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◎首都医科大学三博脑科医院 栾国明教授：颞叶癫痫是被研究的较深入的一种癫痫类型，早在1970年代，学者们已将颞叶癫痫按照发作起源分为颞叶内侧、外侧型以及内外侧的混合型。外侧型的癫痫可以采用裁剪式的手术方式来进行癫痫灶的切除；而内侧型或混合型的颞叶癫痫就要处理颞叶内侧结构了。其中最为常用的就是spencer法的标准的前颞叶切除。此方法又根据切除的侧别是否为语言优势侧而进行不同范围的颞叶外侧皮层的切除，如非语言优势侧新皮层的切除范围可达到距颞极5.0～5.5 cm；而在语言的优势侧则为颞极后的4.0～4.5 cm。即使语言优势侧颞叶新皮层切除范围缩小了，但是手术后神经心理的损伤仍然较严重。所以对于起源于颞叶内侧结构的癫痫，人们又研究出了选择性的颞叶内侧结构切除(也就是常说的选择性海马杏仁核切除，其实这么称谓并不准确)。选择性的颞叶内侧结构切除包括了四种手术的入路：(1)经外侧裂选择性颞叶内侧结构切除；(2)经颞中回造瘘选择性颞叶内侧结构切除；(3)经颞底选择性颞叶内侧结构切除；(4)经颞叶后部选择性颞叶内侧结构切除。本文采取了经颞上沟入路选择性的颞叶内侧结构切除，更好的保护了颞叶的新皮层。选择性的颞叶内侧切除的癫痫疗效与前颞叶切除相近，术后1年的无发作率可达80%～85%左右，但是术后5年的无发作率会下降到60%左右。而且在神经心理的保护方面，并不像人们期待的那样选择性的颞叶内侧结构切除可对神经心理的保护优于前颞叶切除，而是并没有统计学上的差异。同时我们要采用此种选择性内侧结构切除的手术方式时一定要注意两点，一是前提，就是一定要明确癫痫的起源为内侧结构(最好有颅内电极的证实)；二是切除的范围一定要够，必须包括海马旁回，甚至是旁回外侧的梭状回。

锁孔入路的理念由Wilson于1970年代首次提出，其宗旨是根据锁孔效应原理，结合解剖和病灶特点，避免非必需的结构暴露或损伤，以最小的创伤达到最佳的手术效果。本研究将锁孔入路与选择性的颞叶内侧结构切除相结合，在保证癫痫手术疗效的前提下，是个较好的选择。

◎广东三九脑科医院 朱丹教授：在对海马硬化所致的内侧颞叶癫痫外科治疗术式上，有标准的前颞叶切除(ATL)和选择性杏仁核海马切除术(SelAH)。两者在总体有效率与记忆认知功能保护方面的权衡，世界上不同的癫痫中心认识不尽相同。尽管如此，不可否认选择性杏仁核海马切除术仍是经大量实践证实治疗药物难治性颞叶内侧癫痫的成熟有效术式。相较于传统的扩大翼点入路开颅，锁孔开颅术式更加微创，符合现代神经外科发展需求。三九脑科医院曾于2007年报道一组导航引导下锁孔选择性杏仁核海马切除术病例，证实该术式是安全、可行、有效的。经历近十年的发展，癫痫外科在术前评估技术、外科手术理念及显微切除技术上均有了很大的发展，甚至，在“致痫区”的概念上亦有了不一样的理解。结合高分辨率MRI、VEEG、PET、MEG、Wada试验甚至颅内电极等现代先进定位手段，“致痫区”的定位将更为精准。而对于此类经严谨术前评估的颞叶内侧癫痫病例，锁孔入路下选择性杏仁核海马切除术将有着更适合的应用空间。

应该指出，如果仅仅强调手术技术的多样性、而忽视对癫痫疾病本身的认识以及对手术适应证的把握，往往会"弄巧成拙"。本研究基于术前较为细致的评估，严格的筛选出SelAH手术适应证病例，最后结合精巧的手术技艺完成锁孔下内侧颞叶结构的切除，获得了较为满意的治疗结果，值得借鉴学习。也希望作者能结合本单位的ATL手术病例，与SelAH病例相比较，更深入的研究两种术式在总体疗效、神经功能缺损上的优劣性。

◎清华大学玉泉医院 周文静教授：典型的颞叶内侧癫痫患者临床特点为：发作症状口、咽、手自动症；MR一侧海马硬化；EEG一侧蝶骨电极为主异常放电，是目前癫痫外科中疗效较好的一种。近几年的文献也显示对于颞叶内侧癫痫，选择性杏仁核海马切除与标准前颞叶切除对比，无明显的疗效差异，但是并发症更少。本研究总结了19例经颞上沟-侧脑室锁孔入路，选择性切除杏仁核海马等颞叶内侧结构，在6～24个月的随访中取得了满意的疗效。相对于以往报道的经外侧裂入路或经梭状回入路，本研究的方法手术操作相对安全，创伤也较小。但经颞上沟入路，容易损伤脑沟内的血管，也有作者主张从颞中回皮质造瘘，入路相对更安全一些。另外在切除过程中，如能应用超声吸引器辅助切除，则对环池软脑膜以及颞底血管的保护更为有利。

关于病例的选择，本组中有4例为全面性强直阵挛发作，按目前术前评估标准，是否适合进行选择性切除杏仁核海马，还需要进一步讨论，即使是复杂部分性发作继发全面性发作(本组中有10例)，如果在患者病史当中，有较多的继发全面性强直阵挛发作，也常常提示单纯切除颞叶内侧结构预后效果不好。另外对于双侧海马硬化患者(本组中有5例)，考虑到疗效以及记忆功能的保护，手术后患者是否能得到受益，也值得进一步商榷。

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(收稿2016-10-16 修回2016-12-05)