肝门部胆管癌的切除与重建

王鹏飞 朱自满 蔡守旺

·专家笔谈·

肝门部胆管癌的切除与重建

王鹏飞 朱自满 蔡守旺

肝癌肝移植； 适应证； 术后复发； 治疗

近年来，肝门部胆管癌的发病率呈上升趋势。本病位于特殊的解剖部位且多合并梗阻性黄疸造成的肝损害，使得其外科治疗显得困难[1]。我中心自成立起就在黄志强院士带领下潜心胆道疾病的诊治并取得一定成绩。黄院士针对肝内外胆管结石病提出的“去除病灶，解除梗阻，通畅引流”外科治疗原则已经获得广泛认可。回顾肝门部胆管癌诊治经验，我们认为该原则也适用于本病的治疗。肝门部胆管癌手术方案可大体分为切除与重建两部分，切除时应把握“去除病灶，解除梗阻”的原则，而重建时应把握“通畅引流”的原则。

一、切除

鉴于肝门部胆管的生物学特性，切除主要包括肝切除、胆管切除及淋巴结清扫，以求肝门部胆管癌在纵向、横向两个方面均达到R0切除。对于淋巴结清扫范围，目前国内外多项指南及专家共识中建议较为一致，即肝十二指肠韧带淋巴结(No.12)、胰腺后上淋巴结(No.13a)和沿肝总动脉旁淋巴结(No.8a、No.8p)[2]。对于肝切除范围，目前尚存在一定争议。我们根据切除范围大小，将手术分为不切肝、大范围肝切除和限量肝切除3种类型。

不切肝的单纯肝外胆管切除加淋巴结清扫手术适用范围小，仅限于Bismuth-Corlette Ⅰ型肿瘤，且术中快速冰冻病理检查证实胆管上下切缘均为阴性。鉴于肿块型及浸润型肝门部胆管癌通常侵及肉眼可见范围以远1 cm左右，因此我们认为，该手术主要适用于病理类型中乳头型肝门部胆管癌。

大范围肝切除指切除范围大于等于半肝加尾状叶。随着肝脏外科技术的进步，大范围肝切除的并发症及死亡率大幅度下降，在国内外大型肝胆外科中心已经作为常规手术广泛开展。肝门部胆管癌患者行大范围肝切除不但可以将患侧胆管切除，同时移除半肝后因为操作空间变大使得胆肠吻合显得较为容易。此外，大范围肝切除不必考虑切除侧血管的重建，扩大了手术适应证，其临床价值在国际范围内已逐渐得到认可，成为主流术式。2015年NCCN指南指出，大范围肝切除有助于获得更高的R0切除率，提高存活率[3-4]。对于Bismuth-Corlette Ⅲb型肝门部胆管癌，可行左半肝+尾状叶+围肝门切除，对于Bismuth-Corlette Ⅲa型肝门部胆管癌，可行右半肝+尾状叶+围肝门切除，对于Bismuth-Corlette Ⅳ型肝门部胆管癌，可行左三肝或右三肝切除或中肝(Ⅳ段、Ⅴ段、Ⅷ段)+尾状叶切除。需指出，对于部分肝门部胆管癌患者，在左、右半肝切除均可获得R0切除时，我们建议优选切除右侧，因为右肝动脉的走行更靠近肝门部胆管，相比左肝动脉更容易被侵及，同时切除右侧肝脏，更容易实现完整的尾状叶切除，此外，左肝管较右肝管要长，更容易获得阴性切缘。

限量肝切除即切除范围少于等于3个肝段。包括文献报道的围肝门切除、中央区域肝切除、泰姬陵式肝切除、哑铃式肝切除等[5-6]。众所周知，肝门部胆管癌往往合并梗阻性黄疸，因此而发生的肝损害是影响手术安全性的重要因素。时至今日，尚无一个完善的术前决策系统可以准确评估术后剩余肝脏能否满足机体代谢需要，国内外指南均提倡术前减黄以加强手术安全性，但是对于减黄的途径、时机、指征的把握均有不同标准，莫衷一是。为了降低手术风险，部分患者还需要行门静脉栓塞术(portal vein embolization，PVE)以求剩余肝脏代偿性增生。但是无论是减黄，还是PVE均需要一定时间。在此等待期间，部分患者因肿瘤进展而丧失了手术机会。在这样的背景下，限量肝切除的理念被提出，其合理性在于确保肿瘤R0切除的同时，尽可能地保留了肝实质，从而降低了手术风险。反言之，在已经可以确保切缘阴性的情况下行大范围肝切除，无辜损失了无瘤组织，不符合当下精准医学的理念。实践中，我们发现对于Bismuth-Corlette Ⅱ型、部分Ⅲ型，甚至Ⅳ型肝门部胆管癌患者，未经术前减黄或PVE等准备，将肝脏Ⅳb段、Ⅴ段、Ⅰ段精准染色后切除，病理报告切缘可达阴性，且术后恢复顺利，长期随访患者生活质量良好[7]。需指出，限量肝切除同样强调尾叶的切除，因为尾状叶胆管往往汇入肝门部胆管，易被肿瘤侵及，对于Bismuth Ⅱ型以上的肝门部胆管癌应切除全尾叶，以提高R0切除率。当然，该手术切除是在狭小的第一肝门附近完成，操作难度较大，同时限量肝切除后胆管断端较多，使得后续的胆肠吻合难上加难，特别是右后支胆管，除了少部分“南绕行”的患者，绝大多数情况下其走行于门脉右支后方，这种独特的解剖结构使得后续吻合几乎不可完成，对于外科医生而言充满了挑战[8]。

二、重建

2015年NCCN胆道肿瘤临床实践指南指出，根治性切除术后应重建门静脉、肝动脉和胆管系统。对于联合受侵犯门静脉切除重建在肝门部胆管癌根治性切除中的价值，各界已达成广泛共识，即门静脉切除重建安全有效，在保障R0切除的前提下，能提高5年生存率，而并不会增加术后的并发症发生率[9]。对于肝动脉切除，虽然不是肿瘤切除绝对禁忌证，但是，考虑到未重建肝动脉血流者术后发生胆汁瘤、肝脓肿的风险较高，我们主张用显微外科技术或者由专业的血管外科医师进行重建。

胆管系统的重建即胆管与空肠行Roux-en-Y吻合，剩余肝脏的健侧胆管往往有多支细小残端，我们主张将邻近的细小胆管整形为共同开口后，再用单股可吸收缝线与空肠行黏膜对黏膜吻合，可降低术后胆肠吻合口狭窄、反流性胆管炎的风险。除此之外，2009年Chen等[10]还提出了一种全新的吻合方式，即肝门空肠吻合：空肠后壁与门脉壁缝合，空肠前壁与肝实质缝合，胆管残端直接开口于肠腔内。这种方法的提出，解决了行围肝门切除时，面对狭窄的操作空间范围内数量众多的细小胆管断段行胆肠吻合的困难，成为我们最初无奈之下的“被动之选”。术后患者并未出现反流性胆管炎及胆管狭窄等异常，近期随访生活质量良好，遂逐步成为了我们治疗部分肝门部胆管癌患者，特别是行围肝门切除时的“主动之选”。其原因在于该吻合方式降低了围肝门切除术重建胆肠吻合的难度，而围肝门切除损失肝实质较少，大部分患者不需要术前减黄，避免了因减黄而导致的胆管炎等诸多并发症风险，也不需要PVE等待剩余肝脏增生，缩短了术前准备时间，为患者赢得了早日手术的时机。更重要的是，这种吻合方式可以让外科医生“切的更高”，不再局限于在二级肝管离断才可以行胆肠吻合，可以在三级甚至更高的肝管离断，从而提高了肝门部胆管癌的R0切除率。即该重建方式不但同样可达到“通畅引流”的目的，还促使切除更多，进一步“解除梗阻、去除病灶”，为外科医生行肝门胆管癌根治术时提供了另一项合理选择，也为部分原本不具备手术条件的患者争得了手术机会。

迄今为止，肝门部胆管癌的治疗仍以外科为主，手术是获得根治的唯一希望。切除与重建是肝门部胆管癌根治术的两个基本组成部分，两者相互影响、相互制约。应熟练掌握多种切除以及重建的方式，针对不同的患者，给予个体化的治疗方案，选择合理的切除和重建方式。

[1] Aljiffry M，Walsh MJ，Molinari M.Advances in diagnosis，treatment and palliation of cholangiocarcinoma：1990-2009[J].World J Gastroenrerol，2009，15(34)：4240-4262.

[2] Miyazaki M，Yoshitomi H，Miyakawa S，et al.Clinical practice guidelines for the management of biliary tract cancers 2015.The 2nd English edition[J].J Hepatobiliary Pancreat Sci，2015，22(4)：249-273.

[3] Khan SA，Davidson BR，Goldin RD，et al.British Society of Gastroenterology.Guidelines for the diagnosis and treatment of cholangiocarcinoma：an update[J].Gut，2012，61(12)：1657-1669.

[4] Cheng Y，Chen Y，Chen H.Application of portal parenchyma-enterostomy after high hilar resection for Bismuth type IV hilar cholangiocarcinoma[J].Am Surg，2010，76(2)：182-187.

[5] Cheng Y，Chen Y，Chen H.Application of portal parenchyma-enterostomy after high hilar resection for Bismuth type IV hilar cholangiocarcinoma[J].Am Surg，2010，76(2)：182-187.

[6] 王曙光，李智华，何宇，等.哑铃式肝门部胆管癌根治术[J].中华消化外科杂志，2013，12(3)：181-185.

[7] 朱自满，蔡守旺，刘志伟，等.改良陈氏胆肠吻合术用于肝门部胆管癌切除后内引流[J].中华肝胆外科杂志，2015，21(6)：397-400.

[8] 蔡守旺，董家鸿，黄志强，等.肝门部胆管癌根治性切除术48例临床分析[J].中华外科杂志，2009，47(15)：263-267.

[9] Hemming AW，Mekeel K，Khanna A，et al.Portal vein resection in management of hilar cholangiocarcinoma[J].J Am Coll Surg，2011，212(4)：604-616.

[10]Chen XP，Lau WY，Huang ZY，et al.Extent of liver resection for hilar cholangiocarcinoma[J].Br J Surg，2009，96(10)：1167-1175.

(本文编辑：杨泽平)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.03.004

100853 北京解放军总医院肝胆外科(王鹏飞、 蔡守旺)；解放军总医院第一附属医院肝胆外科(朱自满))

蔡守旺,Email：caisw8077.cai@vip.sina.com

2017-02-20)