腹腔镜治疗上消化道穿孔临床体会

刘永健，徐东楚，于海文

（淮安市淮阴医院普外科一科，江苏 淮安 223301）

上消化道穿孔可引起细菌性与化学性腹膜炎，患者疼痛剧烈，如不及时处理，可导致感染性休克等严重并发症而危及患者生命。既往开腹治疗手术耗时长、患者创伤大、术中出血多、术后并发症发生率高，近年来随着腹腔镜技术的成熟与手术技巧的提高，腹腔镜已成为上消化道穿孔主要手术方式，本研究对腹腔镜与开腹手术治疗上消化道穿孔患者的相关资料进行分析，进一步探讨腹腔镜治疗上消化道穿孔的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年7月～2016年12月因上消化道穿孔在我院行腹腔镜修补治疗的17例患者作为研究对象，其中男10例，女7例，平均年龄（48.6±12.9）岁，平均就诊（5.6±2.4）h，胃穿孔6例，十二指肠溃疡11例。回顾性分析2010年1月～2013年6月行开腹手术修补的17例上消化道穿孔患者相关资料作为对照组，其中男9例，女8例，平均年龄（50.3±13.1）岁，平均就诊平均（5.1±2.7）h，胃穿孔7例，十二指肠溃疡10例。上述患者均病理确诊为良性溃疡，无腹部手术史；排除恶性溃疡引起的穿孔、精神障碍、孕妇等不宜纳入研究的患者。两组患者在年龄、性别比与疾病构成、穿孔大小等基数资料方面差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

两组患均选择全身麻醉，对照组采用开腹穿孔修补，观察组采用腹腔镜进行穿孔修补：采用三孔操作，脐下穿孔建立CO2气腹，压力控制在10～15 mmHg，两侧肋下2 cm处建立腹腔镜操作孔，穿孔部位给予可吸收线全层贯穿缝合，大网膜覆盖。如穿孔部位位于胃壁，均常规取病理活检，术后均予以禁食、抗感染、质子泵抑制剂治疗[1]。

1.3 观察指标

比较两组患者手术时间、术中出血量，术后胃肠功能恢复时间、下床活动时间及并发症发生率。并发症统计包括切口感染、肺部感染、肠梗阻、腹腔脓肿等。

1.4 统计学方法

使用SPSS 16.0软件进行相关数据分析，取P＜0.05有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者手术时间与术中出血量比较

观察组与对照组手术时间分别为67.6±7.4 min与94.7±8.9 min，两组间差异有统计学意义（t=7.584，P=0.017）；观察组与对照组术中出血量分别为33.9±14.3 ml与174.7±52.6 ml，两组间差异有统计学意义（t=10.478，P=0.001）。

2.2 两组患者术后胃肠功能恢复时间、下床活动时间及并发症发生率比较

观察组与对照组胃肠功能恢复时间分别为26.9±9.4 h与76.3±11.5 h，两组间差异有统计学意义（t=7.584，P=0.017）；下床活动时间分别为1.3±0.4天与4.3±1.2天，两组间差异有统计学意义（t=6.247，P=0.012）；观察组与对照组并发症发生率分别为5.82%与35.29%，，两组间差异有统计学意义（x2=4.497，P=0.034）。

3 讨 论

随着质子泵抑制剂、抗幽门螺旋杆菌、铋剂等在消化道溃疡治疗中的正规使用，消化道溃疡的治愈率越来越高，但部分患者溃疡治疗不正规、长期使用阿司匹林等损伤胃粘膜药物，使得上消化道溃疡穿孔在临床仍常见。传统开腹穿孔修补手术简单、治疗率高，但手术创伤大、腹腔脏器暴露时间长、术后康复时间长。近年来由于患者保健意识与医疗水平的提高，临床90.0%以上穿孔为0.5～1.0 cm的穿孔，而开腹胃十二指肠溃疡穿孔手术的死亡率可达19.4%，因此临床越来越倾向于采用创伤更小的腹腔镜修补作为手术方式[2]。由于术后经过正规抗溃疡治疗，良性溃疡基本都能够痊愈，故目前腹腔镜治疗上消化道溃疡多以单纯穿孔修补为主。

在本组患者中，腹腔镜组患者手术时间、术中出血量以及术后恢复时间、并发症发生率均优于开腹治疗组，显示了腹腔镜治疗上消化道溃疡穿孔的优越性。但腹腔镜治疗上消化道穿孔的手术时间目前报道结果并不统一，卢业才[3]、王啟巍[1]等报道腹腔镜组手术时间与开腹组手术时间差异无统计学意义，而马忠明[4]、张东瑞[5]等研究结果显示腹腔镜组手术时间短于开腹治疗组。笔者认为腹腔镜手术时间不但与操作者手术技巧、熟练程度有关，还与患者具体病情、术中手术方式的选择相关，本组腹腔镜手术时间短于开腹治疗组，考虑与本组患者均行单纯穿孔缝合修补，未行迷走神经切断有关。王啟巍同时研究显示腹腔镜治疗上消化道穿孔术后芬太尼用量平均为0.74±0.33 mg，明显低于开腹组1.04±0.39 mg，提示腹腔镜组患者术后疼痛较轻，而较轻的疼痛有利于患者术后早期运动，对于减少肺部感染、胃肠功能的恢复具有积极意义；王庚壮[6]研究显示，老年消化道穿孔患者行腹腔镜修补，术后免疫细胞CD3+、CD4+、CD8+与NK细胞术后48h即恢复至术前水平，而开腹组CD3+术后一周仍未恢复正常，提示腹腔镜手术能够降低手术对机体的应激反应与免疫功能的影响，有利于患者术后快速康复。腹腔镜治疗上消化道穿孔临床体会：（1）就诊时间大于48 h、并发休克、幽门梗阻及既往存在腹部手术史的患者手术难度大、术中风险高，此时开腹手术可能更为安全。（2）气腹压力维持在10～15 mmHg，避免压力过高发生细菌移位与高碳酸血症。（3）胃溃疡穿孔患者应在术中取溃疡边缘组织进行活检，以免漏诊溃疡型胃癌。（4）穿孔结扎缝合时力量适宜，避免用力过度引起组织切割损伤。

综上所述，腹腔镜是临床大多数上消化道穿孔患者首选手术方式[7]，但对于发病48 h后就诊、合并休克、幽门梗阻及既往存在腹部手术史患者应权衡利弊、慎重选择手术方式。

[1] 王啟巍,葛步军,黄 琦.腹腔镜与开腹上消化道溃疡穿孔修补术的随机对照研究[J].中华胃肠外科杂志,2017,20(3):300-303.

[2] 陶 亮,翁晓晖,孔晓武,等.腹腔镜技术在消化道穿孔早期诊断和治疗中的应用体会[J].中国微创外科杂志,2015,15(5):467-469.

[3] 卢业才,李启信,林珺珺,等.腹腔镜与开腹手术治疗上消化道穿孔疗效的对比分析[J].安徽医学,2016,37(9):1136-1138.

[4] 马忠明,严宏立.腹腔镜与开腹手术修补上消化道溃疡穿孔临床对比研究[J].中国医师进修杂志,2012,35(8):5-7.

[5] 张东瑞.腹腔镜与开腹上消化道溃疡穿孔修补术应用比较[J].中国现代药物应用,2016,10(8):38-39.

[6] 王庚壮,赵志荣,潘立峰.腹腔镜和开腹修补术对老年上消化道溃疡穿孔患者PCT及细胞免疫影响的比较[J].天津医药,2016,44(6):772-775.

[7] 宁 宁,马 冰,彭 勃,等.腹腔镜技术在上消化道穿孔中的应用[J].腹腔镜外科杂志,2014,19(7):537-540.