脱细胞真皮基质组织补片治疗管状肠外瘘18例分析

万松林 刘韦成 茹新宇 田翠萍 丁召 郑科炎 吴云华 江从庆 钱群

·论著·

脱细胞真皮基质组织补片治疗管状肠外瘘18例分析

万松林 刘韦成 茹新宇 田翠萍 丁召 郑科炎 吴云华 江从庆 钱群

目的探讨应用脱细胞真皮基质组织补片治疗管状肠外瘘的有效性和安全性。方法应用脱细胞真皮基质组织补片填塞治疗管状肠外瘘病人18例，术前均采用瘘管造影确定瘘管走向，除小肠瘘外其他病人均用术中结肠镜确定内口位置以及辅助确定瘘管走向。术后随访了解瘘口周围组织的色泽、弹性、质地，有无局部红肿、疼痛、溢液、异物感，有无全身反应以及瘘管闭合情况。结果病人术后随访全身状况良好，其中12例首次手术后瘘管闭合，周围组织无红肿、疼痛、溢液，临床治愈，短期随访(1年)无复发。6例术后瘘口局部红肿、溢液，瘘复发，3例再次手术后瘘管闭合，临床治愈，短期随访(1年)无复发，3例未愈，肿瘤复发和肠结核各1例。所有病人均无不良反应。结论脱细胞真皮基质组织补片治疗管状肠外瘘安全、可靠。

脱细胞真皮基质组织补片； 管状肠外瘘； 临床疗效

肠外瘘是一种疑难外科病症，病因包括腹部创伤、手术或感染等。由于腹腔内病变继发局限性或弥漫性腹膜炎，腹内脓肿向肠壁及腹壁切口或引流口穿破，形成长时间排出脓液、消化液或气体的肠管与体表通道的病理性改变[1]。目前，临床治疗肠外瘘主要通过充分引流、控制感染、营养支持等，但是若肠外瘘仍不能自行愈合，则应选择确定性手术治疗[1-2]。近年来，早期确定性手术再次被提出[3]，肠外瘘“引流、等待、再手术”的原则存在争议，“快速治疗”理念逐渐贯彻临床。但是无论早期与否，确定性手术以再次开腹、切除瘘口、重建消化道为主要手术治疗方案，手术创伤大，对病人基础条件要求高，外科手术时机难以把握。我们应用脱细胞真皮基质组织补片(acellular dermal matrix，ADM)对管状肠外瘘进行填塞修补，并对其疗效进行随访，目前随访效果较为理想。现报道如下。

对象与方法

一、对象

2008年04月～2014年10月我院应用ADM填塞治疗肠外瘘(均为管状瘘)的病人18例，其中男10例，女8例，年龄37～76岁，平均年龄65岁，老龄病人(年龄≥60岁)12例。其中，小肠外瘘10例，结直肠外瘘8例；原发疾病是胃肠道肿瘤11例，胃肠道良性疾病7例；致瘘的主要原因为包括小肠-小肠吻合口破裂4例，小肠-结肠吻合口破裂5例，结肠-结肠吻合口破裂2例，结肠-直肠吻合口破裂3例，阑尾残端瘘(盲肠瘘)2例，其他2例。

小肠间质瘤2例行小肠肿瘤切除+小肠侧侧吻合术；小肠血管畸形2例行部分小肠切除+小肠侧侧吻合术；升结肠恶性肿瘤5例病人行结肠癌根治术(全结肠系膜切除，CME)+小肠结肠侧侧吻合术；横结肠恶性肿瘤2例行结肠癌根治术(全结肠系膜切除，CME)+结肠结肠侧侧吻合术；直肠肿瘤2例行直肠癌根治术(全直肠系膜切除，TME)+结肠直肠端端吻合术；急性坏疽性阑尾炎2例行阑尾切除术；乙状结肠扭转1例行乙状结肠部分切除术+结肠直肠端端吻合术；溃疡性结肠炎储袋残端2例行全结直肠切除+回肠贮袋肛管吻合术。所有病人均为在确定肠外瘘发生后予以充分引流、控制感染、营养支持等治疗措施后，肠外瘘仍不能自行愈合，且均已形成完整瘘管，外瘘口直径为0.5～1.0 cm，每日漏量约30～50 ml。

二、方法

1.术前准备：术前查血常规、凝血功能、肝肾功能、瘘管造影等，排除手术禁忌证(严重心、肺、脑功能障碍)。在急性炎症期，首先须积极抗炎，待局部炎症吸收、组织水肿消退后方可考虑手术；手术前晚口服泻剂(磷酸钠盐口服溶液，四川键能制药有限公司)清洁肠道。ADM(北京清源伟业生物组织工程科技有限公司)是一次性使用脱细胞异体真皮基质组织补片，白色、半透明、蜂窝状、片块无菌组织，一面为基底膜面，较粗糙。另一面较光滑，为真皮面。2～8℃冷藏保存。测量缺损的组织创面的面积，根据缺损面积的大小，用锐利组织剪修整备用的补片，以无菌生理盐水冲洗3次。

2.手术步骤：局部麻醉，病人取仰卧位。准确辨认肠外瘘的内口、外口、深度及走行(肠镜辅助显示内口，瘘管深度、走向主要依靠瘘管造影)，刮匙轻轻搔刮瘘管管壁组织，去除坏死组织及部分炎症组织，过氧化氢与甲硝唑反复冲洗瘘管管腔。根据术前造影结果确定瘘管走向以及长度并结合外瘘口大小裁剪适当大小ADM补片，自外口将补片置入瘘管内，除4例小肠侧侧吻合术病人外均采用术中结肠镜辅助显示内口，结肠镜下可见补片时继续置入约0.5 cm后停止置入补片，保持补片在管腔内松紧应适度(若瘘管存在较大空腔应以补片完全填塞)，最后裁剪多余补片，用3-0可吸收缝线将补片与外瘘口附近腹壁缝合固定，关闭外口。

3.术后观察：观察补片与周围组织的结合情况，周围组织的色泽、弹性、质地；有无局部红肿、疼痛、溢液、异物感及全身反应等。术后予以禁食、全胃肠外营养、抗感染等治疗。每天坚持换药清洁创面。

4.随访：术后随访1年，记录有无局部红肿、疼痛、溢液、异物感及全身反应，有无复发。

结 果

所有病人术后全身状况良好。12例首次手术后瘘管闭合，瘘管及周围组织无红肿、压痛、溢液，临床治愈，短期随访(1年)无复发。6例术后瘘口局部红肿、溢液，瘘复发，3例再次手术后，瘘管闭合，临床治愈，短期随访(1年)无复发，3例未愈，肿瘤复发、肠结核各1例。所有病例均无不良反应。

讨 论

肠外瘘是胃肠手术后常见及最严重的并发症之一，若处理不当，死亡率较高。除术前加强营养、预防性使用抗生素、术中止血、精确吻合、细致操作、避免肠道损伤外，早期诊断、早期干预，从而达到引流充分、感染控制，对促进瘘口愈合起到重要作用。肠外瘘在充分引流、控制感染、营养支持的前提下，形成完整窦道后，ADM补片填塞可以有效地促进管状肠外瘘的愈合。本组18例病人中15例完全愈合，获得较好的临床疗效。

ADM是异体皮肤组织经过特殊处理，去除其细胞成分后而得到的一种真皮替代品，由Livesey 等[4]开发研制成功并首先报道。后用人的皮肤制成脱细胞真皮，进行异体覆盖烧伤创面，取得成功。ADM已经广泛应用于烧伤、膀胱及尿道支持重建、肛瘘的治疗等领域[5-7]，我们应用ADM填塞瘘管治疗肠外瘘，并取得较好疗效。ADM的主要成分为胶原蛋白，韩加刚等[8]的研究显示，ADM具有在感染性创面上快速血管化和诱导组织生成的作用，在植入人体后能被人体组织细胞识别为自体组织作为细胞支架，引导细胞沿其胶原框架有序生长，从而达到补充、修复乃至重建组织的目的。

ADM补片填塞最大的优势是微创。ADM微创治疗肠外瘘的方法体现了新的理念和模式，即从切除性手术转变为修复性手术，从创伤大的手术转变为微创性手术，从腹腔完整性的破坏性手术转变保护性手术。即使发生ADM脱落，也可以进行重复操作或选择其他的治疗措施，不会出现再无补救措施的尴尬局面。ADM相关性并发症，仅有5.0%的脓肿发生率及9.0%的脱落率，而未发生过全身感染或排斥反应，更未出现过相关死亡的报道[9]。

对于术后发生吻合口瘘通过保守治疗(通畅引流，控制感染，营养支持)症状好转者，无需急诊手术，术后肠外瘘无法自行愈合病人，术前瘘管造影对于瘘管走向以及深度的判断至关重要。尤其是小肠侧侧吻合口瘘病人，术中无法直观判断补片是否到达内口处。这也是目前该术式治疗小肠侧侧吻合口瘘不足之处。进一步的研究可以考虑同时行术中小肠镜确定内口。对于6例再次手术病人，2例首次手术未愈的原因考虑为补片滑脱，再次手术后2例均愈合良好；2例于首次手术后1个月左右行肠镜发现1例肿瘤吻合口局部复发，1例回盲部局部炎症，活检考虑为结核；另2例为不明原因瘘口局部红肿、渗液，可能为局部感染所致，此2例均予以抗感染、局部冲洗等对症处理后再次手术，1例愈合，1例未愈。因此，术前或术中行肠镜检查，不仅可以直观显示内瘘口辅助确定瘘道走向，更可以仔细观察内瘘口局部肠管情况，有无感染、炎症水肿、肿瘤复发、结核等。若上述情况存在，修补成功的可能性将大大降低。

本组病例数较少，随访时间较短，还需要多中心联合，前瞻性研究证实其有效性。ADM补片填塞治疗管状肠外瘘作为新兴微创手术方法，创伤小、疗效可靠、操作简单，避免创伤性手术，对老龄病人更有优势。但远期疗效及在唇状肠外瘘方面的应用仍需进一步的研究。

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[3] 黎介寿，任建安，王革非.肠外瘘早期确定性手术的可行性[J].解放军医学杂志，2004，29(5)：389-391.

[4] Livesey SA，Herndon DN，Hollyoak MA，et al.Transplanted acellular allograft dermal matrix.Potential as a template for the reconstruction of viable dermis[J].Transplantation，1995，60(1)：1-9.

[5] 王振军，宋维亮，郑毅，等.脱细胞异体真皮基质治疗肛瘘临床研究[J].中国实用外科杂志，2008，28(5)：370-372.

[6] Lin HJ，Spoerke N，Deveney C，et al.Reconstruction of complex abdominal wall hernias using acellular human dermal matrix：a single institution experience[J].Am J Surg，2009，197(5)：599-603; discussion 603.

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Theanalysisofclinicaloutcomesusingacellulardermalmatrixpatchtotreattubulousenterocutaneousfistulain18cases

WANSonglin，LIUWeicheng，RUXinyu，etal.

(DepartmentofColorectal&AnalSurgery，ZhongnanHospitalofWuhanUniversity，Wuhan430071，China)

ObjectiveTo discuss the effecacy and safety of the clinical application of the acellular dermal matrix patch for the treatment of tubulous enterocutaneous fistula.MethodsA retrospective analysis of 18 cases of patients with tubulous enterocutaneous fistula who were treated with acellular dermal matrix patch.All patients were used fistula angiography to determine the fistula direction before the operation，and all，in addition to the patients with small intestine fistula，were used the intraoperative colonoscopy to observe the fistula.To observe the interaction，after operation，of the patch with the surrounding tissue，including the color，elasticity，texture of the surrounding tissue; whether there were local pain，discharge，foreign body sensation，systemic reaction，and the closure of the fistula.ResultsThe postoperative general condition of the patients was fine.12 cases of patients were clinicaly cured，the fistula was closed after the first surgery and the fistula and surrounding tissue were of no swelling，tenderness and discharge; short-term follow-up(1 year)reported no recurrence.6 cases of patients had a recurrence of fistula; the fistula had short-term postoperative local swelling and discharge.3 cases of patients were clinicaly cured with a closed fistula after a second surgery.3 cases of patients were not cured，among which 1 case was not cured because of tumor recurrence and another 1 case was intestinal tuberculosis.All cases had no adverse reactions.ConslusionTo treat tubulous enterocutaneous fistula with acellular dermal matrix patch is safe，reliable and worthy of popularization.

acellular dermal matrix patch; tubulous enterocutaneous fistula; clinical outcomes

2016-09-13)

(本文编辑：彭波)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.09.016

430071 武汉大学中南医院结直肠肛门外科/湖北省肠病医学临床研究中心/肠病湖北省重点实验室

钱群，Email：qunqian2007@163.com