三种入路显微手术治疗基底节脑出血197例临床分析

田春雷 王雄伟 邓远国 朱岳峰

·论著·

三种入路显微手术治疗基底节脑出血197例临床分析

田春雷 王雄伟 邓远国 朱岳峰

目的探讨治疗基底节脑出血三种手术入路的操作技巧及疗效。方法高血压基底节脑出血病人197例，根据临床表现及CT检查等，分别采取3种入路手术。32例侧裂前型血肿经额入路手术清除，76例侧裂中心型血肿经侧裂入路手术清除，89例侧裂后型血肿经颞叶入路手术清除。结果术后复查CT显示，145例血肿基本清除。术后再出血7例，死亡18例。139例术后随访，根据日常生活活动能力(ADL)评价预后，良好116例(1～3级)，其中1级35例，2级57例，3级24例；23例预后较差(4～5级)。结论3种入路各有适应证，具体采用哪种入路需要根据病人的出血位置来决定。

高血压； 基底节脑出血； 显微手术

基底节脑出血是神经外科常见的疾病，是高血压的严重并发症，其发病急，进展快，病残率和死亡率高。显微外科手术治疗基底节脑出血一般采用经颞叶和经侧裂入路。采用经额叶入路清除血肿，也取得了较好效果[1]。我们对197例基底节脑出血病人根据血肿的部位不同分别采用经颞、经外侧裂和经额入路3种手术方式。现报道如下。

对象与方法

一、对象

2010年1月～2016年1月我院收治的基底节脑出血显微手术治疗病人197例，男性106例，女性91例；年龄42～72岁，平均年龄56岁。其中189例有明确的高血压病史。临床表现：病人多是在精神激动后或者如厕时突发头痛、恶心、呕吐、意识障碍及肢体活动障碍。GCS评分3～7分53例，8～11分132例，12～14分12例。

所有病人均行头颅CT扫描证实为基底节脑出血。血肿量均>30 ml，其中24例病人脑出血破入脑室。依据参考文献[2]划分血肿位置：血肿主体靠前位置较高(侧裂前型)32例，血肿主体靠侧裂较近(侧裂中心型)76例，血肿主体相对靠后位置较低(侧裂后型)89例。

二、方法

1.手术方法：据血肿位置选择手术入路。侧裂前型选择经额中回皮质造瘘(避开语言功能区)或额下沟入路进入血肿腔；侧裂中心型通常选择经侧裂-岛叶入路；侧裂后型多选择经颞中回入路。对于血肿破入脑室者行对侧或双侧侧脑室额角穿刺引流术。

2.疗效评定：所有病人术后24小时内复查头颅CT，了解血肿清除情况。病人出院后随访1～4年，内容包括日常生活能力(activities of daily lively，ADL)、视力视野、听力情况等。

结 果

术后第一天常规复查头颅CT，结果显示145例血肿基本清除。术后再出血7例，死亡18例；脑室内积血于术后1周左右经引流基本清除。139例术后随访，根据日常生活活动能力(ADL)评价预后，良好116(1～3级)，其中1级35例，2级57例，3级24例；23例预后较差(4～5级)。

讨 论

高血压脑出血(hypertensive cerebral hemorrhage，HICH)是指因长期的高血压和颅动脉硬化使脑内小动脉发生病理性改变而破裂出血，最好发的部位在基底节。随着微创观念的深入及显微镜的广泛使用，HICH的手术治疗效果明显提高[3-4]。开颅手术治疗适用于出血量大合并脑疝病人[5]。基底节区及其周围解剖结构复杂，手术入路的选择原则应该是在离血肿中心最短且能获得良好视野。

目前，比较常用的入路主要有经外侧裂和经颞叶入路。经颞叶皮质入路可直接到达血肿腔，在一定程度上降低了手术难度，但易对病人语言区造成损伤且不利于在血肿位置高的病人中开展[6]。此入路依次经过颞叶皮质、白质、岛叶、屏状核，深部血肿还可能损伤豆状核、内囊等重要神经结构，一切操作必须在直视下或显微镜下进行，吸引器吸力不要过大，血肿腔壁勿因手术操作增加新的损伤，血肿清除后壁上留的小片血块不要勉强清除，见到的小血管出血一定用双极电凝彻底止血。当血肿穿破脑室，可用细导尿管冲洗，引流出脑室内血块，勿扩大穿破口探查脑室内血肿，以免造成更严重的损伤。经外侧裂入路被认为是最佳入路[7]，其充分利用了人大脑的自然间隙，切开岛叶皮质即是血肿区，而经颞叶皮层入路，需要穿过整个颞叶皮层才能到达血肿区，因此颞叶皮质的切口会更大[8]。经外侧裂入路比颞叶入路进入血肿腔更容易、血肿残腔止血更顺利、对意外发现血管病变处理更方便、再出血例数更少、消化道出血率更低、平均住院时间更短、更有助于促进病人康复[9-11]。经外侧裂入路时要特别注意保护侧裂静脉，不得有任何损伤。当到达岛叶时，对大脑中动脉各分支要妥加保护；切开岛叶进入血肿腔后，清除血块时要注意保护未出血的豆纹动脉分支，不得将其电凝或者夹闭，以免加重脑功能损害，避免损伤血肿壁周围组织，发现活动性出血点要用双极电凝器止血，尽可能不用海绵压迫止血。经额中回入路到壳核手术通路经过大脑前、中动脉末梢支吻合区域，灰质中无重要神经核团，白质中没有重要神经纤维，在清除过程中不易损伤壳核、尾状核、丘脑及丘脑下部，术后出现视野缺损的机会少[1]。根据到达血肿腔的最佳角度和最短距离常选择从额上沟、额中回或额下沟进入血肿腔。此入路距离血肿腔距离短，不仅可以清除脑实质内血肿，同时也可以处理脑室内积血。由于离重要功能区有一定距离，尤其在优势半球侧，由手术所带来的副损害相对较小，预后相对较好。但在优势半球需对语言中枢予以保护，其缺点是，当出血点靠近血肿腔底部及后部时，视野受限、路径较长，彻底止血难度大[2]。

对基底节脑出血的手术不仅要清除血肿、严格止血，更重要的是预防手术的继发性损伤。我们初期治疗高血压基底节脑出血主要采用经侧裂和颞叶入路手术，并取得了较好的治疗效果。但是，对于位置比较高并且比较靠前的基底节血肿，经颞叶入路手术就不易暴露血肿，经外侧裂入路有时视野也有死角。近来，我们对这类病人采用经额叶入路，路程短，皮层和白质损伤轻，血肿暴露清晰，视野满意，清除和止血也比较方便，特别是对血肿破入脑室的病人，经额叶入路更加适合。张军臣等[1]认为经额叶入路的适应证为壳核血肿破入脑室、丘脑出血破入脑室、尾状核血肿、原发性脑室内血肿等。我们对22例基底节血肿破入脑室的病人均采用了经额叶入路，术中获得了较好的显露，术后未出现严重并发症。

HICH发生突然、进展迅速，若不及时治疗，短期内会造成偏瘫、昏迷、严重者甚至死亡。对于基底节脑出血的手术治疗原则应该是尽量清除血肿、严格止血和避免继发性损伤。具体采用哪种入路需要根据病人的出血位置来决定，经额叶入路特别适合于血肿破入脑室的病人。

[1] 张军臣，王秀美，邵彤，等.经额中回入路显微手术治疗脑出血[J].临床神经外科杂志，2012，9(3)3：172-173.

[2] 骆杨，徐善水，邵雪飞.个体化入路手术治疗高血压基底节区出血[J].中国临床神经外科杂志，2012，17(3)：133-135.

[3] Andrews CM，Jauch EC，Hemphill JC.Emergency neurological life support：intracerebral hemorrage[J].Neurocrit Care，2012，17：S37-S46.

[4] Ikram MA，Wieberdink RG，Koudstaal PJ.International epidemiology of intracerebral hemorrhage[J].Curr Atheroscler Rep，2012，14(4)：300-306.

[5] Chi FL，Lang TC，Sun SJ，et al.Relationship between different surgical methods，hemorrhage position，hemorrhage volume，surgical timing，and treatment outcome of hypertensive intracerebral hemorrhage[J].World J Emerg Med，2014，5(3)：203-208.

[6] Humphreys GF，Newling K，Jennings C，et al.Motion and actions in language：semantic representations in occipito-temporal cortex [J].Brain Lang，2013，125(1)：94-105.

[7] 袁磊，张保中，王飞，等.基底核区高血压脑出血不同治疗方式预后的比较[J].神经损伤与功能重建，2015，10(3)：248-249.

[8] 张泰，翟博智.不同显微手术入路治疗基底节区脑出血的临床效果对比[J].河南医学研究，2015，24(7)：70-71.

[9] 唐晓平，游潮，张涛，等.经外侧裂岛叶入路与经颞叶皮质入路手术治疗壳核出血的对照研究[J].中华神经外科杂志，2013，29(8)：817-820.

[10] Wang X，Liang H，Xu M，et al.Comparison between transsylvian transinsular and transcortical-transtemporal approach for evacuation of intracerebral hematoma[J].Acta Cir Bras，2013，28(2)：112-118.

[11] 杜战锋.经侧裂-岛叶入路显微手术治疗高血压性基底核区脑出血的临床疗效[J].神经损伤与功能重建，2016，11(1)：63-65.

197casesofclinicalresearchofthreemicrosurgicalapproachesintreatinghypertensivebasalgangliahemorrhage

TIANChunlei，WANGXiongwei，DENGYuanguo，etal.

(DepartmentofNeurosurgery，FirstCollegeofClinicalMedicalScience，ChinaThreeGorgesUniversity&YichangCenterPeople'sHospital，Yichang443003，China)

ObjectiveTo explore the microsurgical treatment of the hypertensive basal ganglia hemorrhage through three approaches and curative effect on it.MethodsNeurosurgery through the individualized approach was performed in 197 patients with hypertensive basal ganglia hemorrhage.The hematomas in the anterior lateral prefissure were evacuated by the neurosurgery through the frontal approach in 32 patients.The hematomas in the lateral fissure centers were evacuated by the neurosurgery through the lateral fissure approach in 76 patients.The hematomas in the posterior lateral fissure were evacuated by the neurosurgery through the temporal approach in 89 patients.ResultsPostoperative CT scanning showed that hematomas were evacuated mainly in 145 patients.The rebleeding occurred in 7 patients and 18 patients died after the operation.The following up 6 months after the operation showed that 116 patients(a total of 139 cases) were recovered well(grade 1 to 3)according the activities of daily life(ADL)，among them，35 cases in grade 1，57 cases in grade 2，24 cases in grade 3.The prognosis of 23 cases was poor(grade 4 to 5).ConclusionThe surgical approaches should be selected according to the hematoma position.It is best to remove hematoma totally，stop the bleeding strictly and avoid secondary lesion.

hypertension; basal ganglia hemorrhage; microsurgery

2016-08-30)

(本文编辑：杨泽平)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.09.008

443003 宜昌，三峡大学第一临床医学院/宜昌市中心人民医院神经外科