肝胰十二指肠切除术在中晚期胆囊癌治疗中的应用

张海文， 王 蒙， 王传磊， 解恩博， 王广义

(吉林大学第一医院 肝胆胰外一科, 长春 130021)

肝胰十二指肠切除术在中晚期胆囊癌治疗中的应用

张海文， 王 蒙， 王传磊， 解恩博， 王广义

(吉林大学第一医院 肝胆胰外一科, 长春 130021)

胆囊癌进展迅速，早期诊断较为困难，R0切除率低，预后较差。近年来有不少大型医疗中心对累及胆总管、十二指肠、门静脉等而无远处转移的中晚期胆囊癌患者施行包括肝胰十二指肠切除术(HPD)在内的扩大根治术，显著提高了R0切除率，延长了患者生存期，但由于HPD的高并发症和病死率，不少外科医生依然对此缺乏信心。就HPD在中晚胆囊癌中的应用现状﹑存在的问题﹑并发症和手术指征等问题进行了综述，认为在严格选择患者及把握手术适应证的基础上，HPD是可行的。

胆囊肿瘤； 肝胰十二指肠切除术； 治疗结果; 综述

1 背景

目前，全球每年新发胆囊癌患者约14万，每年约有10万人死于胆囊癌，早期胆囊癌若能及时手术，其10年生存率高达90%[1]，但胆囊癌临床表现隐匿，进展迅速，发现时多是中晚期，若未行手术治疗，5年生存率不足5%[2-3]。

胆囊癌有沿胆管和向邻近脏器侵犯的倾向，且淋巴转移早期即可发生[3]，尤其易发生肝门和胰周淋巴结转移，这一特点使得R0切除变得较为困难，为提高R0切除率、延长患者生存期、改善患者生活质量，包括肝胰十二指肠切除术(hepatopancreatoduodenectomy,HPD)在内的扩大根治术被实施[4-5]。

早在19世纪70年代[6]，HPD手术已被日本学者实施，但并发症发生率和病死率均较高，分别为90%～100%和25%～29%。近年来对肝脏等腹腔脏器的解剖结构的进一步认识及各种先进手术器械的发明和使用，为安全实施HPD手术提供了必要的前提，目前这一比例已降至30%～43%和0～14%[7]。

2 HPD临床疗效及现状

Lim等[8]对23例中晚期胆道恶性肿瘤(10例胆囊癌、13例胆管癌)行HPD手术，围手术期死亡3例，院内病死率13%。胆囊癌中，NO.13淋巴结转移4例，邻近胆道受侵4例，邻近脏器受侵2例，R0切除率分别为100%、75%、100%，中位生存期9个月，1、3、5年生存率分别为50%、20%、10%，取得较为满意的效果。在所有患者当中，R0切除组3年和5年生存率分别为39.2%和31.4%，这一比例在R1切除组为16.7%和0，疗效显著，也进一步佐证了R0切除可延长患者生存期。

Tomoki等[9]对近年来不同医疗中心施行的HPD手术进行回顾，结果显示：(1)22例晚期胆道恶性肿瘤(9例胆囊癌，13例胆管癌)行HPD手术，围术期无死亡，胆囊癌5年生存率18%；(2)28例晚期胆道恶性肿瘤(11例胆囊癌，17例胆管癌)行HPD手术，围手术期共死亡6例，病死率21%，胆囊癌5年生存率为9%；(3)26例胆道恶性肿瘤(9例胆囊癌，17例胆管癌)行根治性手术，胆囊癌5年生存率达25%，相比未行手术治疗5年生存率不足5%的现状[2-3]，HPD手术显示出了巨大的优势。

在Yusuke等[10]的研究中，行HPD手术、肝大部分切除术、未行手术治疗的胆囊癌患者其5年生存率分别为34.6%、21.1%、0，预后差异显著。

一个特殊的情况应当引起注意。在Fernandes[11]的研究中，对7例行HPD的胆囊癌患者进行随访，其中1例存活6年，1例存活9年(二者均未复发且仍然在世)。在Yasuke等[10]的报道中，9例行HPD手术的患者中有2例存活已超过5年。Tomoki等[9]在总结几十年来HPD的经验时谈到对特定的患者行HPD手术(达到R0切除)能够使其生存期延长到意想不到的程度。Yuji等[12]也提及部分行HPD的胆囊癌患者能够超预期存活，确实令人感到意外。

3 存在的问题

HPD手术虽能提高R0切除率，但仍然饱受争议[10]。一是患者术后长期受益并不乐观；二是术后发病率和病死率依然处于较高水平；三是目前为止，并没有明确的标准来衡量什么样的患者适合HPD[8]；四是由于同时行肝切除和胰十二指肠切除，费用相对昂贵，一般家庭难以承受。

4 讨论

HPD手术的实施无疑为进展期胆囊癌患者带来了一线生机，但多数外科医生并未积极的开展该术式。目前，HPD手术争论的焦点在于其高并发症和病死率，患者死于肝衰竭、胰瘘和感染等较为常见[11]。

4.1 肝衰竭 相关文献[8]表明HPD术后肝衰竭的发生率为10%～46.8%，主要是由于切除肝脏体积过大，剩余肝脏无法代偿所致。Lim等[8]认为术前应行剩余肝体积测定，若剩余肝体积<30%，应行门静脉栓塞以使剩余肝脏代偿性增大，之后再行HPD。而Fernandes等[11]认为，术前必须行门静脉栓塞以避免术后肝衰竭的发生，剩余肝体积大于40%～50%是确保患者能够存活的关键。Tomoki等[13]也大力提倡术前行门静脉栓塞，因术前行门静脉栓塞后肝衰竭的发生率可从56%降至14%。Yoshihiro等[14]指出若切除肝体积大于>50%，应考虑行门静脉栓塞。

4.2 胰瘘 与常规胰十二指肠切除术相比，HPD手术胰瘘发生率有所增高[14]，有文献[14]报道可达95%。这可能与胰管的粗细、胰腺的质地、术中出血量的多少、手术时间的增加有关。术中于胰肠吻合口附近放置引流管，以及生长抑素类药物的临床应用，即便是发生胰瘘，通过术后持续冲洗大多能达到临床痊愈。

4.3 感染 感染其实是在肝衰竭的基础上进一步发生的严重并发症。相关文献[13]报道，肝衰竭时胆红素升高，胆红素过高将通过抗氧化机制损害中性粒细胞的吞噬功能；术中为防止肝断面胆瘘而将胆管缝扎会导致Kupffer细胞产生过多IL-10从而损害胆道的清洁作用，而这些最终将损害宿主的防御机制，从而诱发感染。感染又将加重肝细胞受损，从而形成恶性循环。针对此种情况，术前口服双歧杆菌、低聚糖，术后早期肠内营养，恰当使用抗生素起到了较好的效果，而保证足够的残余肝体积是预防的核心。

另一点是术前存在黄疸的问题。对于术前存在黄疸的患者，大多数文献[8，10，15]都倾向于引流减黄后再行手术治疗，认为减黄能够促进肝细胞线粒体的恢复，加速剩余肝脏的再生，并且胆汁回输能够有效提高肠道黏膜的免疫功能，预防肠道细菌异位诱发败血症。然而，黄疸是胆囊癌晚期的一个重要标志[16]，其多伴有邻近肝外胆道受侵或门静脉周围淋巴结肿大。由Thomas等[1]形成的专家共识表明：以黄疸为主要临床表现的胆囊癌患者，即便是术前和术中未发现临近胆管受侵，胆管(肝总管/胆总管)切缘阳性率仍高达40%，目前的现状是即便能达到R0切除，术前黄疸的胆囊癌患者中位生存期也仅为6个月，达不到R0切除的只能更低。李静静等[17]也提及对于导致梗阻性黄疸的晚期胆囊癌患者，无根治性切除的必要，应首选姑息性切除以降低围术期病死率，或尽可能解除梗阻以改变病程进展。基于此，术前黄疸的患者被视为根治性切除手术的禁忌证。一项关于6个随机对照试验的Meta分析[18]表明对梗阻性黄疸的患者术前行胆汁引流作用有限。Yuji等[12]也在其文中明确表示对梗阻性黄疸的胆囊癌患者行HPD手术没有任何生存获益。

此外，手术的顺序也值得探讨。目前先行胰十二指肠切除术再行肝切除术的手术顺序得到大多数外科医生的认可，然而先行胰十二指肠切除术的前提是要保证肝脏手术的顺利切除，所以术前必须充分评估，避免出现行胰十二指肠切除术后肝脏无法切除的尴尬局面。

由于HPD手术切除脏器较多，腹部开口较大，且手术时间较长，患者术后恢复较慢。针对此种情况，相关文献[19]报道腹腔镜肝胰十二指肠切除术已经开始实施，相信在不久的未来将会变成胆囊癌的首选术式。

5 HPD指征

综合文献[1-2,8,11-16]，HPD手术应符合以下指征：(1)胆囊癌合并临近脏器(如十二指肠、胰腺等)直接受侵；(2)术前及术中发现胰周淋巴结转移；(3)功能状态评分(KPS评分)大于80分；(4)无肝硬化、黄疸、低白蛋白血症等其他并发症；(5)年龄<65周岁；(6)CT检查剩余肝体积占标准肝体积的30%以上。

6 结论

HPD做为中晚期胆囊癌的唯一治愈方式，其手术创伤大，并发症和病死率较高，学习曲线较长，但能提高R0切除率，延长患者生存期，提高患者生存质量，在严格选择患者及把握手术适应证的基础上，是可行的。

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引证本文：ZHANG HW, WANG M, WANG CL, et al. Clinical application of hepatopancreatoduodenectomy in treatment of advanced gallbladder cancer[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(7): 1397-1399. (in Chinese) 张海文, 王蒙, 王传磊, 等. 肝胰十二指肠切除术在中晚期胆囊癌治疗中的应用[J]. 临床肝胆病杂志, 2017, 33(7): 1397-1399.

(本文编辑：刘晓红)

Clinical application of hepatopancreatoduodenectomy in treatment of advanced gallbladder cancer

ZHANGHaiwen,WANGMeng,WANGChuanlei,etal.

(FirstDepartmentofHepatopancreatobiliarySurgery,TheFirstHospitalofJilinUniversity,Changchun130021,China)

Gallbladder cancer has many characteristics such as rapid progression, difficult early diagnosis, low R0 resection rate, and poor prognosis. In recent years, extended radical resections including hepatopancreatoduodenectomy (HPD) have been performed for patients with advanced gallbladder carcinoma that invades the common bile duct, duodenum, and portal vein, but with no distant metastasis in many large medical centers. This procedure can significantly increase the R0 resection rate and prolong the survival time of patients. But due to the high rate of complications and high mortality in the patients treated with HPD, many surgeons still have little confidence in this procedure. This article reviews the current application of HPD in advanced gallbladder cancer, related problems, complications, and surgical indications, and suggests that HPD can be selected according to strict surgical indications.

gallbladder neoplasms； hepatopancreatoduodenectomy； treatment outcome; review

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.07.043

2017-01-03；

2017-03-20。

张海文(1991-)，男，主要从事肝脏疾病方面的研究。

王广义，电子信箱：wgymd@sina.com。

R735.8

A

1001-5256(2017)07-1397-03