高频率低能量钬激光功率设置在软性输尿管镜治疗肾结石中的临床应用

周治军 徐康 卢童 龚娟 章尹岗 万涛 龚化 戴强 宋哲 熊标 杨刚

·论著·

高频率低能量钬激光功率设置在软性输尿管镜治疗肾结石中的临床应用

周治军 徐康 卢童 龚娟 章尹岗 万涛 龚化 戴强 宋哲 熊标 杨刚

目的 探讨软性输尿管镜下钬激光碎石术治疗肾结石时，钬激光的最优参数设置。方法 采用软性输尿管镜下钬激光碎石术治疗的肾结石患者289例。213例结石位于上盏、中盏或肾盂内，54例位于下盏，22例位于多个肾盏，均为单侧病变，结石直径为8～25 mm，平均直径(13.5±4.2)mm。术中根据结石硬度将钬激光功率设置为0.8～1.5 J/15～30 Hz(12～45 W)。在总功率一定时，将钬激光的参数设置为高频率和低能量，尽量将结石“粉末化”(即结石碎片直径<2 mm)。术后复查，如有直径>4 mm的结石碎片，则行二期软镜处理。结果 285例成功置入软性输尿管镜，总置镜成功率为98.6%(285/289)，其中280例可行钬激光碎石治疗，总的结石清除率为98.9%(277/280)。手术时间(48.5±15.8)分钟，术后平均住院时间3.5天。27例(9.6%)患者术后出现Ⅰ～Ⅱ级并发症，无Ⅲ级及以上并发症发生。结论 软性输尿管镜联合钬激光碎石是治疗肾结石安全有效的方法，采用合理的钬激光参数设置，可达到较高的结石清除率和较低的并发症发生率。

软性输尿管镜； 肾结石； 钬激光； 高频率； 低能量

软性输尿管镜治疗肾结石是将软性输尿管镜通过输尿管这一人体自然腔道逆行进入肾盂、肾盏并配合以钬激光进行碎石的方法，其微创、安全和有效，在临床上得到广泛应用。软性输尿管镜下钬激光碎石过程中，在总功率一定时，钬激光设置的频率越高、能量越低，结石碎片越小，术后结石清除率越高。我们在软性输尿管镜下应用参数设置治疗肾结石289例，临床疗效满意。现将结果报道如下。

对象与方法

一、对象

2013年12月～2016年1月于我院治疗的肾结石患者289例，年龄23～75岁，平均年龄43岁。男155例，女134例。247例因肾绞痛、血尿、腰背部酸胀不适等就诊，其余42例在体检时发现结石，不伴临床症状。术前均行泌尿系CT平扫和泌尿系平片(KUB)+静脉尿路造影(IVU)检查，其中213例结石位于上盏、中盏或肾盂内，54例位于下盏，22例位于多个肾盏内，均为单侧病变，结石直径8～25 mm，平均直径(13.2±4.3)mm。本组患者肾功能均良好，无明显肾积水或仅有轻度肾积水且无肾盏出口狭窄。伴有凝血功能障碍，合并明显尿路感染，合并中重度肾积水及输尿管狭窄的患者不纳入治疗范围。

二、方法

1.手术方法：麻醉后用输尿管硬镜做患侧输尿管镜检，观察输尿管通畅性后置入斑马导丝，沿导丝置入Fr12软性输尿管镜鞘，如果镜鞘不易置入，则置入Fr6双J管，2周后行二期软性输尿管镜碎石。自镜鞘置入软性输尿管镜至肾集合系统，找到结石后，自软性输尿管镜工作通道置入钬激光光纤进行碎石，碎石过程中钬激光功率调整于0.8～1.5 J/15～30 Hz(12 ～45 W 低能量高频率)范围内。在相同功率下，钬激光频率设置为高频而能量值设置为低能量，采用此法使碎石过程中的碎片直径小于2 mm，以达到“粉末化”效果。术毕留置双J管。

2.疗效评价：术后复查KUB或CT，无结石残留或残留结石碎片直径<4 mm但无临床症状视为结石清除[1]。如有残余结石则择期再行软性输尿管镜术清除结石。

结 果

本组289例患者中，236例患者的输尿管可以一期置入软性输尿管镜，另外53例无法一期置入软性输尿管镜的患者均留置双J管二期手术。这53例患者中，49例二期可置入软性输尿管镜，仅4例最终无法置入软性输尿管镜的患者改用其他方式碎石(如经皮肾镜碎石或体外冲击波碎石)，总体软性输尿管镜置入成功率为98.6%(285/289)。285例患者中，3例结石位于肾下盏，与肾盂夹角过大，软性输尿管镜无法探及结石，另有2例虽可探及结石，但置入光纤后，光纤前端无法接触结石而放弃碎石。其余患者均成功接受了碎石治疗(280/289，96.9%)。接受碎石治疗的患者在碎石过程中均采用高频低能量的钬激光设置，即0.8～1.5 J/15～30 Hz范围内。术后行KUB或泌尿系CT检查，碎石成功率为93.6%(262/280)。其中18例患者存在残留结石(直径≥4 mm)，在接受软性输尿管镜再次碎石后，15例患者结石完全清除，总体结石清除率为98.9%(277/280)。平均手术时间(48.5±15.8)分钟，术后平均住院时间3.5天(2～5天)。采用改良Clavien分级系统评估[2]，出现术后并发症27例(9.6%)，其中Ⅰ级6例(患者术后形成“石街”，伴有腰痛不适及发热，拔除双J管时，部分结石被带出，剩余结石粉末自行排出后症状消失)，Ⅱ级21例(术后发热超过38.5℃，需更换敏感抗生素)，未发生Ⅲ级及以上并发症。

讨 论

经皮肾镜取石术(PCNL)被认为是直径>2 cm肾结石的主要治疗方案[3]，但由于PCNL术中要在肾实质中建立手术通道，创伤相对较大，存在出血、周围组织损伤等风险，严重时可能使微创手术变为“重创”，甚至导致患者死亡[4-5]。软性输尿管镜碎石微创、安全、患者痛苦轻[6-8]。但是经软性输尿管镜粉碎后的结石，仍然需要通过输尿管自行排出，当结石残片总量较多时容易形成“石街”，此类情况可能需要再次手术。所以，为了避免此种情况的发生，术中需尽量将结石 “粉末化”，最大程度降低 “石街”的发生率。

钬激光是一种固态脉冲式激光，波长为2.1 μm，发射时间为0.25 ms，瞬时间功率可达到10 kW，足以粉碎各种结石，而且碎石时对周围组织损伤小，安全性高。钬激光碎石主要通过热效应来实现，同时其继发性冲击波成腔效应也可促进结石粉碎[9]。

软性输尿管镜下，由于工作通道的直径限制及需要顾及软镜前端弯曲度和水流灌注的影响，一般使用365 μm或200 μm的钬激光光纤。实际操作时常常根据结石的密度、位置及大小等情况来选择光纤。 钬激光的碎石功率起始值一般设置为12 W，术中应根据结石大小和密度实时调整。应当注意的是，在使用200 μm光纤时，钬激光的功率不能超过45 W，在使用365 μm光纤时，功率不能超过100 W，否则可能因功率过高导致光纤断裂击穿并损坏镜体。

当钬激光的单次脉冲能量>1.5 J时，其碎石效能虽然明显强化，但也会产生较强的轴向冲击力，此时结石容易碎裂成几个较大的碎块，并在轴向冲击力的作用下移位，这种情况下，往往需要反复寻找结石碎块，不仅延长了手术时间，而且易导致较大的结石碎块残留在肾盏内。我们前期利用钬激光碎石的经验表明，钬激光总功率一定时，单次脉冲能量设置越低，激发频率设置越高，则碎石过程中的碎片越小。利用这种低能量高频碎石时，如结石周围空间较大，则采用“外周逐步削减法”碎石，碎石时尽量从结石边缘开始，逐渐将结石切削成小碎片。如结石周围空间狭小，光纤不易进入操作，则采用“中心钻孔法”，此法处理小碎片的同时，可避免损伤集合系统黏膜导致的出血，从而改善手术视野清晰度，降低手术难度。碎石时可以光纤作为参照，结石碎片大小不超过至光纤直径的10倍时多无残留结石的风险。

我们采用高频低能量的设置方法进行软性输尿管镜下钬激光碎石，“石街”的发生率降低。在280例患者中，仅有6例形成“石街”，而且这种“石街”与体外冲击波碎石和经皮肾镜碎石术治疗所致的“石街”不同，主要由直径2 mm以下的结石碎片堆积而成，在拔出双J管时，结石碎片可以被部分带出，残留结石基本可以自行排出。因此，采用合理的钬激光参数设置和碎石方法，可以达到较高的结石清除率和较低的并发症发生率。

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(本文编辑：徐文聃)

Clinical application research on high-frequency and low-energy holmium laser parameter setup on flexible ureteroscope in treatment of renal stones

ZHOUZhijun，XUKang，LUTong，etal.

(DepartmentofUrology，theFirstPeople'sHospitalofTianmen,Tianmen431700，China)

Objective To investigate the optimal power setting of holmium laser when using flexible ureteroscopy with holmium laser lithotripsy in treating renal stones.Methods A total of 289 patients with renal stones were treated with modular flexible ureteroscope combined with Holmium lithotripsy.There were 213 cases in middle，upper calyx and renal pelvic，54 cases in lower calyx，22 cases in mulitple calyxes.The calculi ranged from 8 to 25 mm(13.5±4.2)mm.According to the stone hardness,the Holmium laser lithotripsy was performed at maximum power of 12 to 45 W(0.8～1.5 J/15～30 Hz).When the total power was constant，the holmium laser parameter was set at high-frequency and low-energy to turn the stone to powder(stone fragments less than 2 mm).A second-stage retrograde flexible ureteroscopy were performed for patients with residual stone fragments were larger than 4 mm.Results The overall success rate of placing the flexible ureteroscope into the ureter and kidney was 98.6%(285/289).Of all the 285 cases，280 cases were treated with holmium laser lithotripsy.The stone free rate was 98.9%(277/280).The operative time was(48.5±15.8)min，the patients were discharged from hospital in 2～5 days(mean 3.5 days)after the operation.27 patients(9.6%)with mild complications(Clavien-Dindo classification：gradeⅠ-Ⅱ)，no patient experienced a ≥Ⅲ Clavien grade complication.Conclusion Flexible ureteroscope with Holmium laser lithotripsy is effective and safe for treatment of renal stones.By using reasonable parameter setting and holmium laser lithotripsy method，the higher stone free rate and a lower complication can be achieved，which provides an ideal treatment option for renal stone.

flexible ureteroscope; renal calculi; holmium laser; high-frequency; low-energy

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.07.020

431700 湖北省天门市第一人民医院泌尿外科

2017-03-01)