加速康复外科在根治性全膀胱切除术的应用

谢旭敏 刘国庆 张世林

·综述与讲座·

加速康复外科在根治性全膀胱切除术的应用

谢旭敏 刘国庆 张世林

根治性全膀胱切除术是治疗肌层浸润性膀胱癌及部分高危非浸润性膀胱癌的主要手术方案，是泌尿外科最复杂且并发症最多的手术，其手术并发症与围手术期的管理密切相关。加速康复外科(ERAS)是以减少围手术期应激反应为原则，起到减少术后并发症、缩短住院时间、费用等作用。我们对加速康复外科的措施在膀胱癌根治术的应用予以综述。

加速康复外科； 膀胱癌； 根治性膀胱切除术

根治性全膀胱切除术是肌层浸润性膀胱癌及部分高危非浸润性膀胱癌的治疗方案，是泌尿外科最复杂且并发症最多的手术。大部分医院术后平均住院时间仍高达9～11天[1-2]。术后90天内死亡率为5.1%～8.1%，并发症率为28.0%～64.0%[3]，二次住院率为37.0%[4]。并发症发生与围手术期的管理密切相关。手术创伤、术中低温、不适当的液体治疗、术后疼痛和患者长期不活动等引起的机体应激反应是重要病理生理基础[1]。加速康复外科(ERAS)是以减少围手术期应激反应为原则，涉及术前、术中、术后整个围手术期的多模式管理方案，起到减少术后并发症、缩短住院时间，降低医疗费用等效果，在腹部手术如结直肠手术中应用最为成熟，已成为围手术期处理的关键[5-6]。我们对加速康复外科的措施在根治性全膀胱切除术的应用作一综述。

一、术前宣教

恰当的术前宣教是加速康复外科的重要一环，术前重点介绍手术方案、住院治疗过程及术后护理。虽然尚无证据表明术前宣教能提高预后结果，但宣教能减轻患者焦虑，同时便于取得患者配合，包括术后早期进食及下床活动等[7]。特别在回肠造口患者中，术前造口护理指导比传统术后指导可缩短平均住院时间、减少非计划性干预的频率，降低住院费用[8]。在行原位新膀胱术的患者中，术前指导清洁间歇导尿可减轻患者术后排尿忧虑，预防出院后尿路感染及梗阻性并发症[9]。术前指导盆底肌肉锻炼能提高患者新膀胱尿控能力。

二、术前营养支持及机体调整

约有23.0%～87.0%的膀胱癌患者术后出现营养不良[10]，其存在多个危险因素，如高龄、食欲差、恶心、疼痛、化疗等。营养不良患者出现并发症及死亡的风险较高，术前肠内营养支持能够显著降低并发症并且能帮助术后恢复[11]，但并不推荐术后完全肠外营养。同时，术前机体调整(如高血压、糖尿病、贫血)、体育锻炼以及停止吸烟、饮酒和滥用药物都视为术前调节措施[12]。

三、术前肠道准备

术前肠道准备，特别是机械灌肠是一个应激刺激，可能导致患者出现脱水及电解质失衡。研究表明，肠道准备与无肠道准备患者术后并发症及住院时间并无明显差异[13]。机械灌肠还有可能导致肠黏膜水肿，术后发生肠吻合口瘘的风险增高。因此，不提倡膀胱癌根治术患者进行常规肠道准备。

四、术前禁食禁饮

传统手术前需长时间的禁食以避免返流误吸，但目前许多研究包括麻醉协会认为，麻醉6小时前进食固体饮食以及2小时前进食清流质并不增加麻醉误吸风险。有研究表明，麻醉前2～3小时口服富含复合碳水化合物的清流质能减少口渴、紧张、术后胰岛素抵抗、蛋白质丢失及炎症反应[14]，亦能提高术后肌肉强度，促进功能恢复，减少住院时间。

五、术前麻醉用药和麻醉方案

术前宣教可缓解患者紧张情绪。对于过度紧张患者，药物干预亦有帮助。但应避免应用长效镇静剂，因其可能影响术后恢复、早期活动，同时部分高龄患者可能出现认知障碍[12]。可采用全身麻醉、硬膜外阻滞、全身麻醉联合硬膜外阻滞等麻醉方案。中胸段硬膜外阻滞有利于抑制应激反应、减少肠麻痹，利于术后快速苏醒、术后良好镇痛和促进肠功能恢复。在开放结直肠手术中，有大量证据支持硬膜外镇痛的应用可以抑制应激反应，缓解疼痛，加速功能恢复，减少心肺并发症[12]。对于盆腔手术，推荐将硬膜外导管放置于第十胸椎周围，镇痛药物可选择低剂量芬太尼或吗啡加入到布比卡因中。术后镇痛的适宜时间是在术后48～72小时。虽然目前没有评估硬膜外镇痛在膀胱癌根治术围手术期应用价值的单因素前瞻性研究。低位直肠手术与膀胱切除术在手术创伤及术后疼痛相似，我们可以合理地推荐膀胱癌根治术后72小时应用中胸段硬膜外镇痛。

六、静脉血栓的预防

静脉血栓形成是膀胱癌根治术后主要并发症之一，发生率可达4.0%～8.0%[3，15]，血栓栓塞是术后30天内死亡的最常见原因。特别在术前新辅助化疗的患者有更高的血栓栓塞风险。因此，有文献推荐术前穿弹力袜同时术后(术后4周)延迟使用低分子肝素[16]。

七、预防性使用抗生素

有证据表明，术前静脉应用抗生素有利于减少结肠手术的术野感染[17]。但没有证据表明抗菌药物有利于术后恢复。美国泌尿外科协会(AUA)和欧洲泌尿外科协会(EAU)均推荐切皮前60分钟预防性应用单剂量头孢类广谱抗生素(二代或三代)，同时需涵盖厌氧菌及需氧菌，可避免过度延长非必要的抗生素应用。如果手术时间超过3小时，可以在术中重复1次剂量。

八、手术方式

与盆腔开放手术比较，微创手术能降低全身炎症反应。腹腔镜直肠手术能减少术后肠梗阻及其他并发症，并缩短住院时间。然而，开放膀胱癌根治术及盆腔淋巴结清扫目前仍是治疗肌层浸润性膀胱癌的金标准，此手术方式有高达64.0%并发症[18]。为了降低并发症，采用微创手术方式来降低手术创伤及应激，腹腔镜膀胱癌根治术已经十分成熟，在部分单位已开展机器人辅助膀胱癌根治术。微创手术方式降低围手术期并发症、缩短住院时间，并且有着相同的短期肿瘤控制效果[19]。

九、早期拔出鼻胃管

一项荟萃分析发现早期拔出鼻胃管可减少术后并发症[17]，在膀胱癌根治术的随机对照试验亦有报道[20]，早期拔出鼻胃管可以降低术后肺炎、肺不张的发生率。并有建议出复苏室后即可拔出鼻胃管。

十、避免术中低体温

长时间体表暴露以及麻醉均会导致术中低体温(<36℃)。在结直肠手术中已经证实低体温患者术后并发症率更高[14]，术中低体温会对神经内分泌代谢和凝血机制有一定影响，术中保持体温正常能预防伤口感染、心血管事件和出血，减少氧消耗及术后疼痛。目前，体温监测尚未成为ERAS干预的单项研究因素。结直肠手术及膀胱切除术中有相似的体温调节受损机制，因此术中应该常规监测体温并采用必要的保温措施，如覆盖保温毯、液体及气体加温等。

十一、围手术期液体治疗

过量液体输入及血容量不足均可导致内脏灌注不足，造成肠梗阻、增加并发症及住院时间[21]，术中以目标导向为基础的限制性容量治疗策略，是减少围手术期液体过负荷和心肺过负荷的最佳方法。应用经食管超声多普勒监测可以达到近似最大冲击容量。术中液体监测在膀胱癌根治手术中更有难度，因为排尿量的计算无法精确。但以目标导向为基础的限制性容量治疗策略能减少术后24小时发生肠梗阻的几率及减少48小时内减少恶心、呕吐的几率[22]。目前食管超声监测只能反应液体增加时所引起的心输出量增加，而不能发现是否有显著的低灌注。且大部分有效数据对于ASA Ⅰ级及Ⅱ级患者，对于高危患者的监测数据相对较少，仍有待进一步检验。

十二、腹腔引流

结直肠吻合后放置腹腔引流管并不降低吻合口瘘的发生率[12]，目前尚无确切的证据表明膀胱癌根治术后亦可行，因为有尿漏风险，结直肠手术的结果不可直接应用于膀胱癌手术患者。仍需更多循证医学证据进一步来检验放置腹腔引流管的利弊。

十三、尿液引流

目前没有研究评估膀胱癌根治术后拔出输尿管导管及原位新膀胱术后拔出导尿管的最佳时机。腹部及胸腔手术后早期拔出导尿管能减少泌尿系感染的风险[23]，但原位新膀胱术后拔出导尿管的时机需从安全考虑。目前尚无拔出导尿管最佳时间的专家共识，但大部分认为至少需放置14天。同样，目前亦没有关于回肠代膀胱术后拔出输尿管导管时机的共识。部分专家认为放置5～7天，另一部分则认为放置8～14天。

十四、预防术后恶心和呕吐

非吸烟者、女性、有晕车史及应用阿片类药物的病人术后易出现呕吐。另外，吸入麻醉、氧化亚氮及阿片类药物均可导致术后呕吐。这类患者需应用多途径预防止吐方案。术中通过食管多普勒检测心血管容量以达到液体优化，可减少术后48小时恶心、呕吐。对有呕吐风险的患者，可同时预防性地使用止吐药如昂丹司琼等。

十五、预防肠麻痹以及促进胃肠蠕动

术后肠麻痹是膀胱癌根治及尿流改道术后主要的并发症之一。大部分患者术后会有不同程度的肠麻痹，所以应重视预防及治疗术后肠麻痹。方法包括使用硬膜外止痛、避免或减少使用阿片类镇痛药、避免过量液体输入以及早期恢复口服进食等。促胃肠动力药物如胃复安、5-羟色胺受体抑制剂、非甾体抗炎药、纳洛酮等作用不大。有研究表明，阿片类受体抑制剂阿维莫泮能协助早期恢复肠道功能，减少住院时间及费用[24]。

十六、术后止痛

术后镇痛是ERAS的核心内容[6]。有效的术后镇痛方案可减少手术应激、利于早期康复且没有恶心、呕吐、肠麻痹等并发症。ERAS提倡多模式镇痛方案，以非甾体类抗炎镇痛药为基础镇痛用药，尽量避免使用阿片类药物。在开放腹部及盆底手术，胸段硬膜外镇痛术后48～72小时被认为是缓解疼痛策略的基础，并且可以降低炎症反应及减少心肺并发症。应用硬膜外镇痛亦有利于早期下床活动，促进肠道功能恢复，加速患者康复。

十七、术后营养治疗

没有证据支持膀胱癌术后长时间禁食有益。早期进食可刺激胃肠道蠕动，降低术后感染发生率，缩短住院时间，且不增加肠吻合口瘘等风险[24]。但早期进食可能增加呕吐、肠胀气的发生率，影响早期下床活动。所以，需注意加强肠麻痹的综合治疗。ERAS强调早期进食，在胃肠道术后，口服营养可在术前及术后4小时就开始实施。早期肠内营养可促进正氮平衡，进食量随胃肠道耐受程度逐步增加。

十八、术后早期下床活动

长期卧床易造成胰岛素抵抗、增加肌肉丢失，并且可增加深静脉血栓及肺部并发症等风险。因此，鼓励术后早期活动是膀胱癌术后ERAS的一个重要部分。常规给予NSAIDs止痛或应用便携式的胸段硬膜外止痛泵可以达到很好术后止痛效果，保证患者术后早期活动。并可根据患者情况，制定每日活动量，建立活动日记，保证下床活动落实到位。目标是在手术后第1 天下床活动1～2小时，而以后至出院时每天应下床活动4～6小时[6]。

十九、出院标准

充分的疼痛控制、普通饮食、正常肠道功能、正常活动、回肠代膀胱术患者能行造口护理，原位新膀胱患者能自行清洁导尿。

根治性全膀胱切除术术后恢复效果取决于应激反应，应激反应与诸多因素相关，包括术前治疗、手术技术、手术时间、机体一般情况、并发症以及肿瘤特点等。越来越多的证据支持快速康复在膀胱癌根治术的作用，但目前其应用及推广仍偏缓慢。快速康复理念仍需更多的文献、证据支持及更多的推广。

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Theenhancedrecoveryaftersurgeryprotocolsinradicalcystectomy

XIEXumin，LIUGuoqing，ZHANGShilin.

(DepartmentofUrology，FoshanWomenandChildrenHospitalofSouthernMedicalUnivercity，Foshan，Guangdong528000，China)

Radical cystectomy surgery is the main surgery for muscle invasive bladder caner and some high-risk non-invasive bladder cancer.It is the most complex surgery in Urology and is accompanied by the most of complications.Enhanced recovery after surgery aims to mitigate the surgical stress response，which can reduce the morbidity of complications，hospital stay time and the cost.This article is to summarize the enhanced recovery after surgery protocols in radical cystectomy surgery.

Enhanced recovery after surgery； bladder cancer； radical cystectomy

2017-07-05)

(本文编辑：杨泽平)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.10.026

528000 佛山，南方医科大学附属佛山市妇幼保健院外科