措施快速止血。根据肿瘤部位及出血情况决定治疗方案，继续腹腔镜下肝叶（肝段局部切除）切除术或者肝动脉结扎术，困难时开腹手术。

腹腔镜在HCC自发性破裂出血的应用有多方面的优势，腹腔镜探查既能诊断同时又能治疗，主要优势：明确诊断内出血原因、部位；提供治疗方案，避免对无法实施手术患者的开腹探查；实施治疗方案，包括腹腔镜下肝叶切除术、止血术（缝合止血、电凝、止血材料止血、纱布压迫）、肝动脉结扎、肝脏分割与门静脉支结扎的分步肝切除术（ALPPS）。腹腔镜探查指征：生命体征相对平稳、血液动力学指标、凝血功能正常；患者无腹腔镜手术禁忌症、患方同意腹腔镜探查；腹腔积液6.0 cm以下。

综上所述，肝癌破裂出血的诊断一旦明确，就应以“迅速止血、挽救生命”为目的进行治疗，治疗采取“个体化原则”。腹腔镜在其诊断与治疗方面有其独特的优势，能够明确内出血原因、部位、提供治疗方案并能很好的实施治疗措施，避免对无法实施手术患者的不必要的开腹探查，具有较大的临床适用价值。

[1]吕新生,何妖明,刘志苏,等.肝切除术治疗原发性肝癌自发性破裂[J].中华肝胆外科杂志,2004,10(10):668-669.

[2]李广阔.原发性肝癌破裂出血的治疗[J].西南国防医药,1998,15(8):121-122.

R735.7

B

ISSN.2095-8242.2017.063.12327.01

张 钰