汇聚中西医优势互补的临床证据，提高肝胆胰疾病结合医学诊疗水平

刘 平

(上海中医药大学附属曙光医院·肝病研究所， 上海高校中医内科学E-研究院，肝肾疾病病证教育部重点实验室， 上海 201203)

述评

汇聚中西医优势互补的临床证据，提高肝胆胰疾病结合医学诊疗水平

刘 平

(上海中医药大学附属曙光医院·肝病研究所， 上海高校中医内科学E-研究院，肝肾疾病病证教育部重点实验室， 上海 201203)

《临床肝胆病杂志》本期中西医结合重点号邀约从事中西医结合肝胆胰疾病临床诊疗专家，紧密结合各自的临床诊疗实践与研究，专题介绍部分肝胆胰疾病诊疗过程中如何充分发挥中西医优势互补切实提高患病人群获益以及发展问题，从一个侧面显现中西医结合发展的前景。

中西医结合疗法； 肝疾病； 胆道疾病； 胰腺疾病； 述评

中医与西医是两个不同的医学体系，要充分展现其各自的优势，坚持临床实践、提高患者的临床获益是根本。临床获益是诊疗效果与卫生经济学的综合评价；优势是比较而显现的，但如何发挥出两种医学的优势互补则更需要探索与创新，需要确切可靠的临床获益证据的支撑，需要临床医疗工作者与研究人员长期坚持不懈的努力，探索中西医各自的优势并进行整合，突出临床结局的评价，降低病死率，提高生命质量。

1 临床疗效的综合评价是关键

崔乃强基于20世纪60年代吴咸中等率先采用中西医结合方法治疗急性胰腺炎的源头创新，介绍了“中西医结合治疗胰腺炎的现况与展望”，从轻型急性胰腺炎早期中西医病证结合的诊治方案，到针对病因学分类的处理方法的对照研究，显示中西医结合治疗的住院天数、住院费用均低于单用西医的对照组；重症急性胰腺炎中西医结合的临床分期诊治方案明显降低了病死率；慢性胰腺炎的“中西医结合个体化阶梯性治疗方案”显示出一定的临床优势。临床疗效评价是突显中西医结合优势互补的关键问题。徐列明就抗肝纤维化的疗效评价，结合中医药的研究实践进行探讨，提出近期、长期与临床主症状相结合综合评价的思路，其中采用回顾性研究方法，分析扶正化瘀胶囊治疗肝硬化对5年生存率的影响，此内容对回答提高患者的获益问题提供了具有重要价值的证据。对于失代偿期肝硬化，扶正化瘀胶囊组的中位存活时间为267.7周，5年生存率为51%，显著高于未服用扶正化瘀胶囊组(中位存活时间为60.3周，5年生存率为33%)。张静喆的长期临床实践认为，急性胆囊炎合理选择外科手术或抗感染治疗极为重要。但无论手术与否，中医药在急性期的综合治疗(包括围手术期处理)中能够发挥重要的作用，已在业界建立“中药在内镜微创保胆手术治疗胆囊结石中应用专家共识”。对彰显中西医结合优势互补提高患者的获益问题给出了回答。

2 病证结合的研究目标是提高临床疗效

中西医是两种不同思维方式认识生命、健康与疾病的知识形态，中西医病证结合实际上是两种医学思维方法的“交汇点”，是宏观与微观的结合，整体状态与局部细节的结合，实质上是将西医疾病病理概念体系与中医证候病机概念体系相结合研究疾病的发生发展规律。中医药的整体辨证论治主要是针对患者个体化病理状态的治疗，而基于中医思维方式长期临床诊疗实践或现代流行病学调查，分析提取西医疾病的中医基本病机，便可针对疾病进行治法方药的研究，以临床疗效的提高为目的。将中西医在“病”、“证”治疗上的各自优势发挥到最大限度，突出临床对照试验“病证结合”治疗效果评价。需要提及的是中医本来就是以“病证结合”为主要诊疗模式，只是病的概念是以主要症状或体征来表达，辨证是中医个性化分类的诊疗手段，是提高“治病”效果的方法，如“黄疸”即为中医的病名，而临床辨证可有多个“证”，其治法方剂有所不同，而“黄疸”是否消退或减轻才是疗效评价的标准。

3 病因与病理相结合的治疗

明确疾病的病因采取有效的预防措施、进行针对性治疗是西医学的主要优势，诸如抑制HBV复制药物的广泛应用已使我国众多慢性乙型肝炎患者获益，长期应用的随访观察显示部分肝纤维化病理变化获得改善，以致改变了肝纤维化不可逆转的传统概念；而抗HCV药物的发展可使95%以上的丙型肝炎患者体内病毒得以清除，其疗效确让学界振奋。但仍有部分患者发生肝细胞癌[1]，肝组织学改善也还需积累长期随访观察的资料，既往在干扰素治疗方案完全应答的患者仍有部分发生肝癌，且与高龄及进展性肝纤维化有关。可见，无论是HBV复制长期得到抑制，还是HCV的清除，其肝组织病理学尤其肝纤维化的治疗仍是影响患者预后的重要问题。

中药复方多成分的组合，多途径、多环节的整体调控作用在改善病理变化方面已显示出一定的优势，已有数个抗肝纤维化治疗的中成药在临床推广应用十多年，有多篇Meta分析或系统临床评价结果显示，抑制HBV复制药物与抗肝纤维化的扶正化瘀胶囊联合应用在降低门静脉直径及脾脏厚度，改善肝功能、降低纤维化血清学指标等方面显著优于单用核苷类抗病毒药物治疗[2]；扶正化瘀胶囊联合替诺福韦酯降低慢性乙型肝炎患者肝脏硬度值及脾脏厚度的效果显著优于单用替诺福韦酯组[3]，这些均较为充分的显示了中西医病因与病理结合治疗优势互补的临床证据。

郑云等报道针对急性胰腺炎的不同病因予以相应的处理对策，收效良好，无一例死亡，而同时采用“清胰颗粒”的中药治疗组与未用中药组比较，不仅患者胃肠蠕动恢复时间早，其周围血中白细胞数与胰淀粉酶的复常时间较对照组显著提前，同样表明针对病因与病理变化的中西医结合诊疗可充分发挥中西医的优势，结果使患者受益。

4 局部或单靶标与整体结合的诊疗

西医的内镜下微创手术或介入治疗手段的快速发展，可快速去除病灶、减轻创伤，甚至挽救患者的生命，而中医药在抗机体过氧化损伤、调控炎性因子以及促进损伤修复方面具有良好的作用。

食管胃底静脉曲张是肝硬化常见并发症，约见于50%的肝硬化患者；食管胃底静脉曲张出血的年发生率为5%～15%，即便采用当前推荐的治疗方案，其6周内的病死率仍高达15%～20%[4]。食管胃底静脉曲张破裂出血目前还是肝硬化患者的致死因素之一，如何预防肝硬化食管胃底静脉曲张的破裂出血是一重要临床问题。肖定洪等[5]将扶正化瘀胶囊应用于伴食管胃底静脉曲张的肝硬化患者181例，按食管胃底静脉曲张程度随机分层，以普奈洛尔为对照，疗程2年，以静脉曲张破裂出血为终点指标，经中位时间50个月的随访，显示扶正化瘀胶囊能显著减少肝硬化患者食管胃底静脉曲张破裂出血的发生率。对于食管胃底静脉轻度曲张患者，扶正化瘀胶囊组累积出血率显著低于安慰剂组(3.4% vs 23.7%)；在中重度静脉曲张患者中，扶正化瘀胶囊与普萘洛尔联用组的累积出血率显著低于单用普萘洛尔组(15.2% vs 43.6%)；扶正化瘀胶囊组的生存率显著高于单用普萘洛尔组(90.2% vs 70.9%)；对于既往有出血史的中重度食管胃底静脉曲张患者，扶正化瘀胶囊联用普萘洛尔组的再出血率显著低于单用普萘洛尔组(24.2% vs 44.4%)，从观察开始至再次出血的时间分别为(40.0±17.9)和(7.0±2.3)个月。既表明中西药联用在预防门静脉高压食管胃底静脉曲张破裂出血的优势效应，也显示中药复方在改善肝硬化病理组织学及调整机体整体机能状态方面的优越性。

重症急性胰腺炎是危重性急腹症，崔乃强等基于重症急性胰腺炎的病理变化结合中医辨证，将重症急性胰腺炎的病程分为三期：初期(全身炎症反应综合征期，结胸里实证)、进展期(全身感染期，热毒炽盛证)和恢复期(残余感染期，气血不足、余邪未尽)，分别采用通里攻下、清热解毒、活血化瘀、补气养血、健脾和胃等治法，结合腹腔感染程度采用穿刺引流、酌情配合手术治疗，病死率降低至16.6%，显现了中西医结合治疗重症急性胰腺炎的优势。对130例患者入院时均存在胰腺和胰周积液局部并发症进行中西医结合微创治疗，其中55例经通里攻下、活血化瘀中药治疗后，其液体积聚有较明显自行吸收，未施行手术或微创引流；75例因液体聚集没有吸收甚至不断增加，出现腹腔室间隔综合征，随机分别进行开放性手术或微创清创引流术，同时给予中医清热解毒、活血化瘀治疗，后期加入补气养血中药，以托里排脓，促进康复。结果显示微创引流组病死率和住院费用均显著低于开放手术组，表明重症急性胰腺炎微创化技术结合中医药治疗急性液体积聚、腹腔内及腹膜后间隙脓肿等局部并发症较常规开放性手术有显著优势，中西医结合治疗为提高重症急性胰腺炎的治愈率开辟了新途径。

慢性胆囊炎胆石症是一临床常见病，中医药在其治疗中发挥了重要作用。胆宁片、金胆片及消炎利胆片已成为临床常用治疗药，其中胆宁片已获得加拿大食品药品监督管理局批准进入该国临床应用。胆宁片可促进胆囊结石患者腹腔镜保胆取石术后胆囊功能的恢复，术后2年随访结果显示，服用胆宁片患者的胆囊壁厚度下降及胆囊收缩功能增强均显著优于未服用胆宁片组[6],其结石复发率有所降低，但无显著性差异。提示若进一步开展多中心、大样本并延长随访时间的研究，有可能为促进保胆取石治疗技术的发展，提高患者的生命质量作出有价值的贡献。

近年来，非酒精性脂肪性肝病的发病率呈快速上升态势，已成为当前重要临床问题，中医药在其治疗方面有潜在的优势，但目前的临床研究还亟待加强。

另外，在讨论中西医优势互补提高患者获益时，不能回避近年来业界关注的中草药致肝损伤的问题。刘成海教授就这一问题进行了较为全面、中肯的分析，当引起临床的高度关注，亟待加强源头数据资料的采集与分析，制订对策与防治措施的研究。

5 小结与展望

中西医优势互补提高肝胆胰疾病患者的获益是当今业界的共同任务，需要西医、中医以及中西医结合临床与科研工作者的共同努力。以患者为中心，加强临床研究设计与资源的整合，着力提高临床研究质量，建立有效可持续的长期随访机制，为创建中国特色的医疗方案，提高国民的健康水平作出贡献。

[1] CONTI F, BUONFIGLIOLI F, SCUTERI A, et al. Early occurrence and recurrence of hepatocellular carcinoma in HCV-related cirrhosis treated with direct-acting antivirals[J]. J Hepatol, 2016, 65(4): 727-733.

[2] YU YQ, ZHOU Q, FENG DY. Meta analysis on Fuzhenghuayu capsule combined with nucleoside antiviral drug for chronic hepatitis B[J]. J Reg Anat Oper Surg, 2012, 21(1)： 24-28.(in Chinese) 余燕青, 周权, 冯德云. 扶正化瘀胶囊联合核苷类抗病毒药物治疗慢性乙型肝炎的meta分析[J]. 局解手术学杂志, 2012, 21(1)： 24-28.

[3] ZHANG RF, BI DM, YOU ZL, et al. Efficiency of Fuzheng Huayu Capsule combined with tenofovir in treatment of hepatitis B liver fibrosis[J]. J Third Milit Med Univ, 2016, 38(21)： 2363-2367.(in Chinese) 张瑞凤, 毕东敏, 游忠岚, 等. 扶正化瘀胶囊联合替诺福韦治疗乙肝肝纤维化的疗效观察[J]. 第三军医大学学报, 2016, 38(21)： 2363-2367.

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引证本文：LIU P. Improving the diagnosis and treatment of hepatobiliary & pancreatic diseases based on clinical evidence of advantages of integrated traditional Chinese and Western medicine[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(5): 805-807. (in Chinese) 刘平. 汇聚中西医优势互补的临床证据，提高肝胆胰疾病结合医学诊疗水平[J]. 临床肝胆病杂志, 2017, 33(5): 805-807.

(本文编辑：朱 晶)

Improving the diagnosis and treatment of hepatobiliary & pancreatic diseases based on clinical evidence of advantages of integrated traditional Chinese and Western medicine

LIUPing.

(InstituteofHepatology,ShuguangHospitalAffiliatedtoShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine&E-institutesofShanghaiMunicipalEducationCommission&KeyLaboratoryofLiverandKidneyDiseases,Shanghai201203,China)

This issue of Journal of Clinical Hepatology focuses on integrated traditional Chinese and Western medicine and has invited the experts who are engaged in the diagnosis and treatment of hepatobiliary & pancreatic diseases using integrated traditional Chinese and Western medicine. With reference to their clinical practice of diagnosis and treatment and related studies, the special topics introduce how to give full play to the advantages of both traditional Chinese and Western medicine to improve patients' benefits and related developmental issues and show the perspectives of the development of integrated traditional Chinese and Western medicine.

TCM WM therapy； liver diseases； biliary tract diseases； pancreatic diseases； editorial

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.05.001

2017-04-05；

2017-04-07。

刘平(1953-)，男，研究员，教授，博士，主要从事中西医结合肝脏疾病临床与基础研究。

R57； R2-031

A

1001-5256(2017)05-0805-03