微创全肺切除手术临床体会

陈刚

·专家笔谈·

微创全肺切除手术临床体会

陈刚

全肺切除术； 胸腔镜

全肺切除术是治疗中心型肺癌、严重肺损毁性疾病的主要治疗手段。随着时代的发展以及人类疾病谱的不断变化，良性肺疾病采用全肺切除术治疗的患者逐步减少，目前全肺切除术主要应用于中心型肺癌侵犯肺门重要结构或肺癌显著侵犯多肺叶的患者地治疗。尽管全肺切除术在肿瘤完整切除以及控制疾病局部复发方面存在优势，但其手术创伤大、术后并发症发生率及死亡率较高，由于解剖结构以及生理调节等因素，全肺切除术后支气管胸膜瘘、肺水肿以及术后肺动脉残端栓塞的风险远高于肺叶切除。随着人们对肿瘤认识的深入，综合治疗的理念逐步为业界所推崇[1]，术前新辅助治疗联合手术可改善患者生存，但同时手术风险也随之增加。因此，如何减少手术创伤、降低手术并发症发生率及死亡率，提高患者术后生活质量成为摆在所有胸外科医生面前一道不可回避的难题。

一、微创全肺切除术的发展历程及特点

腔镜手术的发展为这一难题带来了契机，从上世纪90年代初Lewis报道了第一例胸腔镜肺叶切除术开始，微创胸外科取得了突飞猛进的发展，特别是自从2006年Jr等[2]报道1100例腔镜肺叶切除及2007年Swanson等[3]正式定义腔镜下肺切除标准后，无论是手术入路、手术方法，还是配套的手术器械均已逐步完善成熟，目前胸腔镜肺叶/肺段切除术已成为国内外指南推荐肺癌治疗的首选标准手术方式[4-5]，胸腔镜肺切除术在控制术后疼痛、缩短住院时间、减少术中出血等方面均优于传统开胸手术[6]，并且可以有效降低术后肺栓塞、肺部感染、心梗等并发症的发生[7]，使既高危患者接受手术治疗成为可能，同时二者在控制肿瘤远期复发方面无显著差异[5-7]。

在全肺切除方面，Craig等[8]率先报道了胸腔镜辅助下全肺切除术经验，提出胸腔镜辅助微创技术在减少患者术后疼痛、加速患者术后康复方面存在优势。Nwogu等[9]报道67例接受全肺切除的患者，其中腔镜组24例、开放组35例、中转开放组8例，腔镜组患者术中出血及术后住院时间显著低于开放组患者，二者并发症发生率比较差异无统计学意义，腔镜组生存较开放组稍有提高，但因为肿瘤较小，分层生存分析结果显示二者生存率方面无明显差异。Battoo等[10]报道了单中心11年腔镜全肺切除经验，共有67例患者接受腔镜全肺切除术，其中17例患者术中中转开胸，腔镜组患者术后ICU住院时间及总住院时间优于中转开胸及开胸组患者。在并发症控制方面，胸腔镜及开胸全肺切除术患者无显著差异，但腔镜组患者术后1年疼痛缓解率显著优于开放组。纵向比较，随着手术技术及微创器械的逐步进展，腔镜全肺切除组患者手术时间和失血量也逐步降低，手术安全性及风险也处于可控状态。此外，生存分析显示，腔镜组患者远期预后也略优于开放组患者。

二、微创全肺切除术之经验总结

自2009年起，我科作为在国内最早开展全胸腔镜全肺切除术的中心之一，于2013年率先总结资料并进行报道[11]，截止2016年12月，共完成全腔镜全肺切除术35例，其中三孔法34例，单孔法1例，左全肺切除33例，右全肺切除2例，术后合并肺部感染3例，无支气管胸膜瘘发生，1例患者因术后肺部感染死亡。与开放手术组比较，胸腔镜全肺切除术患者术中出血(121.6±87.5)ml，开放组(311.2±92.7)ml，两组比较差异有统计学意义。两组患者淋巴结清扫个数分别为(19.0±3.2)枚和(21.2±4.1)枚，两组比较差异无统计学意义。两组患者手术时间、淋巴结清扫站数、术后引流时间及住院时间、围术期并发症发生率及死亡率比较无明显差异。 针对现有设备及器械，我科对微创全肺切除手术有以下几点临床体会。

1.严格筛选入组患者：尽管胸腔镜全肺切除术已经逐步成为常规术式之一，但不可否认的是，其围手术期死亡率仍然居高不下(5.0%～10.0%)[10]，严格的术前评估，包括肿瘤临床分期、病理类型、患者年龄、一般状况、心肺功能、是否合并其他全身系统疾病等均是需要考虑的因素，对于肿瘤体积较大、局部侵犯严重的病例不推荐胸腔镜手术治疗，因为这会导致手术时间的延长以及术中中转开胸的风险加大。随着肿瘤综合治疗的不断进步，越来越多的患者接受术前新辅助治疗，这部分患者全肺切除后手术风险显著提高，因此需要谨慎评估手术获益-风险比。此外，尽管目前临床采用术前肺功能评估患者手术耐受性，但由于术后肺循环生理条件以及胸腔/纵隔解剖结构的变化，仍有相当一部分患者遭受严重呼吸功能受限的影响，因此对于高龄、肺功能不佳、合并其他心肺系统疾病的患者需谨慎实行微创全肺切除术。

2.优化手术流程，减少术后并发症：支气管胸膜瘘是全肺切除术后最严重的并发症之一，其死亡风险达80.0%。由于局部解剖结构的影响，右全肺术后支气管胸膜瘘的发生率是左全肺切除术后的2～3倍，支气管残端过长暴露于胸腔内、痰液积留、局部感染等均可导致其发生。在腔镜下左全肺切除手术中，因左主支气管解剖的特点：较右主支气管更为细长、垂直，且有主动脉弓等组织结构遮挡肺门，使胸腔镜下左全肺切除的支气管处理尤为困难。目前我们多采用两步法切除左主支气管，即在胸腔镜充分暴露的前提下，以可转弯内镜下切割缝合器一次切断支气管移除肺组织后，再次提拉支气管残端，采用直线切割缝合器进一步切除，既保证了残端R0切除率的提高，同时降低因残端过长导致痰液积留、局部感染诱发支气管胸膜瘘的风险，而且还可以方便、彻底的清除隆突下淋巴结；随着腔镜下器械的发展，第三代腔镜下直线切割缝合器因其更大的转弯半径及更好的缝合效果，在充分的游离肺门结构情况下，使一次性离断左主支气管亦成为现实。对于部分高危患者，可采用术中带蒂肌瓣局部包埋的方式加固残端。随着器械外科的发展，采用新型直线切割缝合器可提高残端闭合强度，减少支气管胸膜瘘的发生。

目前，腔镜技术多数为二维平面操作，由前往后单向式游离血管、支气管是常见的手术方法。然而，肺静脉尤其是上肺静脉切断后导致的肺淤血会为其后手术操作带来困难。我们的体会是：(1)在左全肺切除术中，对难度较大的备全肺切除病例，如肿瘤巨大、肺动脉主干严重受累、5、6组淋巴结明显肿大等，可先将上肺静脉的尖前支处理、切断，暴露、游离肺动脉后离断，之后处理上肺静脉主干，这样既可不影响动脉及支气管游离，又可尽量减少上肺淤血，是手术操作中一项行之有效的方法。(2)在右全肺切除术中，先切断右侧尖前段肺动脉，之后再切断右上肺静脉，更便于游离右肺动脉主干，因右肺动脉主干较短，按此操作可明显降低游离右肺动脉主干难度及出血风险。全肺切除手术后肺水肿是术后另一种相对少见但致命的并发症，其死亡率超过50.0%，右全肺发生术后发生率高于左全肺，目前认为与肺循环状态改变、健侧肺脏淋巴回流代偿以及术中高流量单肺通气有关，严格控制液体入量、低潮气量通气可有效降低其发生率。

3.快速康复外科在全肺切除术中的应用：快速康复外科是指在术前、术中及术后运用各种已证实有效的方法以减少手术应激及并发症，加快患者术后康复[12-13]。Dong等[14]报道采用快速康复理念对开放全肺切除患者进行全程管理，其结果显示快速康复外科在无增加并发症发生率的前提下，可有效加快患者术后恢复，缩短术后住院时间，减少住院费用。我科目前尝试使用快速康复理念：胸腔镜微创手术治疗结合有效术后镇痛(静脉或硬膜外止痛泵)，可促进患者早期下地活动，减少下肢静脉血栓形成的风险；术前、术中及术后合理的液体管理及术后适时的强心、利尿等处理，减少因补液造成的细胞损伤；此外，术中留置细胸管或胃管、术后24小时拔除胸管，亦可在不增加术后风险的同时减少患者痛苦，加快患者的恢复。

三、展望

经过近一个世纪的发展，全肺切除术已成为肺癌外科治疗的重要一环，微创技术的进步使全肺切除术更趋安全、完善。随着对解剖学认识的不断进步以及外科学理念的逐步更新，陆续有学者报道成功完成单孔胸腔镜全肺切除术、甚至是非插管麻醉下胸腔镜全肺切除术[15-16]，预示着胸外科微创治疗的水平迈入一个新的时代。但同时我们也需要注意的是，尽管微创全肺切除术已经取得了长足的进步，但目前相关报道多为回顾性研究，证据力度相对薄弱，未来仍需大规模前瞻性临床随机对照试验结果支持。相信在不久的将来，胸腔镜全肺切除术结合更加完善的围术期管理以及经选择合适的患者，可提高患者的生活质量，使更多的患者获益。

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(本文编辑：杨泽平)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.07.004

510080 广东省人民医院肿瘤中心胸外科

2017-06-28)