近十年来我国医养结合养老服务研究述评

□张云，陈旭清

（中央民族大学管理学院，北京 100081）

近十年来我国医养结合养老服务研究述评

□张云，陈旭清

（中央民族大学管理学院，北京 100081）

医养结合的养老模式是近年社会各界关注的一个重要内容，学者们主要从医学、老年学和管理学等学科的角度给予了探讨，对医养结合养老的内涵、类型、面临的困境及解决策略等方面进行分析，提出了一些富有启发性的见解，对推动本领域的研究有积极意义。但是受实践发展和理论准备不足的制约，使已有的研究还很难满足社会发展的需要，存在关注问题的学科视角单一、研究方法简单、理论探讨不够深入的问题，需要在夯实基础理论、拓展研究方法、加强不同学科之间合作等方面给予深化。

医养结合养老服务；社区医养结合养老模式；破解养老服务难题

我国已进入老龄化快速发展阶段，老年群体的养老和医疗问题日渐凸显。当前大部分养老机构实行的是医养分离模式，这两种资源难以有效整合，服务供给效率不高，导致老年人在这两方面的支出较为沉重。他们的健康养老问题亟待解决，医养结合养老模式势在必行。这一问题也引起了政府和学界的关注，伴随着相关政策的实施，国内学者也积极开展探索，并取得了一些研究成果。本文将对其进行回顾，力求萃其精华，梳理可能存在疏忽不周之处，尝试为本领域的发展提出自己的认识。

1 医养结合养老的内涵及其模式类型

对于医养结合养老内涵的界定是开展研究的基础，但目前尚未形成统一的认识，主要有三种代表性的观点。其一，将医疗和养老两者放在同等重要的位置，认为它是指医疗和养老机构开展多种形式的合作，实现这两种资源互补共享，最好的方式是在医院中承办养老业务（郭东，李惠优等）［1］。也有学者认为它是指将医疗和养老资源有机结合，以期满足老年人对这两方面的双重需求。“医疗服务”既包括对疾病的诊治，也包括对慢性病的护理、临终关怀等内容。“养老服务”主要涉及生活照料、文体娱乐等内容（王雯）［2］。其二，相较于传统生活照料，更侧重于医疗和照护服务。有学者将医养结合养老看作是“整合照料”的一个子概念，其内容不仅包括为老年人提供日常起居、文化娱乐等方面的服务，也包括提供医疗保健、康复护理等专业医疗服务，它更加突出医疗的重要性，要求养老护理员必须具有较高的医疗专业水平（袁晓航）［3］。还有学者分析指出它与传统单纯为老年群体提供生活照料不同，尤其注重健康与医疗服务，主要包括服务主体、服务客体、服务内容、服务方式和管理机制五个方面的内容（黄佳豪，孟昉）［4］。其三，根据老年人身体状况实施不同的医养护理服务。有学者认为它是偏重于为老龄群体长期、持续性地提供医疗性和生活性护理服务的新型养老模式。老年人不同时期身体健康状况不同，对其实施“医”和“养”的侧重点也不应相同，共可分为三个有机结合的顺序性阶段。当他们身体状况良好时，应主要为其提供生活性照料，以“养”为主，适当预防疾病即可；当身体状况不佳时，及时就医；当生病转好后，侧重于为其提供康复护理照料（张功震）［5］。这些主要围绕医疗和养老的不同关系对医养结合的内涵进行阐释，为今后进一步理解和研究这一新型养老模式奠定了初步基础。但对内涵界定上还需要进一步完善，如对“医”含义的进一步细化，应指明“医”是主要侧重于“康”还是“护”，或者是兼顾老年人的护理和康复；对“养”内涵的进一步拓展，除日常生活照料之外，是否也应该将精神和心理方面的关爱和呵护提升到相应地位，随环境变化给予必要支持。

对于医养结合养老模式的分类也是近年来人们关注的内容，已有研究大多根据我国的实践展开。有学者从机构分析出发，按照养老和医疗机构各自在医养结合养老中的地位关系，把这种模式的发展路径划分为以下三类：一是在养老机构内配备必要的医疗功能和设施为老年群体就医提供方便；二是以医疗机构为主，扩张养老功能，及时提供专业的医疗、康复护理服务；三是两种机构自发结合或者通过政府支持方式促进二者结合。它们的共同特征是：这两种机构的合作涉及多个方面；合作主体多元化；需要政府政策的引导和支持等（顾国爱）［6］。也有学者以区域个案为基础进行类型划分，按照养老和医疗资源配置的不同比例将城市医养结合型养老分为五大类型：医养一体型、养医一体型、护养一体型、联合运行型、支撑辐射型。医养一体型的特色是医疗设施比较齐全、拥有专业的医疗队伍、该类型机构的医养比例为“七分医三分养”；养医一体型的特征是医养资源配置平衡、医养占比大致为“五分养五分医”；护养一体型的特色是护养资源较均衡，尤其适用于非危急但需要大量护理服务的老年人，护养比例为“七分护三分养”；联合运行型的特色是两种机构之间发挥各自优势、成本低，形成合作互助的关系，两者分布大概为“四分医六分养”；支撑辐射型则能更好满足老年人居家养老的需求，为他们提供高品质的医护服务，两者比例大致为“三分医七分养”（陈俊峰，王硕）［7］。

也有人从嵌入性理论的视角，把它分为医养结合科层组织模式、医养结合契约模式、医养结合网络模式这三种形式，并分析了它们各自的优缺点和推行条件。第一种模式是指一些具有区域影响力的医疗或养老机构根据自身资源状况通过在机构内部设置养老或医疗科室，实现这两种服务的内部化，为老年人提供医疗、康复、护理等服务；该模式适用于具有较为完备的医疗和养老资源的养老和医疗机构，以安徽省合肥市滨湖医院为代表。第二种模式指的是医疗和养老机构通过市场契约或者签订合作共建协议的方式，优化和整合相互的资源与服务；它对那些规模经济不明显的中小型养老和医疗机构较为适用，以厦门思明医院和爱欣老年公寓等的合作为典型代表。第三种模式是前两种模式的联合体，指某一区域内的养老和医疗机构根据自身在社会网络中所处的位置和拥有的差异性资源，通过签订契约或者增设科室的形式结成分工合作的网络联盟，以实现资源的合理配置（刘清发，孙瑞玲）［8］。学者们大都按照在养老机构中设置医疗机构，或者在医疗机构中设置养老机构，或者两种机构相联合等不同的标准将医养结合养老模式划分为不同的类型，为我们后续的相关研究提供了可借鉴之处。但是上述类型主要针对的是机构之间的医养结合，很少有学者把居家养老服务囊括在内。目前我国大部分老年群体仍然以居家养老为主，如何把“医”和“养”融合到居家养老服务之中，形成相应的医养结合养老模式类型需要进一步探索。

2 医养结合养老服务面临的困境

学界对医养结合养老服务面临的困境从不同的方面和角度进行了分析和研究，主要分析了以下几个方面：

一是资金不足。有学者分析指出实现医养结合养老模式需要稳定的养老服务资金来源，但其筹集并不容易：目前我国政府补贴主要针对“三无”以及享受低保的老年人群，没有把服务覆盖到全体老年人群体，现行的养老金数额少，不足以支付养老服务机构费用（王雯）［9］。也有人认为目前此模式建设资金缺口很大、分配不合理，主要用在公办养老院，使得许多民办养老机构因资金不足，服务水平难以跟进，进而造成床位空置率高、回报较慢甚至亏损运营，挫伤了民营机构的积极性（王玉芬）［10］。也有学者根据他人研究把医养结合养老模式划分为“养中设医”型、“医中设养”型以及“医养合作”型，指出构建“养中设医”型模式需要花费的成本要高于普通机构所需要的费用，但是目前该模式主要依靠政府资金资助，经济来源渠道单一，维持机构运转收费也较高，那些需要入住此种养老机构的老年人因付不起相关费用而被拒之门外，最终会导致养老机构因入不敷出，收支不平衡而效益不佳（吴侃，钱佳慧等）［11］。已有研究认识到医养结合养老服务面临着养老金数量不足、覆盖面窄、民营机构成本高、经费来源单一等系列资金不足的问题，但是他们对资金短缺的结构、比例没有作过系统的统计，缺乏说服力，且对如何筹集或者获得这些养老资金等操作性问题分析较少。

二是从事养老服务的人才短缺。研究者普遍认为目前职业技能高、负责任的老年护理员和相关管理人员短缺，持证上岗的护理人员较少，并且流动率较高。护工职业声望和待遇都相对较低，工作劳累。一线护理人员数量不足，结构也不合理，而且还缺少护理经验（穆光宗）［12］。有学者用SWOT模型分析了三种医养结合养老模式案例，指出专业医护人员不足严重制约这种养老服务在实践中的发展，从待遇低、社会认可度不高、工作压力大等方面分析了从业人员短缺的原因（赵晓芳）［13］。也有人基于区域个案实践为基础进行分析，指出失能、半失能老年人需要大量专业护理人员为他们提供长期的护理服务，但是由于工资和社会地位低、劳动和收入不成正比等因素，致使养老护理员存在较大缺口。此外，还存在着相关服务人员专业知识薄弱，年龄偏大等问题。随着养老床位的增加，需要更多的专业护理人员，总缺口在进一步加大，如果相关人员的数量和质量得不到很好解决，将会严重影响长期护理业的发展（李杰）［14］。但是对于养老服务责任大、压力大、相关专业较少、缺少系统的养老人才培养和激励机制（如合理的薪资激励）等涉及人才方面的重要因素，学者们研究较少，对养老服务行业高层管理人才的缺乏也关注不足。

三是政策支持力不足，难以落到实处。研究者采用SWOT模型对我国三种主要的医养结合养老案例实践进行分析，指出制约这些模式的主要问题之一是政府多重管理，加大了政策监管落实的难度。政府鼓励社会力量兴办养老服务，应该在建设用地提供、税费等方面给予优惠，但是由于这些政策的落实和提供由多重部门负责，部门之间相互推诿致使许多政策在实际运行中并没有得到很好落实，使得政策监管工作很难开展（刘稳，徐昕等）［15］。也有学者指出涉及减免收税、人才建设以及优先使用土地建设等方面的政策，由于它们分别由不同部门执行，因这些部门之间的协调问题，致使政策碎片化严重，难以将相关规定落到实处（程亮）［16］。目前学界对政策的执行程序是否公正和公开、监督是否透明、处罚措施是否有力、反映问题渠道是否畅通等问题的研究较少。

四是管理部门交叉重叠，责任边界模糊。有学者综合各地实践情况指出养老保障和医疗保障业务的主管部门和管理机构涉及民政、人力资源与社会保障、卫生和计划生育委员会等多个部门，彼此之间职能交叉重叠，责任界定模糊，严重阻碍着医养结合养老实践的发展（孟颖颖）［17］。此外，这些部门之间还存在利益固化、各自为政的问题，造成了管理碎片化严重，部门之间权责不清、部门利益化等问题突出，使得这种模式很难有效运行（杨哲）［18］。也有些人认为我国养老服务目前呈现多头管理状态，医养结合养老服务机构主要由民政和卫生部门管理，尚未明确界定两者对医养结合机构的审批和监督等管理权限，也没有规定各自应承担的责任，致使双方权责归属不清。当有利益可取时，它们相互争夺归属权，但需要承担责时，两者又相互推诿责任，导致医养结合养老服务在发展中负重前行、效率低下（马姗伊，李阳）［19］。

3 医养结合养老服务的改进策略

关于如何更好地解决医养结合养老模式遇到的难题，学者们持有不同的观点。他们主要从制度、体制机制、资金、人才等方面提出相应的解决策略。

一是加强制度建设。学界主要围绕加强长期护理保险和医疗保险制度等方面来展开。如以青岛市为研究个案，对我国长期护理保险制度构建提出见解，强调应该围绕保险定位、参保对象、资金筹集、财务机制、受益对象、待遇给付、配套措施等方面构建制度（邓大松，郭婷）［20］。也有学者对发展医养结合健康养老模式进行了探索，指出完善的政策与制度体系是实现该模式的重要条件之一。目前政府已经出台了一系列文件，为其奠定了一定的制度基础，但是相关制度体系仍需健全，还需要建立激励、规范、监督等制度（耿爱生）［21］。有的学者认为我国尚未对护理服务进行战略规划，失能老人的长期照护问题缺乏保障，通过创新医疗保险制度，对失能老龄群体进行医疗救助，可以促进医养结合模式的发展。创新医疗保险的具体措施包括：力争让60周岁以上的身体健康的老龄群体都能享受到基本医疗保障；政府全额补助60周岁以上经济状况低下的部分老年群体，使其能享受到基本医疗保险；把高龄中重度失能老人的护理费用纳入医保和医疗救助范畴（吴宏洛）［22］。也有些人基于我国各地医养结合养老服务试点的现状进行总结，对社会医疗保险介入医养结合进行制度设计：其一，建立长期社会保险，重视长期护理保险相关法律法规的制定和完善，明确赔偿范围和标准等，同时注重长期护理保险配套制度建设；其二，资助“签约医生”制度，在医生自由执业制度的支撑下，改变以往通过社区卫生服务机构间接签约的方式，实现居民与医生直接签约；其三，转变医保偿付结构，在健康导向下将偿付范围逐渐扩大到预防保健、健康教育、失能护理等方面（鲍捷，毛宗福）［23］。学者们基于健康养老的理念，主要是从长期护理保险和医疗保险这两大层面来加强医养结合制度建设的，少数研究关注到需要完善激励制度、规范制度、监督制度等相关制度建设上，今后应该加强相关配套制度的研究。

二是理顺体制机制。有学者认为创新医养结合要打破当前的碎片化和部门化现象，进行跨部门协作。要建立以下几种机制促进协作的实现，即统一的需求评估机制、精准的资源分配机制、服务质量监控机制和衔接与转介机制（张晓杰）［24］。也有些人指出要解决此模式面临的困境，需要建立与此相关的各级政策支持体系和激励机制。同时，加强各职能部门之间的沟通，建立行政协调机制（睢党臣，彭庆超）［25］。也有学者基于我国目前各地医养结合养老模式的运营情况，认为“多龙治水”、职责不清晰严重阻碍了该模式的发展，因此，要打破部门之间条块分割的局面，理顺相关各部门之间的管理机制。首先，要打破体制、机制障碍，明确各主管部门在业务上的职责，避免权责交叉重复。其次，打破民政、卫计委等部门之间的壁垒，加强相互之间的协同配合，简化相关资质的审批程序，提高审批效率。再者，各地方管理部门在推动医养结合发展时，应结合区域特色，规划整合资源，将其与区域发展有机融合（孟颖颖）［26］。也有些学者指明要坚持政府在其中的主导作用，同时发挥市场的资源调配、补充作用，建立多个部门之间的协同合作机制，减少相互之间的推诿现象，明确各方的责任（赵大仁，张瑞华等）［27］。学界对于建立和规范相关服务的准入和退出机制以及监督机制关注不足，有待加强这些方面的研究。

三是加大资金支持力度。有些学者介绍了美国PACE的发展状况，指出它对我国社区医养结合具有一定的启示意义，如在资金方面要拓宽筹资渠道，首先要坚持政府的主导地位，加大其财政投入，将其资金更多地用于机构建立、基础设施的维护以及相关人员的工资待遇等方面，并为其创造良好的投资环境。其次，充分发挥市场的作用，鼓励社会资本投资社区医养结合领域，给予他们一定的优惠政策。再者，鼓励其他社会力量加大对其投入，主要包括社会公益慈善组织的投入、社区企业税后利润、社会众筹资金（成秋娴，冯泽永等）［28］。也有人基于城镇化对城市中空巢老人带来的影响，认为发展城市社区医养结合养老模式可以较好地满足他们的养老和医疗服务的需求，政府应该加大对其投入，促进多方主体的参与。在机构发展初期要加大对它的投入，引导、帮助其成长。同时，注重发挥民营资本的优势，鼓励和引导它们进入该领域，完善配套政策（严妮）［29］。有些学者根据对城镇老人入住民营医养结合机构的意愿调查，指出政府要加强对民营机构和有需求意愿的老年人的资金支持，政府应该向具有资质的此类型机构购买服务，让更多有需求的老年人入住进来，推动机构发展。或者向需要得到这种护理的经济困难老年人给予资金补贴，增加他们入住的机会（徐怀伏，张玉婷）［30］。已有研究对如何具体细化这些资金筹集以及投入资金的运行监督方面却较少研究。

四是加大人才培养力度。研究者基于部分二级医院开展医养结合存在的照护人才数量不足、质量不高的问题，认为健全完善它们的人才招聘—培养—晋升体系，增加人才储能。可以从两个方面探索不同人才的吸引模式，其一，与高校开展订单式培养，为养老机构输送老年照护专业人才。其二，开展有关老年照护人才的培训，定期对它们进行技能考核，进而提高他们的服务水平（李秀明，冯泽永等）［31］。也有些学者提出通过短期培训来解决护理专业人才缺乏、服务质量不高的难题，在高职、高专、中专等职业教育体系中增设老年护理专业，借助护理人员、养老机构的资格准入制度来提高组织的服务质量（佘瑞芳，谢宇等）［32］。有学者以区域个案为基础进行分析，指出建立职业化的专职医护人才队伍，提高社区专业医护人员的基本医疗和康复护理服务能力，具体措施有三个方面：一是加大人才引进力度，建立专职的驻村家庭医生队伍，为社区居家老人提供方便、快捷的上门服务；二是改敬老院医疗保健服务巡诊制为坐诊制，切实保障老年人的医疗护理需求；三是加强对医护人员的技能培训，提高其医疗和护理水平（邵德兴）［33］。已有研究对相关领域管理人才的培养重视不够，对人才培训的经费来源问题较少涉及。

4 医养结合养老服务研究情况述评及未来研究方向

4.1 相关研究情况述评

我国医养结合养老模式起步较晚，正处于探索阶段，学者们结合各个地方的实践情况进行探讨和分析，从不同的学科视角给予分析，提炼了一些理论及运行模式。特别是在近几年，对这方面的关注逐渐呈递增趋势，这为以后进一步深入研究该领域奠定了基础。目前值得重视的问题主要有以下几个方面：

第一，研究问题有待细化。从已有研究来看，所表述的问题大多比较笼统、抽象，停留在价值定性层面，远离具体丰富的实践，甚至与实际毫无联系，不具有可操作性，难以满足现实发展的需要。而且，大部分研究内容集中在对内涵、模式类型、发展困境以及对策等方面的研究，内容具有较高的重复性和相似性，缺乏多面相性分析，对问题的探讨多局限在简单的现象描述，缺乏必要的理论提炼和理念概括。事实上，中国庞大的老年人口及其需求，激发了丰富的养老实践模式，它们根植于中国特有的社会文化和养老需求，具有较强的推广价值，应该给与细化研究。

第二，理论研究不能紧密结合实践探索。在2005年之前，学界没有明确的关于医养结合养老模式的研究主题。2005年，学者郭东等人引入“医养融合，持续照顾”的理念，他们的研究被视为此种养老模式的开端。此后几年我国一些城市对其进行了尝试性探索，北京、青岛、天津、上海等城市走在实践的前列。但是从相关文献上看，2005至2013年之间相关文献总量才820篇，其中375篇是一些报纸对这些试点实践的报道介绍，此期间的成果并没有引起学界的重视，也未形成专门的研究主题，而且研究内容比较分散。随着实践的发展和老龄化程度的加深和政府的日益重视，2013年以后学界才开始比较关注此问题的研究。2005年至2013年之间，学者们对医养结合养老服务实践缺乏相应的理论总结和提炼。

第三，研究方法和视角有待拓展。目前对医养结合养老服务的研究大多采用定性研究方法，较少运用定量研究方法进行分析，比较研究方法也较少涉及。从已有研究文献来看，学界大多以案例研究法为主，基于我国部分城市的实践探索进行分析，具有地域局限性，并且结合案例进行实证分析的较少。由于养老服务存在城市、城乡之间的差别，不应将区域性经验和结论简单推而广之，甚至无限拔高。同时，从研究视域上看，大多从管理学和老年医学的视角进行研究，对其它相关学科（如社会学、老年学、心理学、人口学）的基础理论关注较少，交叉研究有待加强。

4.2 未来研究的走向

综合分析学界的研究情况，未来有关医养结合养老模式的研究仍需拓展，主要应从以下几个方面着手。

第一，加强相关理论的系统化研究，提高理论研究层次。对医养结合养老服务的典型个案开展深入分析，认真总结其经验，梳理其运行机制，剖析其中潜藏的内在理论，对具体模式在发展过程中产生的问题进行归类探究，提升这方面的理论研究水平。从宏观上对养老机构和养老服务的性质给予界定，养老机构在社会福利社会化政策的背景下兼具福利性和“准市场”性，社会养老服务可以分为福利性养老服务和非营利性养老服务以及市场养老服务。养老机构及其服务的性质不同，决定了在未来的医养结合养老服务研究中应分别采取不同的方式，应细化它们的责任认定和归属。例如，福利性医养结合养老机构应承担“兜底”职能和最基本的保障责任，主要服务对象为“三无”和“五保户”老人，尤其应优先接收其中的失能、半失能老人；非营利性和营利性医养结合养老机构在政府的主导下，引入市场机制进行运营，主要为社会上有相关养老服务需求的能自理或者非自理的老年群体提供服务。对这两种民营机构应采取不同的对待方式，前者公益性较强，政府应向它们提供各种补贴和优惠政策并将其落实到位；后者市场性较强，政府可以适当减少对它们的优惠支持，但行业管理和监督不能减弱。

第二，丰富相关研究方法，采用多元研究视角。在未来的研究中可适当增加定量研究和比较研究方法在该领域中的应用，采用定性研究和定量研究以及比较研究等多种方法。例如，对入住在养老机构的老年人进行调查，了解他们的医疗养老服务成本及构成；对城乡老龄群体有关医养结合养老服务需求情况进行定量分析，认识其中的差异；注重对不同区域、不同类型的医养结合养老模式进行比较，分析其养老服务状况差别成因，进而使研究结果更具有适用性。研究过程中需要有人口学、老年学、心理学以及经济学等多个学科的综合视角。

第三，拓展、深化现有的研究内容。首先，要进一步厘清社会化养老服务机制中各责任主体的职能，细化不同主体发挥作用的途径和方式。例如，明确政府、市场、社会、家庭在该养老模式中分别扮演何种角色，发挥什么样的职能，特别是政府如何扮演好政策的制定者、服务的购买者以及仲裁者的角色，应如何处理好与市场、家庭的关系，更好地支持和借助社会力量解决相关养老服务难题，需要理论界进一步探索和研究。其次，树立医养结合养老服务的质量意识，为老年人提供高质量的产品和服务。探讨科学的养老服务质量评估标准，加强对其进行质量评估。最后，拓展养老服务范围，在注重养老机构和医疗机构相结合的同时，不可忽视社区、家庭等非正式照顾，家庭的亲情是任何机构都不能替代的。因此，如何把这种养老服务贯穿到社区和家庭养老，使之较好地结合，需要学界继续深入地探讨。

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责任编辑梅瑞祥

10.14180/j.cnki.1004-0544.2017.05.025

C913.6

A

1004-0544（2017）05-0138-06

张云（1980-），女，山东曹县人，中央民族大学管理学院博士生；陈旭清（1969—），男，山西保德人，中央民族大学管理学院副院长、教授、博士生导师。