胰十二指肠切除术消化管吻合重建方式

罗海峰 谭广

胰十二指肠切除术消化管吻合重建方式

罗海峰 谭广

胰十二指肠切除； 消化道重建

1909年Walther Kausch开展了世界上首例胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy，PD)。消化管吻合重建方式为胰肠吻合、胃肠侧侧吻合、空肠胆囊侧侧吻合。由于医学条件发展的制约，手术复杂度和外科技术的限制，此种术式并未得到广泛开展。直到1935年，美国外科医生Allen Whipple采用类似的方式进行了“一步法”PD，他采用远端空肠与胆道、胰腺残端和胃吻合的方法重建消化道。1941年，Chales Child对Whipple的消化管吻合重建方式进行了改进，重建的顺序变为胰肠、胆肠和胃肠吻合，减少了胆汁流经胰腺对胰腺残端的刺激和胰酶的激活。1943年，Cattel设计了胃、胰腺残端和胆道分别与空肠吻合的消化管吻合重建。这三种术式奠定了胰十二指肠切除术的消化管吻合重建的基础。随着近年来医学发展和外科技术的进步，已经出现了数十种甚至上百种消化管吻合重建方式。如何评价这些种类繁多的重建方式，无非从两个主要方面来考虑：(1)消化管吻合重建是否能够最大程度减少手术对病人正常生理状态的干扰，改善术后的生活质量；(2)是否能够减少术后并发症的发生，促进病人早期康复及长期生存。

一、PD对病人生理情况的影响和消化管吻合重建方式

PD除了需要切除病人的病变部位，还要切除整个十二指肠、胆道系统的胆囊和胆总管、部分胃、部分近端空肠，清扫区域淋巴结。由于胰腺癌的嗜神经特性，为了保证R0切除，动脉周围神经丛等亦需要清扫。重建后改变了消化道的结构，因此对病人的胃肠道动力、胃肠激素分泌、肝脏的脂肪代谢、胰腺内外功能等正常生理有较大的干扰。十二指肠的切除减少了体内胃动素水平。胃动素是由十二指肠和近端空肠内的肠嗜铬细胞分泌，主要调节第Ⅲ相胃肠移行运动复合波(migrating motor complex，MMC)。PD术后胃动素水平下调，可能是造成术后胃排空障碍(delayed gastric emptying，DGE)的原因之一。Naritomi等[1]报道了保留十二指肠的胰头切除术(duodenum preserving pancreatic head resection，DPPHR)病人体内胃动素水平较保留幽门的胰十二指肠切除术(pylorus-preserving pancreatoduodenectomy，PPPD)病人高，术后MMC恢复时间较短，提示保留胃和十二指肠对于保留胃肠动力的重要性。Kingsnorth等[2]观察了PPPD病人体内胃泌素和胆囊收缩素(cholecystokinin，CCK)明显高于PD病人，这个结果也提示PPPD后胃肠的激素分泌更加符合生理。Jang等[3]研究发现，PD术后使用兰索拉唑可以提高病人体内的胃泌素水平，在长期的随访过程中发现高胃泌素水平可以减少术后胰腺萎缩，更好的保持残留胰腺的内、外分泌功能。Chung等[4]指出，PD手术要求扩大切除动脉系统周围的软组织结构，达到R0淋巴结和神经丛清扫，因此追求包括肠系膜上动脉、腹腔干和肝总动脉周围切缘阴性。PD的胃切除和胰腺系膜的清扫损伤了迷走神经和内脏自主神经的支配，另外加上术后局部感染等并发症的发生，会加重手术对胃肠生理的影响。

PD手术后胃肠道吻合重建方式与减重手术类似，食糜绕过近端空肠直接进入远端空肠，增加了胰高血糖素样肽-1(glucagon-like peptide，GLP-1)的分泌。GLP-1主要由远端回肠和结肠上皮的L细胞分泌。Wu等[5]报道，部分PD术后病人的糖尿病得到了缓解。Muscogiuri等[6]报道PPPD术后GLP-1水平明显升高，和胃旁路术后病人相当，这也解释了PD术后糖尿病缓解的原因。

PD术后消化管吻合重建方式包括Billroth Ⅰ式(BⅠ式)、Billroth Ⅱ式(BⅡ式)、Roux-en-Y式(RY式)，不同的术者按照自己的经验和习惯可加做布朗(Braun)吻合，按照胃肠吻合和结肠的关系，还可以分为结肠前和结肠后重建等。Miyakawa等[7]报道PD术后BⅠ式重建的病人脂肪吸收好于BⅡ式的病人，这说明BⅠ式重建消化道可以更好利用胰酶，而BⅡ式的长空肠输入袢影响了胰酶作用的发挥。但是Ohtsuka等[8]观察了BⅠ式和BⅡ式重建的长期的营养状况并未发现有明显区别。

通过长期随访，人们发现PD术后胰腺的形态学发生了改变，包括残留胰腺萎缩、胰管扩张和残留胰腺内外分泌功能异常。Lemaire等[9]报道PD术后长期随访的病人出现了主胰管扩张和胰腺实质萎缩，粪便弹力蛋白酶-1水平下降，呈现胰腺外分泌功能不足的表现。Tomimaru等[10]报道了PD术后，胰胃吻合(pancreaticogastrostomy，PG)和胰肠吻合(pancreaticojejunostomy，PJ)的患者均出现了不同程度的胰腺萎缩和胰管扩张，PG组的腺体萎缩和胰管扩张更加明显，但胰腺的内外分泌功能未出现明显变化。一般认为发生这种变化有如下原因：(1)手术切除了壶腹括约肌，残留胰腺受到消化液的反流刺激，引起慢性胰腺炎症；(2)pH较低的胃液抑制了胰酶的激活；(3)巨大的胃黏膜皱褶可能阻挡胰管出口；(4)pH较高的肠液反流可以过早的激活胰酶，引起临床相关胰瘘；(5)术后胃泌素水平降低，导致胰腺实质萎缩等。另外，PD术后病人体内胆碱水平降低，造成血清载脂蛋白B水平下降，直接影响了极低密度脂蛋白对肝脏内甘油三酯的运送，引发PD术后非酒精性脂肪肝的发生。以上均是PD手术对机体生理稳态的影响，在进行消化道吻合重建时，要尽量减少重建方式对机体的干扰。采用合理的消化管吻合重建方式，减少PD术后并发症的发生。

二、胰肠吻合

目前，胰肠吻合大体分为三种方式：套入式胰肠吻合、导管对空肠黏膜吻合、捆绑式胰肠吻合。套入式胰肠吻合包括端端套入式和端侧套入式吻合。套入式吻合被看作传统的、经典的胰肠吻合方式，通常文献进行术后并发症发生率比较常常以套入式吻合作为基准。Bassi等[11]报道术后胰瘘发生率为6.6%～28.5%，胰瘘发生后会使其他并发症发生率由6.0%增加至26.0%，由于胰瘘腐蚀周围血管，术后出血的发生率为2.0%～8.0%。人们在套入式吻合基础上做了许多改进，如陈孝平等[12]提出的贯穿胰腺U形缝合，胰瘘发生率为2.2%；Chen等[13]报道的牵拉式吻合，52例病人没有胰瘘发生。Nakanishi等[14]报道的四针缝合法，在15例病人中也没有出现胰瘘。仅有少数文章对比端端套入吻合和端侧套入吻合的优劣，一项前瞻性研究观察了295例套入式吻合的PD病人，端端套入吻合组显示了更高的并发症发生率，但是尚不能做出端侧套入吻合方式更优的结论[15]。

1945年Varco等[16]报道了胰腺导管对黏膜空肠的吻合方法，吻合分为两层，内层将Wirsung管与空肠黏膜缝合，外层缝合胰腺残端和空肠浆肌层。这样胰腺残端和肠壁紧贴在一起，关闭了胰腺断面，克服了套入式吻合将胰腺残端包埋在肠腔内肠液激活胰酶造成胰瘘和胰腺残端出血的缺点，减少了胰瘘发生的机会，另外解决了胰腺残端直径与空肠腔口径不匹配，造成套入过松或者过紧的弊端。苗毅等[17]提出的胰肠端侧宽边单层吻合，轻柔打结，减少对胰腺组织的切割，并将空肠壁与胰腺残端紧密贴合，简洁、快速、可靠，可视为一种改良的导管对空肠黏膜吻合的方法。Chou等[18]、Bassi等[19]、Langrehr等[20]、Berger等[21]和Han等[22]通过RCT研究比较了导管对黏膜胰肠吻合和套入式吻合的胰瘘发生率、术后并发症及死亡率的情况。只有Berger的试验观察到导管对黏膜胰肠吻合有更高的胰瘘发生率。Bai等[23]通过Meta分析比较了232例导管对黏膜式胰肠吻合和235例套入式吻合病人，结果显示在胰腺导管直径大于3 mm和胰腺纤维化的人群中，导管对黏膜式胰肠吻合术后并发症较低，而小口径胰管和胰腺质地较软的人群中，采用套入式吻合，并发症较少。

彭淑牖等[24]报道了1996年～2003年227例PD手术的病人，首次提出采用捆绑式吻合方法，病人无一例发生胰瘘。他主张胰瘘发生是由于缝针穿过胰腺和打结造成了胰腺的损伤，胰瘘是从针孔发生的。随后还报道了自己的RCT结果，111例病人行传统套入式吻合，106例病人行捆绑式吻合，胰瘘发生率为7.2%和0(P<0.05)，死亡率6.3%和2.8%(P>0.05)。捆绑式吻合也有其固有的局限性，比如捆绑的松紧度比较难以控制，空肠黏膜缝合容易撕裂，捆绑套入对于游离胰腺残端长度、胰腺残端和空肠直径均有一定的限制。

三、胰胃吻合

Waugh等[25]提出胰胃吻合的消化管重建方式，这种方法的提出主要基于以下原因：(1)胃腔较大，胃壁较厚，血运丰富，易于容纳和包埋胰腺残端；(2)胰腺残端恰好位于胃壁后方，解剖位置接近，操作简便；(3)胃内pH值较低，没有肠激酶，不容易激活胰腺分泌的酶原，减少胰瘘的发生；(4)重建消化道肠袢走行顺畅，不易绞缠；(5)胰腺残端一旦出血可以通过胃镜进行干预。McKay等[26]对11个PD手术的临床观察进行了Meta分析，与PJ比较，PG表现出较少的胰瘘、术后并发症和死亡率。至2013年，共有7项大型RCT研究比较了PG和PJ的胰瘘、术后并发症和死亡率情况，其中3项RCT结果显示PG优于PJ。PG组病人再入院率低，体重减轻少于PJ组，外分泌功能更佳(P<0.05)。Zhang等[27]报道了6个RCT共988例PD手术病人，行PG者胰瘘发生率较低(RR=0.65，95% CI 0.43～0.97，P<0.05)，在DGE、腹腔液体积聚、胆瘘、切口感染、术后出血、术后总并发症和死亡率方面无明显差异。当然PG也存在一些潜在不利因素，是否优于PJ目前尚无定论。Fabre等[28]报道了一组PG手术后胰腺断面出血，12.0%的病人进行了再次手术，出血原因可能与胃酸腐蚀胰腺残端相关。有学者认为，PG可造成胰管堵塞、胰腺萎缩、术后长期随访内、外分泌功能受损。也有关于PG增加DGE发生率的报道。PG可减少术后胰瘘的发生，但其对于消化道生理功能的近、远期影响还需要更多的研究。

四、Roux-en-Y胃肠道吻合重建

目前RY重建方式主要有两种：第一种是将胰肠吻合和胆肠吻合与胃肠吻合分别置于两个不同肠袢；第二种是将独立胰肠吻合肠袢的远端与胆肠、胃肠吻合肠袢进行侧侧吻合，为现在主流的RY重建方式。RY可以避免胆汁、胰液反流入胃，形成反流性胃炎，减少逆行胆管炎和倾倒综合征的发生机会。第二种方法旨在将胆汁和胰液分流，避免胰酶过早被激活引起胰瘘。而即使发生胰瘘，漏出的成分胰酶未充分激活，侵蚀性弱。Tani等[29]报道了单中心独立胰肠吻合RY重建和传统重建PD患者153例，指出RY重建并没有减少术后胰瘘发生(P>0.05)。Yang等[30]对于BⅡ和RY重建进行了文献的Meta分析，3个RCT总共470例病人纳入试验，根据ISGPS对于DGE的定义，BⅡ重建组在B/C级DGE发生率显著低于RY重建组(3.9% 和12.9%，P<0.05)，C级DGE发生率分别为0.7% 和9.6%(P<0.05)，住院时间也相应缩短(P<0.05)。Ke等[31]报道了来自中国的一项多中心前瞻性研究，结果显示RY重建胰瘘发生率为15.7%，较传统重建的17.6%为低，但是两组尚未达到统计学差异。Klaiber等[32]归纳了3个RCT和4个CCT的试验结果，两种RY重建在术后胰瘘、DGE、术后出血、腹腔液体集聚、切口感染、胆漏、肺部感染、总并发症和死亡率，再入院、再手术等比较，差异无统计学意义。目前，相对于传统的BⅡ重建，RY重建是否切实能够减少手术并发症，以及两种RY重建孰优孰劣，尚需要大样本多中心随机试验的数据支持。

五、结肠前和结肠后胃肠吻合

Hartel等[33]较早期的报道了结肠前胃肠吻合(antecolic gastroenteric anastomosis，ACG)的PD术后DGE发生率仅为5.0%，显著低于结肠后吻合(retrocolic gastroenteric anastomosis，RCG)的24.0%。这项结果引起了人们的关注，尽管他的试验设计存在一些偏倚，之后Kurosaki和Hatakeyama、 Murakami等的报道支持了Hartel的结果。ACG的DGE发生率较低(8.0%与32.0%和10.0%与 81.0%)，但是他们对结肠前吻合的病人使用BⅡ式重建，结肠后吻合病人使用BⅠ式重建方法，存在设计偏倚，影响了结果的准确性[34-35]。Tani等[36]比较了PD术后ACG和RCG重建DGE发生率，两组分别有58例入组，ACG组DGE发生率显著降低(5.0% vs 50.0%)。以上试验结果似乎一致认为ACG可以降低PD术后DGE的发生率。最近的三项独立Meta试验分析结果并没有得出这样的结论。苗毅等[37]总结了5个RCT共530例PD病人，未发现ACG重建和RCG重建术后DGE发生有差异(RR 0.82，95%CI 0.51～1.32，P>0.05)。Joliat等[38]Meta分析显示，DGE发生在两组间无明显差异(OR 0.60，95%CI 0.31～1.16，P>0.05)，胰瘘等其他并发症也无差异(OR 0.84，95%CI 0.41～1.70，P>0.05)。Hüttner等[39]的Meta分析结果也得出相同的结论。ACG和RCG重建是否能够减少DGE的发生尚未明确。

六、布朗吻合

很多学者在进行PD消化道重建时，根据自己的经验或加做空肠、空肠侧侧布朗吻合。Fujieda等[40]报道了68例保留胃次全胰十二指肠切除术(subtotal stomach preserving pancreaticoduodenectomy，SSPPD)，其中布朗吻合组和非布朗吻合组DGE发生率分别为20.6%和29.4%(P>0.05)，46例进行了胃内胆汁检测，但未发现两组胆汁反流有差异。Hwang等[41]报道了60例PPPD病人的前瞻性RCT试验结果，布朗吻合组DGE发生率为26.7%，低于非布朗组的46.7%，但是两组未达到统计学差异。B/C级DGE发生率分别为3.3%和23.3%(P=0.05)，接近统计学差异边缘。试验中采用多因素Logistic回归分析显示，非布朗吻合是DGE发生的独立危险因素(OR=16.49，95%CI 1.29～211.20，P<0.05)。Xu等[42]分析了10项总共包含1614例PD患者的研究，结果显示，布朗吻合组有较低的DGE发生率，重置胃管较少且术后呕吐较少。Xu等[43]报道了3年407例PD患者，术后采用Child重建加布朗吻合，显著降低术后DGE发生率(6.7% 和26.8%，P<0.01)，多因素Logistic回归分析也显示布朗吻合是减少DGE发生的独立因素(OR=4.49，95%CI 2.37～8.48，P<0.01)。布朗吻合可以减少PD病人DGE的发生，同时减少反流性胃炎和吻合口溃疡的发生。

七、PD消化管吻合重建中胃切除范围的相关问题

近年来，关于PD术后重建胃切除范围的讨论主要集中在术后DGE发生情况的比较。Hanna等[44]比较了SSPPD和PPPD的DGE发生率，收入了8项研究共663例PD病人，SSPPD组DGE发生率较低，胃管保留时间短，但是SSPPD手术中出血显著高于PPPD组。住院时间、胰瘘等其他并发症比较无明显差异。Diener等[45]分析了5个RCT包括传统PD和PPPD共512例病人的临床资料，传统重建的术后DGE发生率低于PPPD(P<0.05)，而PPPD组病人在术中出血及手术时间等方面均优于传统PD。PPPD可以保留胃和部分十二指肠以及迷走神经，术后胃肠激素和MMC受影响较小，这些都有利于胃肠功能的恢复。

PD术后消化管重建方式多种多样，需要根据病人的代谢营养状态、胰腺肿瘤特点、残留胰腺特点、胃肠道具体情况以及本单位外科技术、手术条件和围手术期管理水平，选择个体化的重建方式，最大程度恢复生理稳态并减少术后并发症的发生，促进病人恢复，提高病人的生活质量。

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2017-09-02)

(本文编辑：彭波)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.10.005

116000 大连医科大学附属第一医院肝胆外科

谭广，Email：tanguang009@sina.com