高血压伴糖尿病患者起始降压药物治疗选择分析

韩志瑜

（南京市红十字医院药剂科，江苏 南京 210001）

高血压伴糖尿病患者起始降压药物治疗选择分析

韩志瑜

（南京市红十字医院药剂科，江苏 南京 210001）

糖尿病合并高血压属于高危或极高危类型，往往伴有其他心血管风险，因此可加速患者致残或死亡。糖尿病患者合并高血压时，其对高血压的早期诊断和及时治疗相比单纯高血压患者可更多获益，同时可降低医疗成本该病例为一例高血压伴2型糖尿病患者起始降压药物治疗方案选择的情况分析。

高血压；糖尿病；降压药物

1 临床资料

患者，男，60岁，因“发现血糖升高一年”于2017年7月3日收治入院。患者一年前体检发现血糖升高，当时测血糖波动在7～9 mmol/l，糖化血红蛋白6.0%，饮食运动控制，血糖控制可，近日患者自测血糖逐渐升高，开始出现疲乏困倦，视物模糊，今日至我院门诊，测“空腹血糖：8.9 mmol/l，餐后血糖17.4 mmol/l”为求进一步诊治，门诊拟“糖尿病”收治入院。

患者入院后，给予以下药物治疗方案：胰岛素泵持续皮下注射门冬胰岛素（诺和锐）：基础量：0～5：0.4，5～17：0.6，17～24：0.4 u/h；冲击量：早4 u-中-4 u-晚-4 u。

入院时血压160/108 mmHg，既往有血压偏高史三年，未予以降压药物治疗。7月5日患者查血管B超提示大动脉存在粥样硬化斑块，加用氟伐他汀（来适可）每晚一次40 mg口服。血压监测为140/80 mmHg，未予特殊处理。7月7日患者晨右足被热水烫伤，局部皮肤发红，有烧灼感，无水泡，予以湿润烧伤膏外敷后好转。血糖监测提示整体血糖控制佳，略下调基础量为0～24：0.4 u/h。血压监测为130/90 mmHg，亦未予以特殊处理。7月8日起患者加用贝那普利（洛丁新）每日一次10 mg口服，后连续三天血压监测均在120/80 mmHg左右。7月11日患者右足烫伤部位明显好转，血压监测为130/90 mmHg。血糖谱提示血糖达标且波动不大，强化降糖目标达到，下泵后改为阿卡波糖（卡博平）每日中餐时一次50 mg口服，联合沙格列汀（安立泽）每日一次5 mg口服。经过一段时间降糖方案调整，晨起及余非进食状态下血糖近二日均在6～8 mmol/L，三餐后血糖均在7～8 mmol/L，基本符合预期降糖目标。

2 分析与讨论

2.1 糖尿病患者高血压机制及危害

糖尿病患者高血压的形成主要由于体内胰岛素抵抗、糖脂代谢紊乱等异常因素共同导致血管内皮损伤和结构重塑，此时外周动脉血管的顺应性有所降低[1]，小动脉硬化还可外周阻力进一步增加;其次糖尿病患者在初期肾小球存在高灌注状态，此时入球小动脉不能有效收缩，维持在高滤过状态，这样肾小管-小球反馈机制无法充分发挥，自身调节失效，加速糖尿病肾病进展。这样的恶性循环可导致血压进一步升高。[2]高血压和糖尿病两者同时存在对心血管危害呈现协同效应。高血压可使糖尿病患者的心血管风险提高近2倍，同样的情况也存在于伴有糖尿病高血压人群中。当出现高血压和糖尿病共同存在时，患心血管疾病的概率可高达50%，其中冠心病可高达25%，此时心血管疾病死亡的风险也显著升高。[3]因此对于糖尿病合并高血压患者，降压的同时需考虑其他危险因素的处理，使靶器官获得一定程度的保护，延缓慢性并发症的发生及发展，改善患者预后。

2.2 该患者糖尿病合并高血压患者起始降压药物策略

患者对于血压升高很难早期自我发现，因此医师在糖尿病患者就诊时应定期监测血压。如果让患者在血压异常初期阶段就能得到有效治疗，对其预后非常重要。对正常但高值血压患者（收缩压130～139 mmHg或舒张压80～89 mmHg）可仅进行健康宣教及生活方式干预，若3个月后血压仍不达标，再加用降压药物处理。但如果已存在靶器官损害（如微量白蛋白尿或蛋白尿），必须立即开始降压药物治疗。对于糖尿病患者，若收缩压≥140 mmHg，舒张压≥90 mmHg时，除生活方式管理外，还须同时予降压药物治疗。[2]该患者既往有血压偏高病史三年，自诉期间生活方式控制较严格，多次复查血压仍偏高，此次入院时查血压高达160/108 mmHg；同时病程中查尿微量蛋白51.15 mg/24 h，考虑存在靶器官肾脏损害，故可加用降压药物治疗。

降压药物治疗应遵循小剂量开始、优选长效制剂、联合用药和个体化原则四项基本原则。小治疗剂量应用于疾病初期，随后根据病情逐步调整，避免血压过度波动。长效制剂具有和缓平稳降压的特点，对于夜间血压与晨峰血压的控制效果良好，这样可以降低血压昼夜波动，从而减少心脑血管事件发生。若单一药物治疗不满意时，可考虑采用两种或多种降压药物联合治疗。联合用药时，应保证加强降压效果的同时避免不良反应增加。降压供选择的药物主要有ACEI、ARB、钙拮抗剂，利尿剂，β受体阻滞剂等，其中ACEI或ARB为首选药物。[4]追问患者病史，否认双侧肾动脉狭窄等禁忌，且病程中查肾功能正常，故选择ACEI类药物贝那普利。该患者贝那普利用法为10mg每日一次，小剂量给药作为初始给药方法可有效避免血压降低过快，贝那普利为长效制剂可减少昼夜血压波动。给药后血压监测结果提示降压平稳，且未出现低血压情况，考虑单药血压控制已满意，暂无联合用药必要。综上，该患者此次降压初始治疗方案选择合理，疗效显著，达到治疗预期目标。

2.3 ACEI或ARB类作为糖尿病合并高血压患者首选药物有哪些收益

ACEI和ARB类药物都是通过阻断RAS系统来实现临床效应的。ACEI除了抑制AngⅡ形成外，还能升高缓激肽和Ang（1～7）的水平（ACEI抑制ACE活性，提高Ang I的水平，Ang I可由ACE2转换为Ang（1～9）。Ang（1～9）还可被ACE或其它酶继续降解成Ang（1～7），最终导致Ang（1～7）生成增加。此外，ACE活性下降还能减少对Ang（1～7）的降解。Ang（1～7）的生理作用与Ang II截然相反。）。ARB主要机制为阻滞AngⅡ与AT1R的结合，从而激活了AT2受体及ACE2活性，产生扩张血管，抑制细胞生长，促进NO生成的作用。

两类药物均可以改善血管内皮功能抗粥样硬化且疗效相当。ACEI药物雷米普利可显著减少2型糖尿病患者心血管事件发生率[5]ARB药物氯沙坦可改善2型糖尿病患者的内皮功能[6]Hornig等观察了雷米普利l0 mg或氯沙坦l00 mg治疗35例冠心病患者4周结果提示两种药物治疗改善血管内皮功能程度一致。[7]

两类药物均在降压的同时，均对心脏、肾脏等靶器官有相当程度的保护作用。一般来说，导致心衰进展的两个重要过程，一是心肌细胞死亡，如急性心肌梗死等，二是神经内分泌系统激活过度所致的系统性反应，主要为RAAS和交感神经系统兴奋。因此可以认为切断这两个重要过程是心衰预防和治疗的基础。ACEI是被证实能降低心衰患者病死率的重要药物之一，也是循证医学证据积累最多的药物，是公认的治疗心衰的首选药物和基石。ARB适应症基本与ACEI相同，推荐用于不能耐受ACEI的患者。[8]对于肾功能不全的病人，均能从以下3方面保护肾脏：第一方面血流动力学作用：在有效降低系统高血压同时，由于扩张出球小动脉＞扩张入球小动脉，使得球内高压情况缓解。第二方面减少尿蛋白的作用： ACEI与ARB可改善肾小球滤过膜选择通透性，达到减少尿蛋白的效果。第三方面非降压机制：AngⅡ还可刺激肾小球细胞使得ECM产生增多；这样PAI生成增加，抑制PA活性，MMP活性下降，最终时ECM降解减少。因此ACEI与ARB还可减少ECM的蓄积，延缓肾间质纤维化进展。[9]

对于糖尿病患者，两类药物还有一个不可忽视的胰岛素增敏作用。他们均可通过提高骨骼肌和（或）胰腺B细胞血液灌注，同时降低AngⅡ生成，减低其对胰岛素信号通路的抑制作用，改善了胰岛素敏感性。

患者查血管B超提示有动脉斑块，有抗AS治疗需求。平日活动无受限，未因日常体力活动引起明显气促，疲乏或心悸，故NYHA心功能分级为I级。肾功能肌酐，估算eGFR88.78，U-ALB为51.15偏高，属于糖尿病肾病三期微量白蛋白尿期。患者体型肥胖，腹部B超提示有脂肪肝，有胰岛素抵抗可能，未行钳夹以明确。综合以上，患者当前选择ACEI和ARB均可以满足其降压、抗AS、保护肾脏、胰岛素增敏的需求。考虑ARB在心血管保护作用中可能存在的负面效果，故一般无ACEI禁忌且可耐受情况下，仍因将ACEI类药物作为首选。若出现咳嗽等ACEI不良反应且无法耐受，可用ARB类药物代替治疗。

[1] CDC Diabetes Cost-effectiveness Group.Cost-effectiveness of intensive glycemic control，intensified hypertension control，and serum cholesterol level reduction for type 2 diabetes.JAMA，2002,287:2542-2551.

[2] 中华医学会内分泌学分会，中国糖尿病患者血压管理的专家共识,中华内分泌代谢杂志,2012,2(8):614-618.

[3] 中国医师协会“医疗质量万里行降压在行动”TRIP项目专家委员会,高血压合并2型糖尿病患者的血压控制专家指导意见,中国医学前沿杂志(电子版),2012,4(4):48-52.

[4] 中华医学会糖尿病分会.中国2型糖尿病防治指南(2013版),中华糖尿病杂志,2014,6(7):447-498.

[5] Anonymous.Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus:results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy.Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators [J].Lancet,2000,355(9200):253-9.

[6] Cheetham C,Collis J,O～Driscoll G.Lorsartan,an angiotensin type l receptor antagonist,improves endothelial function in nondependent diabetes [J].J Am Coll Cardiol,2000,36(5):l46l-6.

[8] 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会,中国心力衰竭诊断和治疗指南2014,中华心血管病杂志,2014,42,(2):98-122.

[9] 陈 楠.ACEI和ARB的肾脏保护的机理和临床研究及应用.中华心血管病杂志[J]2004.6(32):6-8.

R544.1

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ISSN.2095-8242.2017.068.13427.02

韩志瑜（1987-），女，汉族，江苏省南京市人，药师，本科，研究方向：慢病患者的药物治疗

本文编辑：赵小龙