经Trocar腹腔内顺行插入双J管在儿童腹腔镜下离断式肾盂输尿管成形术中的应用

李福林 马 超 林 阳 张永波

经Trocar腹腔内顺行插入双J管在儿童腹腔镜下离断式肾盂输尿管成形术中的应用

李福林 马 超 林 阳 张永波

目的 探讨儿童腹腔镜下离断式肾盂输尿管成形术中放置双J管的方法和技巧。 方法 总结本院2014年12月至2015年12月收治的19例腹腔镜下离断式肾盂输尿管成形术患儿的临床资料，其中男性11例，女性8例。年龄1～10岁，平均年龄4岁。左侧18例，右侧1例，均为肾盂输尿管连接部狭窄伴中重度肾积水。术中均经Trocar于腹腔内顺行放置双J管。 结果 19例均手术成功，其中18例于腹腔镜下顺利放置双J管，1例放置失败，中转开腹完成手术。总手术时间120～150 min，其中放置双J管时间为5～10 min，平均用时8 min。术后腹部X线平片检查双J管一端位于肾盂，另一端位于膀胱内，证实双J管位置正常。术后1～3个月均经膀胱镜顺利拔出双J管，术后3～6个月复查B超，患侧肾盂分离均较术前缩小，肾皮质厚度明显增加，复查肾图分肾功能较术前明显增高。

腹腔镜；肾盂；输尿管梗阻；方法；儿童

随着腹腔镜微创技术的发展，腹腔镜在儿童泌尿外科手术中的应用越来越广泛，尤其在儿童肾盂输尿管连接部梗阻（ureteropelvic junction obstruction，UPJO）治疗方面的应用日渐深入。无论是经后腹膜入路还是经腹腔入路，均具有创伤小、恢复快等优势，因此有逐步替代传统开放手术的趋势。近年来有诸多文献报道腹腔镜下离断式肾盂输尿管成形术。为了保证术后成形肾盂向输尿管引流通畅及防止术后吻合口狭窄，术中均需要放置双J管于肾盂输尿管内做支架和内引流［1］。而放置双J管的成功与否直接决定了腹腔镜手术的成功与否。2014年12月至2015年12月作者完成19例腹腔镜下经结肠旁入路离断式肾盂输尿管成形（Anderson-Hynes）术，术中均采用经Trocar腹腔内顺行插入双J管，其中第一例因放置双J管失败而中转开腹手术，其余18例均顺利完成手术，术后均取得了满意的疗效。现将腹腔镜下经Trocar腹腔内顺行插入双J管的方法和临床经验总结如下。

材料与方法

一、临床资料

本研究共收集19例离断式肾盂输尿管成形术患儿，男11例，女8例。年龄1岁至10岁，平均年龄4岁。左侧18例，右侧1例。临床表现为偶发腹痛，占100%，伴有血尿5例，占26.3%，3例腰腹部扪及包块，占15.8%。术前检查包括腹部B超、泌尿系CT三维成像（CTU）、肾图等。手术指征：①超声检查提示肾盂扩张前后径大于3 cm，肾盏扩张，且肾皮质明显变薄；②出生后超声检查提示肾积水较宫内增加明显，且多次复查呈进行性增加；③UPJO伴反复泌尿系感染病史；④肾积水致分肾功能低于正常4O%；⑤肾积水引起反复腹痛症状。手术禁忌症：①尿路感染急性期；②患儿心、肺、肝等脏器功能异常，营养状况差，不能耐受手术；③患肾功能低于10%。手术中证实梗阻原因为肾盂输尿管连接部狭窄17例（占89.5%）、高位输尿管1例（占5.3%）和伴有迷走血管1例（5.2%）。术后病理检查结果显示患儿均有输尿管狭窄段肌层增生、肥厚、间质纤维增生。

二、材料

应用德国巴德公司生产的双J管，管径为F3～4.7号，长度10～14 cm。

三、手术方法

1.建立气腹，游离扩张的肾盂和输尿管起始部

患儿均采取气管插管复合全身麻醉，仰卧、患侧抬高15°～20°斜卧位。常规安置尿管。取脐轮侧缘切口，插入气腹针建立气腹（压力8～12mmHg，流量3～5 L／min），拔出气腹针，插入5 mm观察镜Trocar固定，在腹壁中线距脐约3～4 cm上下各置入一个5 mm操作Trocar固定，完成气腹的建立。对左侧患儿在左侧结肠框内展开系膜，在局部系膜凸起部分打开系膜一个小窗口即能寻见扩张的肾盂，游离出病变的肾盂及与之相连的输尿管起始部。右侧患儿则在右侧结肠框的外侧，打开局部凸起的后腹膜，即能寻见扩张的肾盂，游离出肾盂及输尿管起始部。

2.离断式肾盂成形及经Trocar腹腔内顺行插入双J管：游离出肾盂后将肾盂的上方悬吊于腹壁，自肾盂下方最低处开始裁剪肾盂，用吸引器吸尽肾盂积水后，提起肾盂输尿管连接部向远端游离出输尿管起始部，游离至正常输尿管足够长度后（能无张力地将输尿管和肾盂吻合），在输尿管对向肾盂开口侧，先横行剪开输尿管一个小口，再向远端纵行剖开输尿管壁，长约1.0 cm，准备放置双J管。

经脐下Trocar放入腹腔镜分离弯钳，钳夹住起始端输尿管并提起，将脐上Trocar推入腹腔尽可能近地靠近已经剖开的输尿管开口处，经此Trocar先插入腹腔镜注射导管鞘，再经鞘插入双J管超滑导丝，对准输尿管开口将导丝插入输尿管腔内，顺行将导丝往远端插入膀胱内后，用分离钳将导丝和输尿管一并钳夹住固定，退出注射导管鞘，双J管自导丝远端导入后推入腹腔内，再插入推进器将双J管推入至输尿管开口处后，松掉夹住输尿管和导丝的分离钳，改为＾只夹住输尿管壁，继续推入推进器将双J管完全推入至输尿管及膀胱内，近端预留J钩在输尿管外即可，再将输尿管和双J管一并钳夹固定后，拔出导丝，双J管放置成功。

将裁剪后的肾盂前壁悬吊于腹壁，将肾盂最低点与输尿管的最低点用4—0可吸收线缝合，检查输尿管无张力，无扭转后，将肾盂前壁与剖开的输尿管前壁间断缝合4～5针，肾盂后壁与剖开输尿管后壁也间断缝合4～5针，完成输尿管和肾盂的吻合，剪去输尿管近端多余部分，经Trocar将裁剪掉的肾盂、输尿管起始部一并拖出至体外。将双J管的J端放入肾盂内后，用4—0可吸收倒刺线连续缝合肾盂前后壁，完成肾盂成形。解除肾盂的悬吊，成形肾盂复位后，用温生理盐水反复冲洗肾盂周围并吸尽。吻合口周围放置10号胃管1根，用4—0可吸收线缝合结肠系膜（左侧）或缝合后腹膜（右侧），关闭窗口。将患儿置于平卧头高脚低位，吸尽盆腔及结肠旁沟渗液，检查无渗血渗液后，排尽腹腔内气体，拔除Trocar，关闭切口，完成手术。术后3～4 d拔除肾盂周围引流管，拔除尿管。术后1个月至3个月经膀胱镜拔除双J管。

结 果

本组19例中，18例放置双J管成功，手术顺利完成，1例放置失败，中转开腹手术，成功率为94.7%。总手术时间120～150 min，其中放置双J管时间为5～10 min，平均为8 min。术后3～5 d腹部X线平片检查双J管一端位于肾盂，另一端位于膀胱内，证实双J管位置正常。术后随访显示，在未拔除双J管前，出现肉眼血尿3例，嘱其减少剧烈运动后缓解，无症状的患儿常规复查尿常规，7例红细胞1～3个／Hp，均未见白细胞及脓细胞。术后1个月至3个月均经膀胱镜顺利拔出双J管，术后肾图检查肾脏指数较术前明显增高，术后3～6个月复查B超患侧肾盂分离均较术前缩小，肾皮质厚度明显增加。

讨 论

UPJO是儿童肾积水的常见病因，临床可表现为腹部肿块、反复腰背部疼痛、血尿或反复尿路感染等，而离断式肾盂输尿管成形术是治疗肾盂输尿管连接部梗阻的经典手术方式。周辉霞等认为该病手术指征为：①超声检查提示肾盂扩张前后径大于3 cm，肾盏扩张，且肾皮质明显变薄；②出生后超声检查较宫内增加明显，且多次复查呈进行性增加；③UPJO伴反复泌尿系感染病史；④肾积水致分肾功能低于正常40%；⑤肾积水引起反复腹痛症状。近年来随着微创技术的发展，具有手术效果相同、创伤更小的经腹（或后）腹腔镜离断式肾盂输尿管成形术逐步成为了治疗肾盂输尿管连接部梗阻疾病的主流术式［2］。

近期有文献报道无论是开放式还是腹腔镜下的离断式肾孟输尿管成形术手术成功率均在80%～90%，而术后再狭窄是其主要并发症。Doorthea R［3］等报道一组离断式肾盂输尿管成形术后再狭窄病例的病理改变，发现所有再狭窄患者吻合口周围均有致密的纤维组织增生，吻合口漏是引起致密纤维组织增生的主要原因。阮双岁等研究认为术中安置双J管具有内支架和内引流的双重作用。同时可替代肾造瘘，吻合口或缝合处不会因术后水肿梗阻而发生漏尿，利于伤口愈合。由于减少了伤口内尿液渗漏，吻合口周围纤维化增生减少，从而可减少术后吻合口狭窄的机会和后期纤维化狭窄的可能性，后期上尿路狭窄的并发症少，手术远期效果好。因此，为了能有效预防术后再狭窄的发生，无论是开放式还是腹腔镜下离断式肾盂输尿管成形术，术中均应放置双J管做支架和内引流［3］。

在传统离断式肾盂输尿管成形术（Anderson-Hynes）手术中，在直视下安置双J管简单方便，而在腹腔镜下安置双J管，因操作空间限制，尤其是儿童腹腔内的操作空间更小、腔镜器械、操作习惯及视角不同的原因，使其操作比开放手术要困难许多。随着腹腔镜在离断式肾盂成形术中的广泛开展，如何在腹腔镜手术中快速简便地放置双J管，以加快手术速度、提高手术成功率，成为推广腹腔镜微创手术的突出问题［4-5］。因此，为避免术中置管的麻烦，有条件的医院手术者往往采用术前通过尿道膀胱镜预先置管的方法放置双J管［6-8］，但是该方法使用有限。原因如下：一是很多医院不配备适用于小年龄儿童的尿道膀胱镜；二是该方法是双J管经膀胱逆行插入肾盂内有增加逆行感染的风险；三是随着术中体位的改变，部分患儿预置的双J管位置可能会发生变化，腹腔镜下反而调整困难。因此，大多数手术者在寻求安全、快捷、简便的腹腔镜直视下放置双J管的方法。2006年杨江根报道45例自制空心圆管作为引导管用于腹腔镜下放置双J管入输尿管内［9］；2009年徐军报道147例在一端用橡胶手指套封闭的金属管指引下放置双J管于输尿管内［10］；2013年钟辛报道30例采用自主研发的腹腔镜输尿管双J管置入器放置双J管入输尿管内［11］。上述放置双J管的方法均需要特殊器材辅助方能操作成功。2008年王亦农报道在Trocar附近的皮肤上作一小切口，经此切口将导丝连同双J管一并穿破腹壁皮肤入腹腔，再放置双J管于输尿管内［12］；2010年Kim报道采用针式腹腔镜Trocar经前腹壁穿刺放置双J管于输尿管内［13］。上述方法采用另外打孔放置双J管，虽然比较简便，但是需要额外通道或器械，增加了对患儿的创伤。2011年和2014年以王斌、周建军为代表的学者利用金属吸引器作为引导管放置双J管，获得成功，但该方法需要有较细的金属吸引管才能完成操作［14-15］。

本研究对19例患儿实施腹腔镜下经结肠旁入路离断式肾盂输尿管成形术，术中均采用经Trocar腹腔内顺行插入双J管的方法，18例成功，1例放置失败，成功率为94.7%，且术中无需使用特殊器械，无需额外在腹腔打孔就能简单完成操作。现将术中放置双J管的体会归纳总结如下：1）腹腔镜直视下经Trocar放置双J管因有腹腔相隔，着力点不能直接作用于输尿管开口处，所以在选择长度、管径及导丝方面要求略有不同。①长度：术前测量KUB平片上第二腰椎至耻骨联合上2 cm的垂直距离，或按公式计算（输尿管长度=0.125×身高+0.5 cm）确定长度［16］。②双J管的粗细：2岁以内通常选用口径F3号，2岁以上选用口径F4.7号［3］，本方法尽可能选择管径细1号的双J管，导丝选用亲水性强的镍氢超滑导丝，这样才能让双J管远端能顺利置入膀胱内。2）操作方面：①因为儿童腹腔空间较小，为了避免导丝在腹腔内盘曲、滑脱，在放置导丝前需要先把Trocar开口位置尽量靠近近端输尿管剖开处，以减少导丝在腹腔内的行程。本组第一例病例就是因为放入导丝的Trocar开口位置距离输尿管剖开处较远，造成导丝在腹腔内的行程变长，盘曲，加上不好控制Trocar的方向，导丝近端多次从输尿管内滑脱，为了不增加患儿接受麻醉的时间，本例患儿最终转为开腹放置双J管；②因为导丝前端柔软，富有弹性，不能顺利通过Trocar阀门，所以本组病例均经Trocar放置1根注射导管鞘作为引导管，将导丝顺利引入到近端输尿管剖开处；③经Trocar放置双J管时妨碍了Trocar阀门的闭合，腹腔内的气体很容易流失，会导致气腹失败，影响操作空间，所以本组在经Trocar放置双J管的同时临时提高气腹机的进气流量，流量由3 L／min提高到5～8 L／min，以维持腹腔内有足够的压力，保证腹腔内有足够的操作空间；④因为镍氢导丝具有高度亲水性，当导丝表面附着有水分时导丝表现为超滑状态，所以在放置双J管的过程中要一直保持导丝附着有水分，利于双J管由近到远的推进。3）置管时间。本组病例在不添加特殊辅助器材、不增加腹壁操作孔的情况下，在儿童狭小的腹腔空间内顺利放置成功双J管，置管时间为5～10 min，平均为8 min，低于文献报道的平均时间15 min［12］。4）留置双J管的时间。虽然放置双J管起到内支架和内引流的作用，但是任何治疗措施都有利弊，有研究显示置管后由于异物刺激，输尿管可见黏膜充血、水肿，上皮细胞增生或萎缩，黏膜溃疡形成的生理变化［17］。阮双岁等提出为预防肾盂成形术后吻合口狭窄，留置时间以1个月至2个月左右为宜［1］。还有学者从输尿管的蠕动功能上研究指出，置管1个月内输尿管功能基本无变化，置管2个月至3个月输尿管功能部分减退，置管时间超过3个月，其功能影响明显，置管时间超过6个月，输尿管功能影响显著。因此，置管时间以4～6周为宜，一般不超过3个月。若无治疗需要，应尽量缩短留管时间［18］。本组病例留管时间平均为6周左右，术后观察3例间断出现短暂肉眼血尿（16.7%），其余病例无异常。拔除双J管后B超随访显示患侧肾盂分离均较术前缩小，肾皮质厚度有明显增厚，无一例发生吻合口狭窄，肾盂再次积水。手术效果确切。

腹腔镜经Trocar腹腔内顺行插入双J管的方法安全、简便、快捷，效果确切，值得临床推广应用，但是因为该组病例数较少，尚需积累更多病例来检验和完善该操作方法。

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Application of Trocar antegrade insertion of double-J tube during laparoscopic pyeloplasty in children．

Li Fulin，Ma Chao，Lin Yang，Zhang Yongbo.Department of Urology，MunicipalWomen＆Children’s Hospital，Chengdu，Sichuan 610071，China.Corresponding author：Li Fulin，E-mail：lifulin512＠163.com

Objective To explore the techniques of placing a double-J tube during Anderson-Hynes laparoscopic pyeloplasty in children.M ethods Analysis was performed for the clinical data of 19 cases of laparoscopic pyeloplasty from December 2014 to December2015.Therewere 11 boys and 8 girlswith an average age of4（1～10）years.All of them had ureteropelvic junction obstruction withmoderate or severe hydronephrosis.The involved sideswere left（n=18）and right（n=1）.Results Among19 cases operated successfully，18 cases had a double J-tube placed successfully under laparoscopy.And 1 failed case was converted into laparotomy.The total operative duration was120～150min and the average time of placing a double-J tubewas 8（5～10）min.Radiography showed that one end of double-J tube was located in pelvis while another end in bladder.Double-J tube was definitely placed in a normal position.From 1 to3months post-operation，18 cases were successfully extubated by cystoscopy.At3～6 months post-operation，ultrasonic examination showed that hydronephrosis shrunk markedly.And there was a significant increase in the thickness of renal cortex.Renal function improved significantly after operation.Conclusions During Anderson-Hynes laparoscopic pyeloplasty，placing a double-J tube directly through Trocar is safe，simple，convenient，rapid and effective.

Laparoscopes；Kidney Pelvis；Ureteral Obstruction；Methods；Child

2016—08—29）

（本文编辑：仇 君）

李福林，马超，林阳，等.经Trocar腹腔内顺行插入双J管在儿童腹腔镜下离断式肾盂输尿管成形术中的应用［J］.临床小儿外科杂志，2017，16（2）：164 -168.

10.3969／j.issn.1671—6353.2017.02.014.

Citing this article as：Li FL，Ma C，Lin Y，etal.Application of Trocar antegrade insertion of double-J tube during laparoscopic pyeloplasty in children［J］.J Clin Ped Sur，2017，16（2）：164-168.DOI：10.3969／j.issn.1671—6353.2017.02.014.

10.3969／j.issn.1671—6353.2017.02.014

四川省成都市妇女儿童中心医院泌尿外科（四川省成都市，610071）

李福林，E-mail：lifulin512＠163.com

结论 儿童腹腔镜离断式肾盂输尿管成形术中，经Trocar于腹腔内顺行插入双J管方法安全、简便、快捷、有效。