个体化选择颅底微创锁孔手术入路

陈立华，徐如祥

·讲座·

个体化选择颅底微创锁孔手术入路

陈立华，徐如祥

传统经典的颅底入路存在切口大、创伤大、暴露广泛、神经损伤发生率高、并发症多等缺陷。随着微创颅底外科理念的普及和微创技术的成熟，颅底手术不再以单纯追求病灶全切除为目的，不能牺牲神经功能为代价而强调肿瘤的全切率；而是将如何减少术中创伤、促进神经功能的恢复做为手术的终极目标。在最大限度保留神经、血管功能的前提下，做到最大限度地切除肿瘤，提高术后生活质量是首要考虑的问题。目前，颅底手术入路逐渐向微创、低侵袭、小型化、简单化和实用化发展。对经典手术入路进行改良和创新，逐渐取代创伤大的传统手术入路。颅底锁孔入路的应用，在有效暴露基础上做到了手术的微创化，并已广泛应用于颅底肿瘤的手术[1]。

1 常用的颅底锁孔入路

1.1 额外侧锁孔入路 额外侧锁孔入路是额外侧入路的微创术式，兼具有经额入路和翼点入路的优点。已广泛应用于处理鞍区病变，如前循环动脉瘤、鞍区和前颅底肿瘤。该入路到达鞍区的路径直接而精确，以最少的创伤抵达病变部位。额外侧锁孔入路有以下优点：(1)创伤小，切口小，损伤面神经颞支的风险低；减少因牵拉额叶或手术操作而导致的嗅神经损伤；简化开颅操作，手术创伤明显减少，减轻了患者对开颅创伤的心理压力。打开额窦的机会低，术后造成脑脊液漏、颅内感染等风险低，符合颅底外科的微创原则和要求。(2)显露面积合理，减少了不必要的脑暴露。额外侧锁孔入路利用“门镜效应”，合理显露所需术野，可充分显露双侧视神经、视交叉池、同侧的颈内动脉池的外侧面及对侧颈内动脉池的内侧面、海绵窦内侧壁，从第Ⅱ间隙可显示紧贴鞍背的垂体柄。避免不必要的损伤，以最小的手术创伤获取最佳的手术效果，符合当今微侵袭手术的要求。(3)颞肌仅需切开颞上线，也避免颞肌切开和剥离造成的术后疼痛和咀嚼障碍，术后不会发生颞肌萎缩现象。(4)保留蝶骨嵴和外侧裂投影线下的颞骨鳞部，避免眶脑膜动脉和脑膜中动脉骨沟显露损伤的不必要的出血。(5)术中有限地开放侧裂池，沿蝶骨嵴和前颅底抬起额叶，不需广泛切开颞肌和过多地暴露额、颞叶，术野暴露充分、合理，避免了常规经额入路、翼点入路大范围开颅、过多的脑组织暴露等缺点，但可获得与之相似的、满意的暴露效果，到达鞍区的路径也几乎相同。(6)内镜辅助锁孔入路，可获得经典额下入路的显露效果，且无需磨除眶顶骨质，做到满意的肿瘤切除。

经眉弓-眶上锁孔入路、眶外侧锁孔入路，入路的核心类似额外侧锁孔入路。眶外侧锁孔入路手术路径类同额外侧锁孔入路，亦可充分显露前颅底、鞍区的结构和病变，牵开额底外侧部，同样能有效暴露前循环动脉瘤及其载瘤动脉。经眉弓-眶上锁孔入路，切口是从眶上孔向外沿眉弓向外侧延长，出眉毛时沿皮纹方向弧形向下，内侧应尽量避免切断眶上神经和动脉。其优点是面神经额支和颞浅动脉不穿过这一切口，不会造成损伤；但要有效暴露手术视野，切口须向眉毛外延长，影响术后美观，这是其固有缺陷。经额外侧锁孔入路是沿发迹前缘向额侧做切口，额纹较深时可利用额纹做弧形切口，对容貌没有影响。经眉弓眶上锁孔入路骨孔位置是在眶上额外侧部分，而经额外侧锁孔入路是以额骨颧突为中心，根据病变位置可以向眶上或蝶骨嵴偏移，手术路径与颅底矢状面的夹角比经眉弓眶上锁孔入路稍大。相比之下，经额外侧锁孔入路更能提供一个足够的额下、外侧的操作空间，视野的增大意味着手术操作更为便利。

术中磨除眶上缘外侧部的内板骨质和部分蝶骨嵴，使之与前颅窝底平齐，并磨除前颅底的骨嵴，必要时磨除全部的蝶骨大翼来扩大视野，或获得充分的操作空间。同时，尽可能地打开侧裂池、颈动脉池和视交叉池等，充分释放脑脊液，使脑实质充分松弛，减轻对额叶的牵拉，避开前置的视交叉，能更好地显露第Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ间隙，甚至第Ⅲ和第Ⅴ间隙。术中关键技术要点是对垂体柄、视交叉、大脑前动脉复合体、颈内动脉和大脑中动脉及其重要分支或穿支、丘脑下部等神经血管结构的保护。

1.2 经翼点锁孔入路 经翼点锁孔入路是将翼点入路中无效脑暴露去除，仅利用有效空间进行手术的改良入路，适用于鞍区向鞍旁生长的中小型肿瘤切除和前循环动脉瘤夹闭术。切口上端由到翼点入路的中线改进到同侧瞳孔中点与颞上线之间的中点，下端由颧弓上一横指、耳屏前二横指处开始，沿发际过颞上线处，颞肌由颞上线剥离后向后外牵拉显露，或沿肌纤维走向切开后向二侧拉开暴露，亦可将颞肌T形切开[2]。根据肿瘤基底的位置或动脉瘤颈的部位设计相应的骨孔位置和大小。前交通动脉瘤，外侧裂位于骨孔的外侧1/4，骨窗显露3/4的脑组织为额叶，1/4为颞叶；大脑中动脉瘤或外侧指向的后交通动脉瘤，外侧裂则位于骨瓣的中间，有助于充分打开侧裂和显露术野。该入路具有以下优点：(1)尽管切口缩短至5～7 cm，但围绕蝶骨嵴为中心，有足够的空间用于蝶骨嵴的磨除。翼点锁孔入路对同侧蝶骨嵴、颅中窝前部、颞极、额叶外侧面及侧裂区均能良好显露，能显露该区域范围内的所有神经血管结构。(2)减少了翼点入路对正常脑组织无效暴露的干扰，手术安全性提高了而手术创伤减小，降低了与传统翼点开颅有关的并发症。(3)具有创伤小、并发症少等优点。经典的翼点入路切口皮瓣、骨窗大，而打开侧裂真正需要利用的操作空间仅2 cm的范围，存在无效暴露及过度牵拉性损伤的缺陷。(4)颞肌沿肌纤维走向纵形切开后向两侧撑开，有效避免了传统翼点入路时颞肌瓣对颅底显露的遮挡，也较颞肌由颞上线剥离拉开有更好的颞部显露范围。同时，肌肉切开范围小，术后很少发生颞肌萎缩。(5)切口缩短并上移、前置至发际处，但位于面神经分支之间，有效地避免了面神经额支损伤；切口位置上移，也避开了损伤面神经主干。而传统的翼点入路为充分暴露颅底，切口需尽可能低至颧弓，才能有效翻转显露颅底。

1.3 颞下锁孔入路 颞下锁孔入路是传统颞下入路的微创改良术式，将颞下入路的原“U”切口改为自颧弓中点至耳廓上方的小弧形切口。暴露颧弓，在颞骨岩部铣直径约2.5 cm的小骨窗，磨钻磨除颅底骨嵴尽量与颧弓平齐，可清楚地暴露中颅窝底、海绵窦外侧壁、小脑幕及小脑幕裂孔、岩尖和上斜坡区等区域的肿瘤。Taniguchi等[3]首先采用颞下锁孔入路处理鞍上区及岩斜区病变。Wang等[4]认为前颞下锁孔入路能为上斜岩区提供很好的显露。

1.3.1 颞下锁孔入路的优点 (1)对海绵窦外侧壁和鞍旁区以及上斜坡显露效果好。尽管骨窗为锁孔骨瓣，但镜下视野暴露范围较常规颞下入路无明显区别。(2)切口改良为弧形后，免除常规肌皮瓣向下翻引起的视野遮挡。(3)该入路较传统颞下入路骨窗范围明显缩小，具有低侵袭、微损伤等优点。传统颞下入路手术切口、骨窗及颞叶的暴露范围均较大。颞下-经小脑幕锁孔入路同样可在获得有效暴露的前提下，将手术入路有效微创化。(4)颞下-经小脑幕锁孔入路对岩斜-后海绵窦区有良好的显露。(5)颞下-经岩骨嵴入路对中斜坡和幕下桥小脑角、中脑的前外侧部的病变有良好的显露。

1.3.2 颞下锁孔入路的注意事项 (1)骨窗尽可能靠近颅底：骨瓣时应尽量咬除颞骨鳞部，以使骨瓣下缘平行中颅窝底。(2)保护Labbe静脉:Labbe静脉是连接外侧裂与横窦之间的一组吻合静脉，前支细小后支粗大。自动牵开器向后上方轻轻抬起颞叶底，注意牵拉角度和力度，防止Labbe静脉损伤。若需增加显露，可切断较细小的前端分支；变换体位及调整显微镜角度，亦可增加显露的空间。(3)磨除岩骨嵴：暴露靠近岩骨及中斜坡部位的肿瘤时可磨除岩尖、岩骨嵴来增加显露范围，磨除范围可视肿瘤大小、累及斜坡范围、位置来定。磨除部分岩骨嵴可以消除骨性结构的阻挡，扩大对中上斜坡和脑干腹侧的显露范围。但受岩骨骨性结构的阻挡，对中斜坡、后颅窝区，尤其是内听道连线以下的结构暴露仍然明显受限，是该入路手术操作的盲区。(4)切开小脑幕：牵开小脑幕切迹，探查滑车神经，从小脑幕下方与病灶分离出该神经。在滑车神经入小脑幕游离缘点后方5 mm处切开小脑幕，既可扩大对小脑幕切迹区脑干前方和侧方、上斜坡和CPA池、基底动脉及大脑后和小脑上动脉分支的显露，还能从不同视角处理小脑幕下的肿瘤。(5)岩上窦出血单纯电凝止血效果尚佳，必要时可采用缝扎止血或者明胶海绵填塞止血。切开的小脑幕范围过大需缝合，以减少术后颞叶下陷的可能。

1.4 乙状窦后锁孔入路 传统的乙状窦后入路存在切口大、创伤大、无效显露广泛，术后并发症多，开颅的时间长等缺陷。乙状窦后“锁孔”入路利用小骨窗的“门镜效应”，使深部组织获得远大于骨窗面积的显露，不仅可获得理想的术区视野，而且避免了不必要的结构暴露或破坏，减小了手术创伤，缩短了开、关颅时间，为手术顺利进行提供了有效的保障。是一种有效、安全、便捷的微创手术入路[5]。该入路强调骨窗的外侧缘必须达乙状窦的后缘，以避免乙状窦后残余骨质对小脑边缘形成“屋檐”样的遮挡。内镜辅助乙状窦后锁孔入路可提供显微镜难以观察到的解剖结构与手术通道[6]，扩大显露范围。

1.4.1 枕下乙状窦后-内听道入路 在标准的乙状窦后入路的基础上，通过磨除内听道后壁、上壁，增加对内听道的显露，适合于自内听道内起源的肿瘤。岩上静脉汇入点与Meckel’s腔中点平均相距约1 cm[7]，肿瘤的推挤使得岩上静脉与小脑幕和三叉神经的间隙增大，因而有足够的空间操作。幕上肿瘤可经“扩大的”小脑幕裂孔或切开小脑幕来增加对突入幕上的肿瘤显露。

1.4.2 枕下乙状窦后-内听道上入路 在标准的乙状窦后入路的基础上，通过磨除内听道上结节及周围骨质，增加其对内听道内侧、脑干腹侧上间隙、Meckel’s腔等单纯乙状窦后入路难以显露的幕上及中颅窝结构的显露范围。该入路是符合微创要求的岩斜区常用手术入路，适用于主体在后颅窝，并向中颅窝、Meckel’s腔扩展的岩斜区肿瘤。保留了乙状窦后入路解剖关系清晰、创伤小、早期可显露和保护颅神经等特点。切除三叉神经内侧的小脑幕游离缘，可增加Meckel’s腔上方中颅窝的显露，对主体位于后颅窝、小部分经Meckel’s腔侵及中颅窝的肿瘤能达到全切除的效果。

1.5 枕下正中“锁孔”入路 可显露整个第四脑室、脑桥和延髓背侧、小脑半球背侧等，根据病灶部位可将手术切口上、下移。因此，适用于四脑室、脑干和小脑半球中线区的各型肿瘤切除。包括枕骨大孔畸形的处理，亦可将手术切口及骨瓣上移，采用天幕下-小脑上入路锁孔入路，显露四叠体区、小脑上蚓部，进行松果体区和小脑上蚓部等区域的手术。该锁孔入路具有以下优势：(1)损伤小：皮肤切口仅为5～7 cm，颈部肌肉等软组织牵开少、损伤小、破坏少。(2)显露合理：术前定位准确、暴露恰当，最大限度减少无效脑暴露。缩小手术创面，有助于减少创伤及感染的风险。(3)解剖生理复位：硬膜重建，骨瓣回纳，恢复完整骨性结构，肌肉不会与脑表面直接附着，减少近期感染、脑脊液漏、远期颈部不适等并发症。(4)无需伤口引流：创面渗出少，骨瓣复位后，脑脊液渗出少，感染风险少，易于愈合。是一种安全、有效、可行的微创手术入路，比传统手术入路有更多的优势。(5)术中如遇紧急情况，如出血多、术中病灶处理困难，或预测术后有严重的脑水肿风险时，可延长切口扩大骨窗。还可打开枕骨大孔和寰椎，进行充分减压。

1.6 远外侧锁孔入路 经典的枕下远外侧入路切口大、暴露范围广泛、操作复杂、创伤大，术后并发症发生率也高。远外侧锁孔入路对于脑桥下端和延髓的腹侧、枕骨大孔腹外侧和颈静脉孔区同样有良好的显露效果。磨除部分枕髁可增加对颅-颈交界区，包括颈髓腹侧、舌下神经及椎动脉出入颅处的暴露；磨除颈静脉结节可增加暴露基底动脉下段、小脑前下动脉、中斜坡的显露。Kryzanski等[8]利用旁正中小切口成功实施了远外侧入路处理13例枕骨大孔区病变，与大范围暴露的经典远外侧入路相比，这种小范围暴露的微创入路降低了脑脊液漏和假性脑膜膨出等并发症的发生率。

1.6.1 神经内镜辅助 神经内镜引入远外侧锁孔入路，可扩大对枕骨大孔腹外侧的显露范围和操作角度。Guan等[9]利用神经内镜在导航引导下采用远外侧锁孔入路(未磨除枕髁及颈静脉结节),认为神经导航引导下的内镜手术解剖清晰，可清楚引导术者到达枕下三角，确认和保护椎动脉，能有效地暴露枕骨大孔前方区域以及延髓腹外侧。三维内镜辅助远外侧入路[10]，在3D内镜的引导下操作更具立体感、清晰，可微侵袭做到枕髁和颈静脉结节的磨除，改善到达枕骨大孔的视野。

1.6.2 神经导航引导 术中采用神经导航引导，效果更生动直观，更有利于病变的寻找和全切除。导航辅助可定位病灶和切口设计，消除仅依靠体表标志定位造成的误差；引导骨瓣成形及设计骨窗的范围；引导部分枕髁和颈静脉结节的精确磨除，避免磨除不足或磨除过多枕髁造成的枕颈不稳定。另外，引导肿瘤切除过程中，避免损伤肿瘤内和毗邻结构不受损伤，有效地保护椎动脉及其分支。

1.7 联合锁孔入路 良好的术中显露只是满足肿瘤全切除的先决条件，能否做到根治性切除关键取决于肿瘤的病理生理特征。在延长生存期的基础上，提高术后生存质量是颅底肿瘤首先要考虑的问题。对于跨多区域的颅底肿瘤，受手术入路显露的限制，采用单一锁孔入路不足以很好地显露肿瘤，难以获得满意的肿瘤切除，往往需要采用联合锁孔入路。

1.7.1 颞下联合乙状窦后锁孔入路 颞下锁孔对内听道连线以下水平的肿瘤无法有效显露，尽管切开小脑幕、磨除岩骨嵴可获得扩大的视野，但对斜坡、脑干、幕下肿瘤的显露范围仍然有限。乙状窦后锁孔入路对幕下岩斜区可达到有效地显露，但受岩骨的遮挡，对延伸至颅中窝及海绵窦区域的肿瘤，存在显露的盲区，既使磨除内听道上结节，也只能获得对幕上颅中窝的部分暴露，对中颅底前部和幕上区域的显露仍然有限。对于大型岩斜区脑膜瘤，Samii等[11]提出分期手术的理念，首先经乙状窦后-内听道上入路切除后颅窝肿瘤行脑干减压，二期再经额颞下入路切除主体位于中颅窝、幕上部分的肿瘤。尽管分次手术减少了单次手术的创伤，但仍需要进行二次开颅手术。陈立华等[12]采用颞下锁孔联合乙状窦后-内听道上结节锁孔入路切除21例岩斜区大型脑膜瘤，术中切开小脑幕使幕上、下显露区域沟通，认为术中岩斜区暴露区域存在互补性，可消除单一锁孔入路存在的术野盲区。对同时侵犯至桥小脑角区、脑干前方、中颅窝底、鞍旁海绵窦外侧壁和Meckel腔的肿瘤切除并不困难。术野显露充分的同时，将手术创伤也降至最低。肿瘤的全切除率(SimpsonⅠ、Ⅱ级)达85.7%，术后新增脑神经功能障碍或原有神经功能障碍加重者占23.8%，明显优于同期文献报道。

1.7.2 眶上锁孔联合内镜经鼻入路 内镜辅助经鼻入路与眶上锁孔入路联合处理大型嗅沟脑膜瘤，同样可在减少手术创伤的同时获得肿瘤的满意切除[13]。

2 锁孔手术入路的优缺点

在微创理念的引导下，微创颅底外科逐渐朝着更加注重功能保护的微侵袭方向发展，首先要考虑手术的安全性，其次才是手术效果。患者的生存质量和生存时间是评价手术疗效的主要标准，肿瘤的全切除程度只是达到这一目标的手段。传统的以大骨瓣、大范围显露为特征的复杂颅底手术入路的弊端越来越受到关注，创伤大的手术入路已逐渐被摒弃。根据病灶的位置、性质、大小和生长方式等特点，不断开创、改良新的微创颅底锁孔入路，在技术上几乎能到达颅底所有区域。

2.1 锁孔入路的优点 (1)微创化：入路具有切口小、创伤小、并发症发生几率低、术后恢复快、节省时间等优点。锁孔手术路径避开靶区重要神经血管结构，在减少创伤的同时，避免牺牲靶点结构而进行有效地显露。锁孔入路成功与否的关键在于术前手术计划的制定，最小手术创伤要建立在安全、有效、能解决问题的基础之上，也不能无原则地强调微创，以牺牲病变切除为代价，做到取舍有“度”。(2)减少无效脑暴露：微创锁孔手术路径暴露的脑组织面积明显减少，在一定程度上明显降低了手术入路路径的无效脑暴露，减少对脑组织的牵拉损伤。在满足有效显露的前提下(不能勉强暴露)，尽一切可能将入路微创化。尽量在直视下操作，做到牵拉有度，钝、锐性分离相结合，快、慢相结合。始终控制好手术进程，权衡全切除的利与弊。(3)利用“门镜效应”：视野随路径深度的增加而扩大，术区视野不会受手术空间困难的影响。锁孔入路应遵循“个体化”的原则，这不单单体现在技术上，还应综合考虑病理特征、患者自身等诸多因素。(4)脑脊液的释放：这是锁孔手术的一个关键步骤。充分释放脑脊液，可增加颅内手术操作空间。术中无法有效释放脑脊液者，可考虑术前腰穿蛛网膜下腔置管，术中缓慢释放脑脊液以降低颅内压，以减少对脑组织的牵拉度。

2.2 锁孔手术的局限性 (1)精湛的技术要求：微创锁孔入路对术者的手术技巧要求很高，需要丰富的经验，需要术者慎重筛选合适的病例。借助手术显微镜和手术床的调节，最大限度地利用“门镜效应”来扩大深部术野。因此，熟练的显微神经外科技术是锁孔手术成功的前提。(2)精细的显微手术器械：开展锁孔手术需要特殊的手术器械，对配套器械和设施的要求较高。由于术野显露有限，器械操作的自由度狭小，术者需要在狭窄而深的空间进行操作，精细、长柄的器械是手术成功的前提条件。(3)开颅骨窗小，术野狭窄也增加手术风险。因此，对于累及多个颅底区域的巨大型肿瘤，以及伴有脑危象的肿瘤不太适合。(4)根据锁孔的“门镜效应”，颅底锁孔入路较适于颅底深部区域的病变，对浅表巨大肿瘤则不适合。

2.3 锁孔手术的注意事项 (1)有效控制好颅内压，以利于显露：消毒时快速静脉输入20%甘露醇0.5 g/kg，取下骨瓣后行过度换气；或术前行腰椎穿刺留置引流管于腰大池备用，开骨瓣时开放腰大池引流管释放脑脊液(50～60 ml)；术中依次开放路径中的颅底池(如外侧裂池、颈内动脉池、视交叉池等)。脑脊液释放是有效减少术中对脑组织牵拉，同时获得充分显露的重要步骤。(2)磨除路径中阻挡视野的骨性结构：锁孔手术骨窗狭小，要获得良好的、有效的术野暴露，必须对骨窗充分利用，要充分地磨除骨窗的颅骨内板和部分板障，以及颅底骨嵴，如蝶骨嵴、眶顶的骨嵴、岩骨嵴等，克服骨性结构对视角的限制，增加手术操作空间和自由度，这样才能大大增加视野角度，减少不必要的脑牵拉。(3)术野处理最高位，脑组织借重力作用自然下垂，可减少脑牵拉。辅助使用内窥镜，可经不同间隙到达显微镜显露不佳的手术区域，增加病变切除率。(4)调整显微镜的视角：为获得良好照明，术中应不断调整显微镜方向，经肿瘤压迫导致的病理性扩大的肿瘤通道来切除肿瘤。(5)脑血管痉挛处理：术中轻柔操作，尽量减少对血管的刺激，痉孪血管用罂粟碱稀释液浸泡5 min，清除脑池与蛛网膜下腔积血，并用尼莫同对倍稀释液冲洗。(6)动脉瘤手术：先暴露载瘤动脉近端，然后再暴露动脉瘤蒂，夹闭动脉瘤蒂，夹闭前必须辨清邻近动脉及其分支，以免误夹。锁孔手术术野狭小，一旦术中动脉瘤破裂，处理比较困难，可用吸引器直接吸住动脉瘤破口，以小动脉瘤夹夹闭破口，控制血压后进一步操作；或先阻断载瘤动脉，再调整动脉瘤夹，完成动脉瘤夹闭。

总之，颅底锁孔入路多种多样，不同的手术入路有其各自的适用范围和不足之处，入路的选择仍具有争议。入路的设计和选择应符合简单、安全、有效、微侵袭的原则进行，根据病灶的病理生理特点进行设计，以及每一种锁孔入路的显露范围和优缺点进行个体化地选择。实际操作要与肿瘤大小、肿瘤与神经血管的关系、脑干受压范围及程度、手术的目标是次全切还是全切、术者手术经验，以及对入路的解剖熟悉程度等综合考虑。

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(收稿2016-01-25 修回2016-03-02)

10.3969/j.issn.1672-7770.2017.01.001

首都医学发展科研基金重点支持项目(2009-8098)

100700 北京，中国人民解放军陆军总医院附属八一脑科医院

徐如祥

R651.1

A

1672-7770(2017)01-0001-05