神经纤维瘤病Ⅱ型听神经瘤：手术原则和时机选择与听力保护

陈立华，徐如祥，张洪钿

·讲座·

神经纤维瘤病Ⅱ型听神经瘤：手术原则和时机选择与听力保护

陈立华，徐如祥，张洪钿

神经纤维瘤病Ⅱ(NF2)型听神经瘤的生物学特性、临床特点、治疗方法不同于散发性听神经瘤，肿瘤形成的时间、类型、体积、数量及部位等因素均存在差异，治疗方案的制定、手术时机的选择和具体的适应证还有些争议。双侧听神经瘤体积的大小、两侧听力受损的程度等诸多因素，均影响手术时机的选择、侧别的选择和听力的保留。选择合适的手术适应证、恰当的手术时机和精湛、微创的手术方案可以顺利地切除肿瘤，同时保护神经功能和减少并发症。作者根据临床实践工作的经验，结合文献对NF2型听神经瘤的手术时机、原则和听力保护进行介绍，主张依据肿瘤的发展特点遵循个体化原则，针对具体病例的不同病情和治疗个体化原则，权衡利弊，综合考虑并选择手术时机和方案。

1 耳蜗神经解剖和功能保留

术前存在有效听力者，术中均应竭尽全力保留有用听力。保留耳蜗神经的连续性和神经血液供应的完整性，是术后保留有效听力的关键。

1.1 有效听力保留的概念与标准

1.1.1 有效听力的概念 有效听力保留含三重意义：(1)保留耳蜗神经的完整性；(2)纯音测听(PTA)检查有可测听力；(3)可测的听力具有实用性，既具有实用听力。有效听力的定义尚无统一的标准，各家采用的标准各不相同，造成听力保留率存在较大的差异性，从而缺乏可比性。

1.1.2 有效听力的标准 有效听力的标准尚未统一，绝大多数作者认为有效听力的标准为：平均纯音听阈(PTA)≤50dB，语音分辨率(SDS)≥50%。Brackmann等[1]认为实用听力的标准是：PTA≤50dB，且SDS≥50%；术后PTA 较术前下降≤15dB，SDS较术前增加≤15%,做为术后听力保留的标准。这是目前临床上应用最广泛的标准。也有作者以语音接受阈(SRT)≤30dB，语音分辨率(SDS)评分>70%做为有用听力的标准[2]。Samii等提出的实用听力标准是PTA≤40dB，SDS≥70%[3]。

1.2 术前预测 术前很难预测听力能否保存，但以下因素可预测听力保留的可能性。(1)术前脑干听觉诱发电位:存在Ⅴ波，是预测听力可保留的有利因素；Ⅲ波、Ⅴ波消失或潜伏期延长(>6.5ms)提示术后听力难以保留，但Ⅴ波缺失并不表明听力保护没有机会[4]。(2)肿瘤侵犯内耳道的程度：术前肿瘤侵袭内听道的程度和范围，决定术后听力能否保留。若肿瘤已侵袭到内耳道底，术后很难保留实用听力。肿瘤侵犯内耳道程度≤90%，术后听力保留率为53%，若侵犯程度≥90%，术后听力保留率仅为25%[5]。(3)肿瘤大小：听神经的解剖和功能保留与肿瘤的大小密切相关。肿瘤越小，听力保护的机会越大，直径超过2cm的肿瘤，听力保留的可能性显著减少。Mohr等[5]报道386例散发性前庭神经鞘瘤，<15mm的77例，39%的患者保留了有用听力，而>16mm的51例，术后只有2%的患者保留了有用听力。Slattery等[6]报道35例儿童NF2采用经中颅底入路，保留听力的平均肿瘤直径为(0.9±0.5)cm,而未保留听力的肿瘤平均直径为(1.5±0.6)cm。

1.3 影响听力保护的因素

1.3.1 精湛的手术技巧 熟练的解剖和精湛、微创的手术技巧，才能在不破坏蜗神经解剖结构的条件下，既能获得良好的肿瘤切除率，又能成功保留听力最基本的要素。术中直接牵拉、分离蜗神经和打开内耳道过程中，均可能影响听力的保留程度。注意以下几点，有助于提高听力保留率。(1)肿瘤分离方法：对术前残存有效听力者，分离肿瘤时应逆行分离(向内听道底)。因为耳蜗神经孔呈筛状，由许多小孔组成，耳蜗神经出内听道底不是整束神经根出耳蜗神经孔，而是神经根丝经许多小孔出内听道底。若由内听道底向脑干方向顺向分离肿瘤壁，容易损伤耳蜗神经，不利于保留听力。(2)保护迷路动脉：术中耳蜗神经解剖学保留，并不等于听力保留。术中只有保护好耳蜗神经、内听动脉和迷路结构的完整性，术后才有可能保留听力。(3)内听道磨除：内听道后壁磨除的程度要适当。磨除不足，内听道内的肿瘤显露不充分；过分磨除，可能会损伤外侧半规管的完整性。术中充分磨开内听道底，可直视下进行内听道底肿瘤的分离与切除，有效地保护蜗神经的内听道端。(4)沿肿瘤外的蛛网膜界面分离：Yasargil认为肿瘤居于蛛网膜下腔之外，而面听神经居于蛛网膜下腔内，故肿瘤与蜗神经之间亦有一层蛛网膜界面。Kohno等回顾性分析118例听神经瘤，但绝大多数听神经瘤属于蛛网膜下肿瘤[7]，发现86例(73%)肿瘤明确位于蛛网膜下，只有2例(2%)明确位于蛛网膜外，另有30例(25%)术中难以判定肿瘤是位于蛛网膜外还是蛛网膜下。术中发现的肿瘤外有双层蛛网膜覆盖实际上是随着肿瘤的生长，蛛网膜受肿瘤挤压、粘连形成蛛网膜返折所致。临床工作中发现肿瘤与耳蜗神经之间也并无明确的界面，且少数肿瘤亦起源于蜗神经。但肿瘤推压各脑池的蛛网膜形成多个界面，肿瘤与毗邻的三叉、后组颅神经和脑干及小脑之间存在明确的蛛网膜间隙。因此，在分离肿瘤的大部分区域可以严格按照界面分离，可有效保护毗邻的脑神经、小脑、脑干及血管。

1.3.2 双侧听神经瘤，手术保留神经功能的几率低

双侧听神经瘤术后面、听神经功能保留率明显低于单侧听神经瘤。原因是NF2病例的面、听神经多与肿瘤直接粘连，甚至被肿瘤包绕，根本无法辩别。Samii等[3]统计82例双侧听神经瘤的120个肿瘤手术结果，发现术后听力保留率仅为36%,其中肿瘤直径<3cm为57%，≥3cm为24%，面神经解剖保留85%。可见双侧听神经瘤若肿瘤直径大于3cm，保留残余听力的几率明显降低。

1.3.3 完善的术中监测技术 术中神经解剖结构保留是获得理想功能保留的基础，术中及时准确判断神经与肿瘤的病理解剖关系至关重要。因肿瘤推移、扩张，局部解剖发生变化，术中难以根据解剖的相对位置关系来确定耳蜗神经的位置；另外，术中各种操作都会影响耳蜗神经的功能。术中持续、动态监测耳蜗神经的功能可定位蜗神经的走行，预测和防止蜗神经的损害。术中采用ABR和耳蜗电图连续监测，能及时发现影响听力保留的各种操作步骤，包括内听道后壁磨除和处理内耳道内肿瘤，以及术中电凝止血、干扰内听动脉、耳蜗神经受刺激，甚至在牵拉和电凝肿瘤壁的过程中等。因此，术中动态电生理监测，有助于指导手术操作的精细过程。

术后Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波存在，表明耳蜗神经功能良好，术后才有可能保留听力；术中波Ⅴ消失，Ⅰ、Ⅲ波存在，患者恢复过程中波Ⅴ可以再恢复，也意味着听力保留；术后仅波Ⅰ存在，听力可能保留也可能消失，但波Ⅰ消失常预示听力丧失。听神经直接动作电位是内耳血供的敏感指标，术中局部灌注利多卡因或罂粟碱可以改善内听动脉痉挛，缓解血供，可为获得听力保护赢得宝贵的机会。

1.3.4 肿瘤大小 耳蜗神经保留的难度较大，肿瘤越大，听力保存率越低；肿瘤越小，听力保存率越高。肿瘤大小可作为临床上预测听力的重要因素。肿瘤直径小于20mm、术前有良好的实用听力者(听力阈低于50dB，语言识别率大于60%)，保留听力的可能性较大。当肿瘤直径大于25mm时，术后听力保存率明显下降。Nowak等[8]报道30例NF2经手术切除肿瘤随访至少一年的经验(3例为单侧听神经瘤)，共做了51侧听神经瘤切除(6例只做了单侧肿瘤切除)。发现术前有良好听力的22例中的19例术后严重恶化，甚至听力丧失；只有3侧耳维持术前良好的听力。保留听力者，其肿瘤大小均<2cm。House耳研所提出，为确保良好的术后听力，原则上肿瘤大小的上限是20mm。肿瘤<20mm时，其术后听力保存率为16.7%～80.0%，>20mm则明显下降为4.3%～30.0%。Brackmann 等[1]报道28 例NF2， 手术切除40 侧听神经瘤，11例经双侧肿瘤切除。肿瘤平均大小为1.1cm(0.5～3.2cm)，多数肿瘤小于1.5cm。术后28侧耳听力得到有效保留(占70%)，其中42.5%的耳术前听力在15dB内，SDS在15%。双侧肿瘤手术的11例，9例(82%)保存了双侧的听力。

听神经功能保留与否取决于肿瘤的直径。因此，努力提高听神经瘤的早期诊断是提高听力保留率的关键。

1.3.5 术中内镜辅助手术 神经内镜辅助显微手术切除NF2的前庭神经鞘瘤，使手术达到更微创化，同时保存听功能的目的。术中采用神经内镜辅助手术具有以下优点：(1)早期观察肿瘤与相邻神经、血管的关系，以便于较早地发现和保护这些重要结构。(2)便于直视下切除内耳道内的肿瘤，消除显微镜下视野的盲区，克服显微手术不易切除内耳道底部肿瘤的缺陷。在神经内镜辅助下，减少对内听道磨除范围，仅需磨除内耳道后壁3mm即可利用内镜观察处理内耳道内肿瘤，且对听力无影响。特别适用于高位颈静脉球的患者。(3)帮助检查和确定桥脑小脑隐窝、内耳道底的肿瘤切除是否彻底，避免肿瘤遗漏，提高肿瘤的全切除率[9]。

1.4 听力保留失败的原因 NF2与散发的听神经瘤相比较，其听力和面神经功能更加难以保护，这是由NF2肿瘤生物学特性决定的。早期诊断和治疗小听神经瘤，有助于提高听力的保留率。

1.4.1 NF2肿瘤生物学特性 (1)肿瘤包裹神经：Martuza等[10]发现NF2术前表现面听神经功能障碍者，提示肿瘤的生长往往已将面听神经包裹，这与散发性听神经瘤受压迫所致的面听神经推挤、移位不同。由于NF2的肿瘤对面听神经多为包裹而非推挤， 故术后面听神经的保留率明显低于常规听神经瘤。(2)肿瘤形态：Ⅱ型听神经瘤呈分叶、实性，质地多坚硬、血供丰富。散发性听神经瘤，面神经通常受肿瘤的压迫移位至肿瘤的腹侧，包括腹侧上方和下方；NF2的肿瘤往往呈结节状呈分叶状生长，实性、包膜菲薄，且易包裹、浸润面听神经[11]。切除肿瘤时不易提拉和分离，肿瘤与小脑、脑干常有粘连且较紧密。这些是手术难以保留面神经、听神经的重要原因。特别是大型NF2肿瘤可能完全包裹毗邻的面听神经，防碍肿瘤的切除和分离。另外，NF2前庭神经鞘瘤质地较硬，血运丰富。(3)肿瘤呈多中心生长：陈炳桓等[12]研究认为NF2的瘤体属于多细胞起源，肿瘤经常是多中心性生长。随肿瘤生长逐渐把神经包裹在瘤内，同时术中神经电生理监测也发现双侧听神经瘤通常侵犯蜗神经；而单侧听神经瘤属单细胞起源，在肿瘤生长过程中对面听神经推挤而移位，故多不形成神经包裹。因此， 要切除NF2的肿瘤，且同时保存蜗神经是极其困难的。(4)混合性肿瘤：Montgomery等[13]对43例NF2神经鞘瘤标本进行形态学、免疫组化[CD34，S100，神经微丝蛋白(NFTP)、上皮膜抗原(EMA))]检查，发现11例标本(占26%)兼具良性神经鞘瘤和神经纤维瘤的混合肿瘤特征，免疫组化研究提示：神经鞘表现为S100+、CD34-，而神经纤维瘤表现为CD34+、S100+。因此，该作者强调：NF2包括不同的肿瘤亚型(神经纤维瘤，神经鞘瘤)，是混合瘤。(5)肿瘤蛛网膜间隙不清楚：病理解剖研究发现NF2肿瘤外蛛网膜间隙不清楚，包膜欠完整，趋向包裹颅神经形成粘连，造成分离困难。

1.4.2 术中技术对听力的影响 术中磨除内耳道外侧壁和上壁、分离与切除内耳道底肿瘤、蜗神经附近的电凝操作、肿瘤向心牵拉(向脑干侧牵拉)、从面神经表面分离蜗神经，以及直接牵拉蜗神经等手术操作均可导致听力的损伤[14-15]。也有作者认为手术入路的选择影响术后听力保留率[6]。而瘤内肿瘤摘除、肿瘤附近吸引及内耳道壁的重建等操作不会影响听力。肿瘤表面的蛛网膜的保留及分离时保留其良好的血供，有助于术后听力的保留。术中损伤内听动脉是术后听力丧失最主要的原因，也是术中最难以预防的因素。

1.5 听力重建 听力重建的选择是建立在蜗神经解剖结构是否保留的基础上，术中听性脑干反应检测能够初步确定残余听力，而蜗神经动作电位测试能够明确蜗神经的完整性。人工耳蜗和听觉脑干植入为双侧听力丧失患者的听力康复成为可能[16]。

1.5.1 助听器 NF2发病早期，助听器对改善术前听力是有帮助的。

1.5.2 电子耳蜗 术中解剖保留了蜗神经(肿瘤直径一般在<2cm)，术中或二次手术植入电子耳蜗，提高NF2的听力水平[17]。人工耳蜗植入(cochlearimplant，CI)是肿瘤摘除术后保护好完整的耳蜗神经，通过人工耳蜗刺激耳蜗神经提高听力。

1.5.3 听性脑干植入 人工耳蜗的听觉脑干植入(auditory brain-stem implants，ABI) 是治疗NF2因双侧蜗神经功能丧失导致完全性听力丧失的安全、有效方法[18]，具有恢复部分、有意义的听力功能，从而达到增强唇读、语句识别，进行不同程度的会话功能，改善生活质量。ABI 的工作原理与CI类似，不同的是CI通过刺激耳蜗内的听神经纤维而获得听觉，而ABI是将电极植入到第四脑室外侧隐窝，直接刺激脑干耳蜗神经核复合体的听神经元，从而产生听觉。ABI直接刺激中枢听觉通路(脑干蜗神经核团),通过电极刺激而重新获得部分听力,适合于NF2因双侧听神经瘤的增长需要治疗而牺牲双侧的听神经的患者。双侧未能解剖保留蜗神经者，排除了使用CI的可能性；但ABI可直接刺激脑干的耳蜗神经核，从而帮助听力提高。

耳蜗核复合体位于第四脑室外侧隐窝底，可通过Luschka孔进入该处，此处常有脉络丛自Luschka孔突向小脑桥脑角。因此，ABI电极植入第四脑室外侧隐窝，是刺激耳蜗核的最佳位置。因此，肿瘤切除过程中尽可能保留听神经入脑干处的残端对确定脉络丛的位置很有帮助另外，需分开外侧隐窝处脉络丛的周围的膜状结构，便于植入。电极植入后用一小块脂肪和止血纱协助固定电极，连接电极处用一“T”形涤纶网进行加固。肿瘤切除后在Ⅶ、Ⅸ颅神经监护的帮助下定位耳蜗核复合体，采用脑干听觉诱发电位来调整植入电极的位置，确保准确到达第四脑室外侧隐窝处的耳蜗核复合体。

1.5.4 多通道听觉脑干植入术(ABIs) 耳蜗核与耳蜗螺旋神经节细胞之间的神经元联系中断时，ABI效果并不理想。ABIs刺激耳蜗神经核的听觉神经元，帮助提高患者的言语识别能力[19]。肿瘤切除后，术中可将电极置于外侧隐窝内的耳蜗神经核表面，能让因NF2导致全聋的患者能够获得有效听觉。但耳蜗核内神经元的排列不规则，使ABIs的刺激提供的听觉信息不能有效地达到均匀匹配；另外，NF2患者的耳蜗神经核团往往已被肿瘤破坏，或在肿瘤切除的过程中受损伤。肿瘤推挤脑干变形，使得术中脑干耳蜗核的定位造成偏差，更加难以安全地保护正常的耳蜗神经解剖结构，电极植入难以准确、有效，术后采用ABIs获益不大。

1.5.5 听觉中脑植入术(AMI) 术后双侧听力明显受损者， 可采用多通道ABI或AMI[20]。

2 手术时机选择

NF2肿瘤形成的时间、类型、体积、数量及部位等因素均存在差异，NF2听神经瘤治疗方案的制定也是复杂的[21]。手术时机、方案的选择和具体的适应证还有些争议，双侧听神经瘤大小、两侧听力的影响程度、患者年龄和身体状况，以及是否出现脑干受压和颅内高压、面瘫等诸多因素，以及其他NF2相关肿瘤的部位和严重程度，都影响手术时机的选择、侧别的选择、治疗计划的制定。恰当的手术时机和合适的手术方法可以顺利地切除肿瘤，同时保护神经功能和减少并发症。因此，临床应根据肿瘤的发展特点选择个体化治疗方案。

2.1 早期诊断、早期治疗

2.1.1 理由和依据 (1)肿瘤的生长，最终会导致脑干压迫和听力丧失。Paldor等[22]报道前庭神经鞘瘤的平均生长率为0.99～1.11mm/年。Peyre等[23]报道46例双侧听神经瘤(92个VSs)，临床与放射学检查随访时间分别为6年、4.2年，就诊时平均肿瘤的直径为13mm，结束随访时的平均肿瘤直径为20mm，肿瘤的年增长率为1.8mm。双侧听神经瘤患者，由于肿瘤本身的进行性生长，或由于放疗等，最终均会导致双侧听力丧失、脑干双侧受压迫，危及生命。早期诊断、早期手术是保护听力和延长患者生命的关键[21]。(2)提高面听神经功能保留率：在神经功能障碍前切除肿瘤，能更好地保留面、听神经功能。对小的肿瘤实施显微手术切除，能够较好的保留听神经和面神经的功能。Brackmann 等[1]主张早期手术干预是可行的治疗策略，可以获得较高的面听神经保留率。Odat等[16]认为NF2早期诊断早期治疗，可达到最佳的疗效，面、听神经可获得最好的功能保护，旁观等待将减少获得最佳疗效的机会。Nowak等[8]也报道30例NF2(51侧听神经瘤)手术切除的经验，认为NF2应早期手术干预，这是保护面听神经功能可行的策略。早期行NF2肿瘤显微手术切除， 术中争取肿瘤全切、解剖保护面听神经，使患者术后保持听力于术前状态。(3)延缓手术会丧失最佳的挽救听力的机会。对小的肿瘤实施显微手术切除，同样也能较好地保留面神经的功能。积极的较早地进行手术干预可保存相对完好的前庭蜗神经，有效地保护听力。理由是较早的手术治疗可有效地保护好听力或保存完好的耳蜗神经，术后可获得至少一侧有用的听力，或为术后通过CI来提高听力创造机会。因此，作者也同样主张相对积极的手术干预。

2.1.2 延缓手术理由 肿瘤小(<2cm)且听力下降不明显者，亦有作者认为应选择非手术治疗，或定期随诊观察，必要时才行手术等治疗。延缓手术干预直到肿瘤压迫、侵袭造成听力完全丧失为止。其理由如下：(1)肿瘤生长缓慢：有研究发现，肿瘤最大径<2cm的NF2前庭神经鞘瘤生长速率在1～2mm/年[23-24]。(2)能保护现有的有用听力。因此，可长期观察生长直到听力受损严重或出现脑干压迫症状再手术切除，使患者能尽可能长时间的保存听力。(3)延缓手术期间选择内科治疗。有作者认为小型肿瘤听力较好者，建议选择保守治疗，期间建议采用血管内皮生长因子受体、表皮生长因子受体和酪氨酸蛋白激酶受体抑制剂治疗[25]，有一定的肿瘤抑制作用。

2.2 NF2相关的肿瘤的手术时机 (1)原则：有症状再进行手术切除。NF2患者可伴发颅内和脊髓多发性肿瘤，如脑膜瘤、脊膜瘤、椎管内外神经纤维瘤、胶质瘤，治疗上应权衡利弊，早期可先观察肿瘤变化，如肿瘤增大明显或引起症状时，可着重解决症状明显的一侧，条件许可时尽量解决双侧或全切除，部分残余肿瘤可放射治疗以控制肿瘤生长[16,26]。(2)NF2伴发的脑膜瘤手术：原则上应开颅手术切除肿瘤解除或缓解症状，可选择联合开颅清除多个肿瘤或分次开颅手术切除相距较远的肿瘤。无论是颅底或凸面、镰旁脑膜瘤，无论肿瘤大小，应慎重选择伽玛刀治疗，因伽玛刀治疗后往往引起严重的水肿反应。

3 手术原则

NF2肿瘤具有多发性特点，选择哪一侧的肿瘤先手术尤为重要。双侧听神经瘤的临床特点、治疗方法不同于单侧听神经瘤，双侧肿瘤体积的大小、听力损伤、面瘫程度、患者年龄和全身情况、脑干压迫、颅内高压等诸多因素，对治疗方式和治疗时机的选择均有重要影响[1]。因此，治疗方案应遵循个体化原则，针对具体病例的不同病情和治疗个体化原则，权衡利弊， 综合考虑并选择手术时机和方案。1994年，Miyamoto 等[27]提出双侧听神经鞘瘤的手术原则是：(1)小型的内耳道肿瘤或肿瘤累及桥小脑角，可行听力保存的肿瘤全切术；(2)对于唯一听力耳的小听神经鞘瘤，或双侧较大的肿瘤，估计手术难以保存听力者，可先行随访观察；(3)波动性或进行性听力下降者，可经中颅窝径路内耳道减压；(4)乙状窦后径路部分肿瘤切除术，以保护面神经和听神经；(5)听力保存无望才可选择迷路径路或乙状窦后径路非听力保存的肿瘤全切除术，并尽可能保存面神经。然而，这一手术原则实际操作性不强。因此，作者根据临床实践工作的经验，针对双侧听神经瘤制定如下手术原则：

3.1 两侧肿瘤均较小(<2.5cm) 小于2cm的肿瘤，听力保留的机会很大，应积极寻找保护听力的机会，切忌错失最佳的听力保护机会。(1)两侧听力均较好：纯音听阈不超过20dB，SDS>50%，应果断、积极选择肿瘤更小的一侧肿瘤手术，抓住挽救听力的最佳时机。选择先切除较小一侧的肿瘤，听力保护的机会较大，可以提高术后听力保护的机会，确保术后获得有效的听力。Nowak等[8]报道30例NF2(51侧听神经瘤)，其中21例行双侧肿瘤切除术，术前保留听力的7例，术后3例听力得到保留，均是首次尝试切除肿瘤较小或术前听力有较好水平一侧的肿瘤；相反，14例术前保留残存听力的病例，首次手术是选择在听力更差的一侧，无一例术后保留听力。若首次手术后听力保留，则可于术后6个月后再次手术切除对侧肿瘤；若首次术后听力不幸完全丧失，对侧肿瘤则应严密观察、随访对侧肿瘤生长和听力变化情况，对侧肿瘤在较长时间无明显进展时，应采用分期手术方式为宜。(2)双侧听力均明显下降：若双侧均存在有用的听力，呈非对称性的听力下降(一侧听力差，一侧听力好)。听力差的一侧纯音听阈超过20dB或言语分辨率<80%，应考虑手术切除听力受损明显一侧的肿瘤。根据术后术侧听力保留情况，决定对侧肿瘤治疗方案。若术侧耳术后保存有用听力，可于半年内同法采用听力保存的方法切除对侧听力好的一侧肿瘤；若术侧耳术后听力未能保留有效听力，但耳蜗神经在解剖学上得以保存时，可先行该侧耳CI植入；对侧听力好的肿瘤须密切观察(是唯一有听力耳)肿瘤的生长情况，若肿瘤进行性生长、影像学证明有明显脑干压迫，或SDS<50%时，才考虑手术切除该侧肿瘤，术中尽可能地保存完整的耳蜗神经，为术后CI创造条件。(3)两侧耳听力下降不一致：可选择听力好的一侧手术。对侧肿瘤动态观察、随访可能更适宜。

3.2 双侧听神经瘤 当肿瘤直径>3.0cm时，术中尝试肿瘤切除而不损伤耳蜗神经、保存有用的听力是非常困难的，试图通过手术来保留有用听力的机会也是非常小的。若术中不能拯救有用听力和耳蜗神经时，需同时进行ABI植入。临床经验显示：>3cm的肿瘤，试图在保存有用听力的情况下切除NF2肿瘤，这种可能性是不存在的。

3.2.1 两侧听力好坏不一 (1)若较大肿瘤一侧听力已丧失，则争取显微手术全切除该侧肿瘤，对侧较小的肿瘤可根据肿瘤对脑干的压迫情况及患者要求行手术或伽玛刀治疗的愿望来决定。(2)若较大肿瘤一侧为主要听力，肿瘤直径远大于3cm，而相对小的一侧肿瘤听力丧失，建议对有听力一侧的肿瘤采取部分切除，而听力丧失一侧的肿瘤全切除，争取保留一侧耳蜗神经功能。选择仅存听力一侧的手术时，术中一定要慎重，因为全聋会给患者带来极大的烦恼。(3)两侧听力均下降，但两侧均保留了有用听力，肿瘤较小一侧的听力更好，选择先切除听力更差、肿瘤更大一侧的肿瘤，争取保留耳蜗神经脑干端。(4)若出现脑干压迫、脑积水或者听力功能丧失时，则应选择立刻手术切除肿瘤，可分期手术切除另一侧肿瘤。

3.2.2 两侧听力下降相当 可切除较大一侧的肿瘤，不强调肿瘤的全切，视一侧肿瘤术后面神经功能、听力是否保留等情况，决定对侧肿瘤手术时机和切除范围，防止双侧面、听神经同时瘫痪。

3.2.3 两侧听力均明显下降或完全丧失 双侧听力均严重障碍(SDS<50%)，争取先全切一侧较大的肿瘤，择期切除对侧的肿瘤，后期行听力重建。

3.2.4 双侧均有较好的听力 双侧耳言语辨别率(SDS)均高于50%。对于此类肿瘤，密切观察肿瘤的生长情况和听力变化，不要急于手术。若其中一耳SDS低于50%，则主张选择该侧肿瘤优先切除，或选择脑干受压较重、肿瘤较大侧先手术切除，术中尽可能保护耳蜗神经，为术后CI植入创造条件，对侧肿瘤密切观察肿瘤的生长变化。若术后听力保留，则对侧可择期手术；听力未能保留，对侧肿瘤暂不手术，除非肿瘤压迫脑干造成脑积水或严重脑干功能障碍。

3.3 两侧肿瘤大小不一致 两侧肿瘤大小相差较大，一侧肿瘤直径大于2.5cm，对侧小于2.5cm。(1)两侧听力均较好：可先选择切除肿瘤较小一侧的肿瘤，且术中要争取保留听力，肿瘤切除视术中肿瘤与面听神经粘连情况决定，术后根据术侧听力情况决定选择对侧肿瘤手术时机。(2)两侧肿瘤听力均差：手术需慎重，因为全聋会给患者带来极大的痛苦。可选择先部分切除较大一侧的肿瘤，解除脑干压迫和脑积水，粘连在面听神经上的肿瘤壁则不予剥离，解剖保留面听神经，术后仍有可能恢复的机会。较小一侧的肿瘤也可定期观察。(3)小肿瘤侧耳听力好(<2.5cm，SDS>50%)，而大肿瘤侧听力差(>2.5，SDS<50%)，可考虑先切除较大侧、听力更差的肿瘤，术后根据手术侧听力和耳蜗神经是否保留来决定对侧耳的治疗方案；在有完善监测的条件下，具备精湛显微外科技术的单位，亦可优先切除肿瘤小、听力好的一侧肿瘤，术中竭尽全力保护耳蜗神经，就算不能肿瘤全切除而保留耳蜗神经功能，也是值得的。(4)小肿瘤侧耳听力差(<2.5cm， SDS<50%)，大肿瘤侧耳听力好(>2.5cm， SDS>50%)。定期观察双侧肿瘤大小的变化及听力的变化趋势；小肿瘤侧亦可选择肿瘤切除或伽玛刀治疗。若小侧肿瘤听力进行性下降、肿瘤增长速度，可全切除较小侧肿瘤，术中尽可能保存完整的耳蜗神经；对听力好、肿瘤大的一侧进行密切观察，直到听力完全丧失、脑干压迫症时，才考虑手术治疗，同时进行ABI植入。

3.4 高龄NF2的治疗原则 (1)不能耐受手术者：若肿瘤直径均小于3cm，听力尚好者，可先行一侧耳伽玛刀治疗，对侧耳保守治疗。(2)两侧肿瘤大小不一：小肿瘤侧听力较好，大侧肿瘤引起占位效应、脑干受压，可次全切除大肿瘤侧的肿瘤，有效地解除对脑干的压迫和颅内高压，这样患者在数年内受益于一侧听力而不致完全残废。(3)两侧肿瘤均>3cm：先切除一侧较大的肿瘤，对侧根据听力和脑干受压情况决定治疗方案。

总之，NF2是一种遗传因素决定的全身性疾病，双侧听神经瘤术后造成听力损害和面瘫的发生率比单侧听神经瘤高。在选择治疗方案时，应考虑到患者的个体差异，根据双侧肿瘤大小、每侧耳的听力情况、听力保留的可能性、解除颅高压及脑干压迫的必要性等，针对不同的患者制定个体化的治疗方案。手术应以全切除肿瘤、缓解颅高压和脑干压迫症状、最大限度保留一侧有用听力为原则。

[1] Brackmann DE,Fayad JN,Slattery WH,etal.Early proactive management of vestibular schwannomas in neurofibromatosis type 2[J].Neurosurgery,2001,49:274;discussion 280.

[3] Samii M,Matthies C,Tatagiba M.Management of vestibular schwannomas (acoustic neuromas):auditory and facial nerve function after resection of 120 vestibular schwannomas in patients with neurofibromatosis 2[J].Neurosurgery,1997,40:696.

[4] Phillips DJ,Kobylarz EJ,De Peralta ET,etal.Predictive factors of hearing preservation after surgical resection of small vestibular schwannomas[J].Otol Neurotol,2010,31:1463.

[5] Mohr G,Sade B,Dufour JJ,etal.Preservation of hearing in patients undergoing microsurgery for vestibular schwannoma:degree of meatal filling[J].J Neurosurg,2005,102:1.

[6] Slattery WH,Fisher LM,Hitselberger W,etal.Hearing preservation surgery for neurofibromatosis Type 2-related vestibular schwannoma in pediatric patients[J].J Neurosurg,2007,106:255.

[7] Kohno M,Sato H,Sora S,etal.Is an acoustic neuroma an epiarachnoid or subarachnoid tumor? [J].Neurosurgery,2011,68:1006.

[8] Nowak A,Dziedzic T,Czernicki T,etal.Strategy for the surgical treatment of vestibular schwannomas in patients with neurofibro-matosis type 2[J].Neurol Neurochir Pol,2015,49:295.

[9] Kumon Y,Kohno S,Ohue S,etal.Usefulness of endoscope-assisted microsurgery for removal of vestibular schwannomas[J].J Neurol Surg B Skull Base,2012,73:42.

[10] Martuza RL，Eldridge R.Neufofibromatosis 2(bilateral acoutic neurofibromatosis)[J].N Eng J Med,1988，318：684.

[11] Slattery WH，Hoa M，Bonne N，etal.Middle fossa decompression for hearing preservation：a review of institutional results and indications[J].Otol Neurotol，2011，32：1017.

[12] 陈炳恒，王象昌，王宜崇.一次开颅切除双侧听神经瘤并保留面神经的成功经验[J].中华神经外科杂志，1985，1：209.

[13] Montgomery BK,Alimchandani M,Mehta GU,etal.Tumors displaying hybrid schwannoma and neurofibroma features in patients with neurofibromatosis type 2[J].Clin Neuropathol,2016,35:78.

[14] Yamakami I,Ito S,Higuchi Y.Retrosigmoid removal of small acoustic neuroma:curative tumor removal with preservation of function[J].J Neurosurg,2014,121:554.

[15] Savardekar A,Nagata T,Kiatsoontorn K,etal.Preservation of labyrinthine structures while drilling the posterior wall of the internal auditory canal in surgeryof vestibular schwannomas via the retrosigmoid suboccipital approach[J].World Neurosurg,2014,82:474.

[16] Odat HA,Piccirillo E,Sequino G,etal.Management strategy of vestibular schwannoma in neurofibromatosis type 2[J].Otol Neurotol,2011,32:1163.

[17] Carlson ML,Breen JT,Driscoll CL,etal.Cochlear implantation in patients with neurofibromatosis type 2:variables affecting auditory performance[J].Otol Neurotol,2012,33:853.

[18] Puram SV,Herrmann B,Barker FG,etal.Retrosigmoid craniotomy for auditory brainstem implantation in adult patients with neurofibromatosis type 2[J].J Neurol Surg B Skull Base,2015,76:440.

[19] Siegbahn M,Lundin K,Olsson GB,etal.Auditory brainstem implants (ABIs)-20 years of clinical experience in Uppsala,Sweden[J].Acta Otolaryngol，2014，134:1052.

[20] Lim HH,Lenarz T.Auditory midbrain implant:research and development towards a second clinical trial[J].Hear Res,2015,322:212.

[21] Samii M,Gerganov V,Samii A.Microsurgery management of vestibular schwannomas in neurofibromatosis type 2:indications and results[J].Prog Neurol Surg,2008,21:169.

[22] Paldor I,Chen AS,Kaye AH.Growth rate of vestibular schwannoma[J].J Clin Neurosci,2016,32:1.

[23] Peyre M,Goutagny S,Bah A,etal.Conservative management of bilateral vestibular schwannomas in neurofibromatosis type 2 patients:hearing and tumor growth results[J].Neurosurgery,2013,72:907;discussion 914.

[24] Fisher LM.Concordance of bilateral vestibularschwannoma growth and hearing changes in neurofibromatosis 2:neurofibromatosis 2 natural history consortium[J].Otol Neurotol,2009,30:835.

[25] Ahmad ZK,Brown CM,Cueva RA,etal.ErbB expression,activation,and inhibition with lapatinib and tyrphostin (AG825) in human vestibular schwannomas[J].Otol Neurotol,2011,32:841.

[26] Yang I,Sughrue ME,Han SJ,etal.A comprehensive analysis of hearing preservation after radiosurgery for vestibular schwannoma[J].J Neurosurg,2010,112:851.

[27] Miyamoto RT，Roos SM，Campbell RL.Treatment of bilateral acoustic neuromas[M].In Brackmann DE,Shelton C，Arriaga MA，etal.Otologic Surgery.Philadelphia:Saunders,1994:692-697.

(收稿2016-09-21 修回2016-11-02)

100700北京，中国人民解放军陆军总医院附属八一脑科医院

徐如祥

10.3969/j.issn.1672-7770.2017.04.001

R739.4

A

1672-7770(2017)04-0241-07