颈动脉内膜剥脱术后脑过度灌注综合征临床分析

韩庆东 周鹏 陈劲草 王中 黄亚波

·论著·

颈动脉内膜剥脱术后脑过度灌注综合征临床分析

韩庆东 周鹏 陈劲草 王中 黄亚波

目的 探讨颈动脉内膜剥脱(CEA)术后脑过度灌注综合征(CHS)危险因素、疾病特点和治疗策略。方法 颈动脉狭窄患者行颈动脉内膜剥脱术116例，依据围手术期头颈部经颅多普勒(TCD)、头颈部CTA+CTP、CT、MRI及血压监测，分析脑过度灌注综合征的可能性和治疗方法。结果 116例颈动脉狭窄患者CEA术后发生脑过度灌注5例，平均发病时间为4.8天，发生率为 4.3%； 4例经积极控制血压、癫痫及降颅压治愈CHS， 1例脑过度灌注患者术后3天因颞叶及中脑出血死亡。结论 积极控制血压、癫痫及降颅压是治疗CHS有效方法。

颈动脉狭窄； 颈动脉内膜剥脱术； 脑血流动力学； 脑过度灌注综合征

颈动脉内膜剥脱术(CEA)作为治疗颈动脉狭窄的重要方法，是缺血性脑卒中干预的有效手段。但各种原因导致的CEA术后脑过度灌注综合征(CHS)，如不能及时有效治疗，可能引起癫痫，甚至因脑出血、蛛网膜下腔出血(SAH)[1]。目前，CEA术后CHS发病率为0.2%～18.9%[2]。研究CEA术后CHS发生危险因素、疾病特点和治疗策略对于颈动脉狭窄治疗效果至关重要。

对象与方法

一、对象

2012年4月～2016年8月我院治疗的具备CEA手术指征(症状性颈动脉狭窄>50%、无症状颈动脉狭窄>70%)的颈动脉狭窄患者116例，其中男102 例，女14 例，年龄51～86 岁，平均年龄(65.14±6.92)岁。合并高血压59例，糖尿病 34例，冠心病9例，手术前3个月出现头晕、失语、肢体运动及感觉异常短暂性脑缺血发作(TIA)等非致残性缺血性脑血管疾病 85例，经查体发现无症状性颈动脉狭窄患者31例。上述患者术前均经颈脑TCD、CTA或DSA确诊。术侧颈动脉中度狭窄(50%～69%)89例；颈动脉重度狭窄(70%～99%)27例。手术对侧狭窄程度： 9 例为轻中度狭窄，8 例为重度狭窄，5例则完全闭塞。均经患者同意知情，并经医院伦理委员会批准后纳入研究。纳入标准：脑过度灌注综合征患者具备如下条件：(1)颈脑TCD监测术后同侧大脑中动脉收缩期平均血流速度(VMCA) 较术前增加>100%；(2)CEA术后出现术后剧烈头痛、眼部及面部疼痛、恶心、思维混乱、视觉障碍，癫痫发作或脑内出血或蛛网膜下腔出血；(3)非脑梗塞引起的局灶性症状[3]。

二、方法

1.手术方法：所有患者均采用静脉及吸入复合麻醉下行CEA。依据颈内动脉内膜斑块远心端高度，于术侧胸锁乳突肌前缘行纵行斜切口或术侧颈部横切口，保护舌下及迷走神经、颈袢等神经，分别显露颈总动脉、颈外动脉及颈内动脉，将收缩压升高于基础血压15～20 mmHg，肝素化静脉给药(1 mg/kg)，后依次阻断颈内动脉、颈外动脉及颈总动脉。依据斑块高度及血管狭窄程度，完整剥除斑块后，采用标准CEA、外翻式CEA+补片成形术。缝合完毕，将收缩压降至基础血压，鱼精蛋白50 mg静脉推注，依次开放临时阻断各血管。皮下留置引流管并术后48小时观察引流量及性状，严密调控血压及神经系统体征。

2.围手术期治疗：术前1周常规给予抗血小板药物(氯吡格雷或拜阿司匹林)及降血脂药物(阿托伐他汀)；术中依据大脑中动脉VMCA 于麻醉后、临时阻断前、阻断后及解除阻断后调控血压，术后收缩压控制于110～140 mmHg，如出现CHS症状，给予甘露醇或甘油果糖等降颅压脱水药，给予盐酸乌拉地尔积极控制收缩压≤110 mmHg，并给予自由基清除剂依达拉奉、丙戊酸钠等预防性抗癫痫药物。

3.影像学检查：采用颈脑超声科2Hz Companion Ⅲ型颈脑TCD，定位术侧颞窗，分别于术前1天、手术麻醉前、临时阻断后、解除阻断后、术后1周、术后1个月、术后3个月及术后6个月术侧颈内动脉血流及术侧VMCA；头颈CTA+CTP分别于术前1天，术后1周、术后1个月、术后3个月及术后6个月检查。CHS患者予以加做头部CT或MRI-DWI序列。

结 果

1.116例患者CEA术后复查，成功颈动脉内膜剥脱115例，另1例CHS患者中脑及右侧颞叶多发出血血肿，术后3天死亡。本组CEA术后发生CHS 5例，术后平均开始时间为4.8天，发生率为 4.3%。其中，1例术后即神志昏迷，头颅CT检查提示中脑及右侧颞叶多发出血血肿，术后3天死亡；1例术后第1天出现完全性失语，手术对侧上肢肌力Ⅱ级，下肢肌力0级，术后2周恢复为轻度感觉性失语，手术对侧肢体肌力V级；1例术后14天出现突发四肢抽搐，术后3个月余出现口角抽搐及左上肢麻木，术后6个月仍感头部胀痛不适，但较前明显好转；1例患者术后1周手术侧头部胀痛不适；1例术后2天手术侧头晕头痛不适，言语不利，1周后经治疗症状消失,存活4例。上述CHS患者术后1周CT或MRI检查，未见明显脑梗塞发作。

上述CHS患者于发病当天加做颈脑TCD提示术侧VMCA较之术前基础血流量增加>100%，脑CTP提示术侧脑灌注较术前明显增多。除死亡患者外，其余CHS患者行头颅CT提示手术侧脑沟变浅，头部MRI-DWI序列提示术侧脑回高信号。

2.治疗过程：上述5例CHS患者术后积极给予盐酸乌拉地尔控制血压、甘露醇或甘油果糖降颅压、丙戊酸钠等预防性治疗癫痫发作等治疗，其中3例术后随访6个月治愈，1例术后6个月仍存在头部胀痛不适，但较前好转，1例因颅内多发出血术后3天死亡。

讨 论

CHS作为CEA术后一种可致死性并发症，值得神经外科或血管外科在颈动脉狭窄干预围手术期重视。充分理解其危险因素、发病特点和治疗，是颈动脉狭窄治疗领域的关键环节。CEA术后CHS危险因素包括糖尿病、高血压、冠状动脉搭桥前心脏低射血分数和手术技术相关的血流因素，而围手术期脑血流储备的减少、术后高血压和脑血流高灌注持续在CHS发生过程都扮演重要作用[4-5]。双侧颈动脉狭窄，尤其一侧手术，而对侧呈现重度狭窄甚至闭塞，合并颅底动脉环呈非闭合状态，侧支循环不良，是导致CHS的血流动力学基础之一[2]。这一结论在本组2例CHS患者中获得印证。本研究发现，术前近期颈动脉狭窄症状性TIA发作，提示脑血管自我调控机制下降，CEA术后血压波动且急剧升高，导致脑血流动力学紊乱，CHS发生率明显增加，为CEA围手术期危险因素。有研究表明，CEA术中临时阻断颈内动脉，可导致脑缺血再灌注损伤释放损伤血管内皮细胞的超量NO和氧自由基，诱发CHS[6]。这一观点与本组1例因CHS死亡患者相符。患者术中TCD监测颈动脉剥脱远端出现漂浮斑片，导致术中反复过长临时阻断，同时未进行有效转流，导致术后过度灌注导致中脑及右侧颞叶多发性出血导致死亡。

CEA术后CHS发作具备典型特点。CHS常见症状为：排除脑梗塞引起的症状，CEA或颈动脉支架植入术(CAS)后剧烈头部疼痛、眼部及面部疼痛、恶心、思维混乱、视觉障碍，癫痫发作或者非脑梗引起的局灶性症状、脑内出血或蛛网膜下腔出血[3]。CEA术后颅内出血发生率不足1%[7]。本研究1例术后即神志昏迷，头颅CT检查提示中脑及右侧颞叶多发出血血肿，术后3天死亡；1例术后第1天出现完全性失语，手术对侧上肢肌力Ⅱ级，下肢肌力0级，术后2周恢复为轻度感觉性失语，手术对侧肢体肌力V级；1例术后14天出现突发四肢抽搐，术后2个月余出现口角抽搐及左上肢麻木，术后6个月仍感头部胀痛不适，但较前明显好转；1例患者术后1周手术侧头部胀痛不适；1例术后2天手术侧头晕头痛不适，言语不利，1周后经治疗症状消失。

围手术期监测CEA术后发生CHS方法众多。TCD作为一项操作简单，重复性好、经济实用的复查监测手段，TCD乙酰唑胺实验用来评术前脑血管反应性CVR，CEA术后CHS症状出现率及TCD检出率无显著性差异，术后TCD监测术侧大脑中动脉VMCA提示：CEA术后2～5天、颈动脉支架置入治疗术后即刻及术后2～5天发生CHS[3]；但是由于颞骨窗显示不充分，15%CEA术前及术后TCD并不能预测到CHS发生，同时TCD结果操作同样也受操作性熟练程度的影响[8]。不同观点值得关注，Newman等[1]研究发现术中和术后TCD监测指标均不能可靠地预测术后CHS和脑出血发生。同时大脑中动脉流速和体积流量关系复杂，TCD大脑中动脉平均流速并不能准确预测CHS发生[9]。但本组116例研究表明，术中TCD监测可对脑灌注提前有效预警，术后给予随访观察，可有效评估术后血流动力学改变，对CHS防治具备指导性。本组其中1例患者术后2天手术侧头晕头痛不适，言语不利，经围手术期TCD监测显示术侧大脑中动脉VMCA术后比术前增加>100%，提示CHS，经控制血压等治疗1周后症状消失，经TCD复查显示大脑中动脉VMCA达到正常水平。

CHS后积极控制血压是有效的治疗手段[6]。研究发现，81%CHS患者术后存在收缩压SBP>150 mmHg[9]。围手术期TCD监测间接提示术后血压控制<140/90 mmHg，可以有效减低发生CHS，血压控制<120/80 mmHg 1个月内未见CHS发生[10]。这一观点在本组116例研究中获得类似的观察结果，本组病例中大脑中动脉VMCA术后比术前增加>100%者，给予盐酸乌拉地尔积极控制收缩压，术后收缩压控制于110～140 mmHg，同期给予甘露醇或甘油果糖等降颅压脱水药，并给予自由基清除剂依达拉奉、丙戊酸钠等预防性抗癫痫药物，对CHS后血压监测持续半年，同时避免使用增加脑血流灌注的钙通道阻滞剂等降压药物。有研究建议对于合并术前SPECT提示CVR下降和术中颈内动脉ICA血流量增加≥140 ml/min的患者，术中严格控制血压可以有效防治CHS发生[11]。对于CHS后血流动力学异常导致的发作性癫痫，积极药物控制和降低颅内压，同样不可忽视[12-13]。

因此，只有CEA围手术期完善头颈部TCD、头颈部CTA+CTP和MRI-DWI序列，重视术前颈动脉狭窄症状性发作、对侧颈动脉重度狭窄、TIA发作是CHS发病危险要素，积极控制血压，癫痫及降颅压治，才能有效治疗CHS。

[1] Newman JE，Ali M，Sharpe R，et al.Changes in middle cerebral artery velocity after carotid endarterectomy do not identify patients at high-risk of suffering intracranial haemorrhage or stroke due to hyperperfusion syndrome[J].Eur J Vasc Endovasc Surg，2013，45(6)：562-571.

[2] Xu RW，Liu P，Fan XQ，et al.Feasibility and safety of simultaneous carotid endarterectomy and carotid stenting for bilateral carotid stenosis：a single-center experience using a hybrid procedure[J].Ann Vasc Surg，2016，33：138-143.

[3] Buczek J，Karlinski M，Kobayashi A，et al.Hyperperfusion syndrome after carotid endarterectomy and carotid stenting[J].Cerebrovasc Dis，2013，35(6)：531-537.

[4] Ziaja D，Biolik G，Kocelak P，et al.Neurological symptoms associated with cerebral hyperperfusion syndrome after CEA and CAS--one centre study[J].Eur Rev Med Pharmacol Sci，2014，18(8)：1176-1180.

[5] HuibersA，Calvet D，Kennedy F，et al.Mechanism of Procedural Stroke Following Carotid Endarterectomy or Carotid Artery Stenting Within the International Carotid Stenting Study(ICSS)Randomised Trial[J].Eur J Vasc Endovasc Surg，2015，50(3)：281-288.

[6] Kawamata T，Okada Y，Kawashima A，et al.Postcarotid endarterectomy cerebral hyperperfusion can be prevented by minimizing intraoperative cerebral ischemia and strict postoperative blood pressure control under continuous sedation[J].Neurosurgery，2009，64(3)：447-453；discussion 453-454.

[7] Oshida S，Ogasawara K，Saura H， et al.Does preoperative measurement of cerebral blood flow with acetazolamide challenge in addition to preoperative measurement of cerebral blood flow at the resting state increase the predictive accuracy of development of cerebral hyperperfusion after carotid endarterectomy Results from 500 cases with brain perfusion single-photon emission computed tomography study[J].Neurol Med Chir(Tokyo)，2015，55(2)：141-148.

[8] Pennekamp CW，Immink RV，den Ruijter HM，et al.Near-infrared spectroscopy can predict the onset of cerebral hyperperfusion syndrome after carotid endarterectomy[J].Cerebrovasc Dis，2012，34(4)：314-321.

[9] Dieter RS.Postcarotid endarterectomy hyperfusion or reperfusion syndrome[J].Stroke，2005，36(4)：706-707.

[10]Kim KH，Lee CH，Son YJ，et al.Post-carotid endarterectomy cerebral hyperperfusion syndrome：is it preventable by strict blood pressure control[J].J Korean Neurosurg Soc，2013，54(3)：159-163.

[11]Hosoda K.The Significance of Cerebral Hemodynamics Imaging in Carotid Endarterectomy：A Brief Review[J].Neurol Med Chir(Tokyo)，2015，55(10)：782-788.

[12]Hochart A，Lucas C.Confusion and partial seizures showing cerebral hyperperfusion syndrome after endarterectomy[J].Rev Neurol(Paris)，2013，169(4)：353-354.

[13]Webering N，Weber R，Berlit P.Focal seizure status caused by a cerebral hyperperfusion syndrome after carotid endarterectomy[J].Fortschr Neurol Psychiatr，2014，82(5)：271-274.

(本文编辑：黎文)

Clinical analysis for cerebral hyperperfusion syndrome following carotid endarterectomy

HANQingdong，ZHOUPeng，CHENJingcao，etal.

(DepartmentofNeurosurgery，theFirstAffiliatedHospitalofSoochowUniversity，Jiangsu215006，China)

Objective To explore risk factors，characteristics and treatment strategy for cerebral hyperperfusion syndrome(CHS)following carotid endarterectomy(CEA).Methods 116 patients with carotid stenosis underwent CEA.Analysis of possibility and treatment of CHS followed CEA which were carried out on the basis of perioperative transcranial Doppler(TCD)，computed tomography(CT)，CT perfusion imaging and angiography(CTA+CTP)，magnetic resonance imaging(MRI)and blood pressure monitoring.Results 5 patients suffered CHS following CEA in all 116 carotid stenosis cases.The average time of CHS onset was 4.8 d postoperatively and the incidence was 4.3%.4 cases of CHS were successful treated on the basis of controlling blood pressure，epilepsy and intracranial pressure effectively.One case of CHS died of cerebral hemorrhage in the temporal lobe and midbrain 3 days after CEA.Conclusion Downregulation of blood pressur，epilepsy and intracranial pressure are effective treatments for CHS following CEA.

carotid stenosis； carotid endarterectomy； cerebral hemodynamics ； cerebral hyperperfusion syndrome

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.03.013

215006 苏州大学附属第一医院神经外科(韩庆东、周鹏、王中、黄亚波)；武汉大学中南医院神经外科(陈劲草)

黄亚波，Email：13812661979@163.com

2016-09-23)