微创锁孔入路选择性海马杏仁核切除治疗伴海马硬化的内侧颞叶癫痫

刘翔宇，孙康健，王汉东，王娟，杨昉，张志强，李强

·微侵袭神经外科专题·

微创锁孔入路选择性海马杏仁核切除治疗伴海马硬化的内侧颞叶癫痫

刘翔宇，孙康健，王汉东，王娟，杨昉，张志强，李强

目的 探讨经颞上沟-侧脑室锁孔入路选择性海马杏仁核切除术治疗难治性内侧颞叶癫痫的疗效及安全性。方法 回顾性分析2014年9月～2016年3月南京军区南京总医院神经外科19例难治性内侧颞叶癫痫患者的临床资料。患者均采用颞上沟-侧脑室锁孔入路选择性海马杏仁核切除手术方式。结果 术后复查头颅MRI示，手术切除范围满意。术后随访6～24个月，Engel Ⅰ级14例(73.6%)、Ⅱ级4例(21%)、Ⅲ级1例(5.4%)，无严重手术并发症。结论 经颞上沟-侧脑室锁孔入路选择性海马杏仁核切除术治疗难治性内侧颞叶癫痫安全有效；与传统手术入路相比，手术创伤小，手术时间缩短。

颞叶癫痫；锁孔入路；海马-杏仁核切除术；海马硬化

颞叶癫痫占药物难治性癫痫的60%～80%，其中以颞叶内侧癫痫(MTLE)更为多见，多伴有海马硬化。国内外多年的临床实践表明,选择性海马杏仁核切除术治疗该类型癫痫效果良好[1-3]。锁孔入路的理念由Wilson于1970年代首次提出，其宗旨是根据锁孔效应原理，结合解剖和病灶特点，避免非必需的结构暴露或损伤，以最小的创伤达到最佳的手术效果[4-5]。锁孔神经外科手术具有减少患者对手术的恐惧，维护较好的外观，缩短住院周期和节约费用等特点。本研究对2014年10月～2016年3月采用经颞上沟-侧脑室锁孔入路，选择性切除海马杏仁核治疗的19例内侧颞叶癫痫患者进行总结分析，以探讨其临床疗效及手术要点。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者中，男12例，女7例，年龄13～41岁，平均27.6岁；初发病年龄5～23岁；病程3～22年，平均9.5年。均符合国际抗癫痫联盟颁布的癫痫和癫痫分类方案的诊断标准[6]。本组患者均经神经内科医生确诊，并经2年以上正规药物治疗，癫痫发作症状控制差，发作频率4次/月～10次/d，严重影响患者学习和生活。

1.2 癫痫类型及发作时的临床表现 了解患者的病史、发作形式、先兆和用药情况等。本组患者中，全面性强直-阵挛发作4例，复杂部分性发作5例，复杂部分性发作继发全面性发作10例。发作前有先兆的患者12例，表现为恐惧先兆3例、腹部热气上升或胃肠道不适感觉先兆6例，头晕伴口咽自动症4例。

1.3 术前评估 所有患者均行颅脑MRI(3.0 T)和视频脑电图(V-EEG)检查，以及神经心理评估和生活能力评估。 MRI检查示，单侧海马硬化14例(左侧5例，右侧9例)，双侧海马硬化5例。V-EEG监测24～72 h，所有患者均行蝶骨电极脑电检查，明确定位单侧颞部放电13例，双侧颞部放电以一侧为主3例，双侧额颞部均有显著放电3例。脑磁图检查5例，定位内侧颞叶为致痫灶1例，定位于双侧颞部4例。发作间期PET-CT检查8例，发现单侧颞叶低代谢2例。4例海马硬化位于优势半球患者行Wada试验，了解记忆、语言优势分布。根据以上术前检查结果综合分析后确定本组患者的定侧和定位诊断。19例患者智力、知觉和语言流畅度经韦氏智力量表和神经心理学测评软件测评基本正常。

1.4 手术方法 患者均采用全身麻醉，行皮质脑电检查前降低麻醉深度。患者仰卧，头转向对侧约60°，头架固定，取耳屏前颧弓上切口约8 cm，铺单时保留常规前颞叶切除入路切口位置备用。头皮、颞肌等牵开暴露颅骨，颅骨钻孔后铣刀游离直径约3.5 cm大小骨瓣。硬膜瓣形切开，悬吊固定。条状皮层电极检查颞叶皮层，颞极往后颞中回3 cm和5 cm，深约3.5 cm处插入杏仁核及海马深部电极，分别记录脑皮质和深部脑电(ECoG)。以下步骤在显微镜下进行：沿颞上沟切开约2.5 cm，垂直进入3.5 cm可达侧脑室颞角，开放颞角尖端，显露位于颞角下壁的海马头、体部及颞角尖端内上方的杏仁核，二者隔颞角相对。于海马头后方约3 cm处离断海马，切开梭状回至侧副沟，吸引器或剥离子软膜下剥离或吸除海马旁回和颞叶钩回。大部切除杏仁核，切除完成后可透过蛛网膜观察到大脑后动脉、大脑脚和动眼神经等结构。术中注意保护蛛网膜完整，大脑脚可作为切除后界的参照物(图1)。

A～J：手术切口、骨窗，以及显微镜下术中重要解剖标志； K～L：术后头颅MRI示，颞叶内侧结构切除完全图1 手术过程及术后头颅MRI检查

2 结 果

术后头颅MRI复查示，所有患者均成功切除内侧颞叶结构。术后病理检查均提示胶质细胞增生，噬节和凋亡现象，符合海马硬化。所有患者术后1周和3个月时均行视频脑电图检查，根据棘波定量分析系统结果，以脑电图放电减少大于或等于术前50%为显著好转，放电减少小于术前50%为好转，放电减少小于术前20%为无变化[7-8]。术后1周脑电图检查结果示，12例患者显著好转，4例患者好转，3例无变化。3个月后脑电图检查结果，18例患者均有不同程度好转。术后随访6～24个月，Engel Ⅰ级14例(73.6%)、Ⅱ级4例(21%)、Ⅲ级1例(5.4%)。其中1例患者脑电图变化不明显，目前已随访12个月，服用左乙拉西坦0.5 g,2/d，术后12个月间共发作10次，较术前4次/月有好转。要求患者术后至少常规服用抗癫痫药物2年，根据临床发作情况、脑电图检查结果决定是否停药。本组患者均未放置硬膜外引流，术后1 d即可下床活动，住院期间未见体温升高现象，与同期因病情需要行常规开颅前颞叶切除患者相比，本组患者自述头痛及不适感比例减少。无严重并发症出现，其中1例患者出现少量硬膜外血肿，自行吸收；无动眼神经麻痹及肢体偏瘫出现。

3 讨 论

早在1970年代，学者们已将颞叶癫痫按照发作起源分为两型，颞叶内侧和外侧型，二者在诸多方面存在差别。近些年来随着SEEG的应用普及，越来越多的数据表明根据癫痫发作起始部位的不同，颞叶癫痫可分为MTLE、外侧型(lateral subtype)、内侧-外侧型(mesio-lateral subtype)、颞极型(temporo-polar subtype)和颞叶附加症(temporal+subtype)5种类型。其中MTLE往往发作较为刻板，以腹部先兆更为常见，发作起源于海马、杏仁核及海马旁回等颞叶内侧结构[9-10]。MTLE的主要病因及最为常见的病理变化为海马硬化。多年的临床实践表明选择性海马杏仁核切除是治疗MTLE的一种有效方法[1-3,11-12]。

神经外科锁孔技术是一种微创手术理念，是通过一个最少损伤脑重要结构的最佳手术通道来处理颅内病变，既要有足够的手术空间，又要尽可能地减少颅内外组织的医源性创伤[13-16]。本研究用颞上沟-侧脑室锁孔入路选择性海马杏仁核切除术治疗19例难治性内侧颞叶癫痫患者，手术创伤小,术后反应(如头痛、发热等)较常规开颅手术减轻,术后未出现出血、感染等常见并发症。锁孔入路由于骨窗暴露范围较小，限制了术中切除范围，因此术前癫痫灶的准确定位至关重要。本组患者严格限定为术前已经准确定位致痫灶的内侧颞叶癫痫患者，对于MRI显示结构性异常和脑电图或PET提示异常区域相差较大的患者，均建议行侵入性电极进行描记后再考虑手术，未纳入组。本组患者均经MRI检查发现典型海马硬化(单侧或双侧)，应用视频脑电图及蝶骨电极长程检测，部分患者行PET-CT和MEG检查协助定侧、定位，以及术中条状和深部电极效验方法确定癫痫灶。其中14例患者经切除颞叶内侧结构后术中ECoG显示痫性放电基本消失，5例患者明显减少。术中ECoG检查结果和术后视频脑电复查结果相比有所差别，可能与手术创伤、止血材料刺激及术中ECoG检测区域的局限有关。

经颞上沟-侧脑室锁孔入路选择性海马杏仁核切除术由于入路骨孔较小，减少了脑组织的暴露，对器械的操作角度有了更高的要求，术中要重视解剖标志的辨识，重点是首先确定颞角位置。在切开颞上沟后垂直向下约3.5 cm左右即是颞角位置，进入脑室，沿海马长轴打开脑室顶，本研究手术者的习惯是首先切开侧副沟，离断海马体3 cm左右处后缘，然后切开海马内侧缘完成剥离海马，具体可根据不同术者习惯完成。切除海马和杏仁核后，可用小吸引器或剥离子耐心软膜下分离海马旁回至大脑脚处，保证中脑及环池处软膜完整，同样方法软膜下切除钩回。切除内侧颞叶结构时要遵守“原位切除”原则，避免因动脉断裂后回缩导致止血困难。本组患者手术早期3例在神经导航指引下完成，后期在对颞叶癫痫手术及颞叶解剖深入理解的基础上，经术前认真辨识侧脑室颞角的位置关系,选择合理的手术通道，仔细分辨关键解剖标识，未再借助神经导航指导。

本组患者术后反应较常规入路手术显著减轻，无感染、出血现象，患者对切口大小、外观满意。综上所述，经颞上沟-侧脑室锁孔入路选择性海马杏仁核切除术治疗颞叶内侧癫痫，只要患者选择适当，癫痫灶定位精确，不失为一种安全、有效的方法[5,13-16]。本组患者近期随访癫痫发作控制满意，但长期效果有待进一步观察。

Treatment of intractable temporal lobe epilepsy with hippocampal sclerosis by using selective amygdalohippocampectomy with keyhole approach

LIUXiang-yu,SUNKang-jian,WANGHan-dong,etal.

DepartmentofNeurosurgery,NanjingJinlingHospital,Nanjing210002,China

Correspondingauthor:WANGHan-dong

Objective To explore the value of selective amygdalohippocampectomy with keyhole approach for the treatment of intractable temporal lobe epilepsy with hippocampal sclerosis.MethodsA retrospective study was conducted to evaluate the safety and validityof keyhole selective amygdalo-hippocampectomy for refractory mesial temporal lobe epilepsy(MTLE) by analyzing clinical data of 19 patients who received the surgical procedure between September 2014 to March 2016.Results All patients were followed up for 6-24 months.14 patients attain seizure free(Engel Ⅰ,73.6%),4 patients with rare disabling seizures(Engel Ⅱ,21%) and 1 patient with worthwhile seizure reduction(Engel Ⅲ,5.4%).Conclusion Selective amygdalohippocampecto-my with keyhole approach is a safe and feasible surgical procedure to treat refractory mesial temporal epilepsy with hippocampal sclerosis.Compared with the conventional approach,this technique can make the operation easier and less traumatic.

temporal lobe epilepsy;keyhole approach;amygdalohippocampectomy;hippo-campal sclerosis

10.3969/j.issn.1672-7770.2017.01.003

江苏省医学重点学科基金资助项目(X4200722)；南京军区医药卫生科研基金(14ZX16)；南京市科技计划项目(201605078)

210002 南京，南京军区南京总医院神经外科(刘翔宇，孙康健，王汉东，王娟，李杰)，神经内科(杨昉)，影像科(张志强)

王汉东

R742.1

A

1672-7770(2017)01-0009-04