急性肠系膜缺血102例诊治分析

刘建勇 张维康

·论著·

急性肠系膜缺血102例诊治分析

刘建勇 张维康

目的探讨急性肠系膜缺血(acute mesenteric ischemia，AMI)的诊断和治疗方法。方法AMI病人102例，所有病人诊断明确后均行抗凝、扩管、溶栓等药物治疗，单纯保守治疗完全缓解者17例，其余85例病人在保守治疗48小时内效果不明显，63例转为腔内治疗，58例缓解，7例未缓解，5例转为手术治疗，2例放弃治疗；另22例直接转为开放手术治疗。评估102例病人药物治疗、腔内治疗、开放手术治疗的效果。结果102例病人中，症状完全缓解92例，发生慢性肠功能不全5例，死亡3例，失访2例。结论AMI病情凶险，提高对疾病的认识，早期诊断，尽早重建小肠血运是提高疗效的关键。腔内治疗是目前首选的治疗方案。

肠系膜； 缺血； 诊断； 治疗

急性肠系膜缺血(acute mesenteric ischemia，AMI)是一种较为少见的急腹症，主要因为肠系膜上动脉闭塞或供血不足引起，其起病隐匿但发展迅速，症状与体征常不相符，如处理不当可引起全小肠坏死甚至死亡[1]。我们对102例AMI病人的临床资料进行分析。现报道如下。

对象与方法

一、对象

我院2014年1月～2016年12 月收治的AMI病人102例，其中男性78例，女性24例，年龄28～72岁，中位年龄51岁。从发病到我院就诊时间为6小时～7天。主要症状为腹痛腹胀98例(96.1%)，恶心呕吐76例(74.5%)，肛门停止排气排便42例(41.2%)，便血30例(29.4%)，发热23例(22.5%)。所有病人均有肠鸣音不同程度减弱甚至消失，但出现腹膜刺激征者并不多见(19例，18.6%)。实验室检查：外周血白细胞升高90例(88.2%)，肝脏转氨酶不同程度升高74例(72.5%)，血淀粉酶轻度升高17例(24.5%，17/60)。所有病人均经CT血管造影(computed tomographic angiography，CTA)或数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)证实为AMI，其中孤立性肠系膜上动脉夹层54例(52.9%)，急性肠系膜上动脉栓塞31例(30.4%)，主动脉夹层累及肠系膜上动脉9例(8.8%)，急性肠系膜上动脉血栓形成6例(5.9%)，急性非阻塞性肠系膜上动脉缺血1例(1.0%)。

二、方法

所有保守及手术治疗的病人均给予低分子肝素抗凝治疗，具体方法为每次5 000 IU，每12小时1 次，平均疗程14天。同时应用前列地尔静脉推注，每天10～60 μg，连用至少1周。

1.单纯保守治疗：本组采用单纯保守治疗后症状完全缓解17例，包括禁食水、胃肠道减压、静脉营养支持治疗、抗凝、扩管、溶栓。经保守治疗48小时，若病情无好转或加重，即随时采用腔内治疗或开放手术治疗。

2.腔内治疗：63例病人经保守治疗后，腹痛腹胀、恶心呕吐等症状无明显缓解，采用血管腔内治疗，有下列3种处理方式：(1)经皮引导下的导管腔内取栓、腔内吸栓：采用6F或5F导管送至栓塞部位反复抽吸，如无法吸出，则跟进双腔取栓导管取栓。(2)置管溶栓：经溶栓导管缓慢推入尿激酶 20万U，约 30分钟后造影观察溶栓效果，确定是否需继续溶栓。溶栓过程中密切观察腹部症状体征变化，若症状持续不缓解或加重，不宜继续溶栓而耽误手术时机。(3)支架植入：本组大多数使用自膨式支架(45例)，少数病人使用覆膜支架(3例)或球扩式支架(1例)。

3.开放手术治疗：本组22例保守治疗效果不佳，5例经腔内治疗症状不缓解，有弥漫性腹膜炎表现者，行急诊剖腹探查。主要采用下列4种术式：(1)肠系膜上动脉切开取栓术，在急性肠系膜上动脉栓塞早期采用。以3F Fogarty分别插入肠系膜上动脉远、近端拖出血栓后缝合血管壁，重新评估受累的肠管生机，如有肠管坏死需行肠段切除。即使已发生肠坏死也应先行取栓术，改善缺血肠管血液供应，减少小肠切除长度，防止术后短肠综合征。(2)肠系膜上动脉成形术。肠系膜上动脉夹层病人，术中探查时确定无小肠坏死，可封闭假腔，对端吻合肠系膜上动脉。(3)血管旁路术。取栓后小肠血供不尽理想时，采用自体大隐静脉行髂动脉-肠系膜上动脉旁路手术，防止肠供血不足或血管腔内压力过低再次形成血栓。(4)坏死肠管切除：手术探查发现肠管已缺血坏死但范围不大者，行坏死肠段切除术。本组3例病人因就诊时间较晚，剖腹探查时发现小肠已大部坏死，行小肠次全切除加近端空肠造口。

结 果

本组17例病人经单纯保守治疗后完全缓解，消化道症状明显好转或消失，随访6个月～3年未行进一步有创干预。腔内治疗63例，其中腔内取栓、腔内吸栓12例，置管溶栓12例(其中10例二期行支架植入)，直接支架植入39例。6例病人在初次腔内治疗后再发肠系膜上动脉栓塞，均经腔内治疗缓解。传统开放手术27例，其中肠系膜上动脉切开取栓术6例，血管成形6例，搭桥4例，肠切除13例(其中2例为取栓后肠切除，2例为置管溶栓后肠切除，2例为导管吸栓后肠切除，1例为支架植入后肠切除)。3例行小肠次全切除加近端空肠造口术病人发生短肠综合征，2例结合肠内肠外营养治疗，另一例行小肠移植，在随访期内均存活。本组死亡3例，1例主动脉夹层累及肠系膜上动脉病人，经支架植入后肠道功能恢复，但术后12天死于心力衰竭；1例行肠系膜上动脉切开取栓加小肠部分切除吻合病人，术后5天发生吻合口瘘再次手术行小肠造口，于第1次手术后20天死于严重腹腔感染合并多器官功能衰竭；另1例病人行小肠部分切除加回肠造口术病人，剩余小肠约3.5米，但小肠功能始终未恢复，术后42天死于营养衰竭。本组除3例死亡、2例确诊并经腔内吸栓、病情未缓解病人放弃治疗后失访，其余97例病人均获随访，随访时间6个月～3年，随访期间无复发，但有5例病人有间断腹痛、恶心呕吐等慢性肠功能不全表现。

讨 论

AMI是一种严重外科急腹症，其发病率较低，早期临床表现缺乏特异性，易发生误诊误治。随着现代影像技术的发展和临床经验的积累，其病死率明显下降[2]。本组病人接受正规治疗，死亡3例。病死率由30.0%～80.0%降至3.0%[3-4]。

AMI病因主要包括肠系膜上动脉夹层、急性肠系膜上动脉栓塞、急性肠系膜上动脉血栓形成以及急性非阻塞性肠系膜上动脉供血不足[5]。本组病人发病时多表现为突发上腹或脐周持续性剧烈绞痛，初期常有呕吐、停止肛门排气排便，但腹部体征较轻，无固定触痛，听诊有肠鸣音减弱。随着小肠缺血的加重，可出现咖啡样呕吐物及血便，同时可伴有发热、脉搏细速等全身中毒症状。本组少数病人就诊时即有弥漫性腹膜炎体征，是已发生小肠坏死的表现。早期诊断是决定病人预后的关键因素，如有与体征不符的剧烈腹痛，特别是合并有器质性和并发房颤的心脏病，胃肠道排空异常表现(bergan三联征)，需高度怀疑AMI。血清中的D-二聚体水平升高，白细胞计数增高对初步诊断有一定帮助。如在发病早期在肠胀气不明显时，彩色多普勒可发现肠系膜上动脉有充盈缺损，肠管水肿、渗出及腹腔积液，可作为早期筛查手段。CTA可发现肠系膜上动脉管壁增厚、壁内血肿、栓子及血栓、双腔动脉、肠管水肿、肠壁分离、肠管扩张等征象，是目前诊断本病的可靠手段[6]，本组病人均通过腹主动脉CTA检查确定诊断。DSA可明确病变的性质和部位，且在显示肠系膜上动脉夹层病人的真假腔方面比CTA更具优势，是诊断该病的金标准。DSA在确定诊断的同时可行进一步血管腔内治疗，保留的穿刺导管还可在治疗后再次造影确认肠系膜血管供血不足是否改善[7]。

尽早解除肠系膜上动脉栓塞或狭窄、重建小肠血运、避免肠坏死是治疗本病的关键[8]。在诊断明确后，应及早使用抗凝、扩管、溶栓药物，但单纯药物治疗常有较高的复发率和死亡率。本组病人确诊后均采用药物治疗，其中85例在48小时内病情无好转或加重，转为腔内治疗或开放手术治疗。近年来，随着介入技术的成熟，腔内治疗逐渐成为本病治疗的首选方案[9]。腔内治疗可早期恢复动脉血流，具有创伤小、恢复快的特点。与开放手术比较，介入治疗表现出更低的肠管切除率、并发症发生率和死亡率[10]。本组腔内治疗占比较2011年国内一组荟萃分析大幅提高[11]。另外，本组采用传统手术有大幅下降[11]。虽然开放手术的应用越来越少，但其治疗效果和彻底程度是无可替代的，常作为其他治疗方式效果不佳时的最后选择，推荐在药物和腔内治疗失败、解剖条件不适合、肠坏死、有夹层破裂迹象病人采用[9]。在手术实施过程中，应尽量遵循损伤控制性原则，肠切除后不行一期吻合，腹壁也不予缝合，留待病人基础情况好转后二期手术处理[12]。

本病的预后取决于动脉受累的部位和范围、病人基础疾病、发病到治疗开始时间。由于对疾病的认识和诊疗技术的提高，近年该病的发病率有所增加但病死率明显降低。早期诊断、早期治疗、选择正确治疗方式是降低病死率的关键。

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Diagnosticandtherapeuticanalysisofacutemesentericischemia：Areportof102cases

LIUJianyong，ZHANGWeikang.

(DepartmentofVascularSurgery，UnionHospital，TongjiMedicalCollege，HuazhongUniversityofScienceandTechnology，Wuhan430022，China)

ObjectiveTo conclude the diagnostic and therapeutic experience for acute mesenteric ischemia(AMI).MethodsClinical data of 102 AMI patients were analyzed retrospectively.The curative effect of conservative management，endovascular treatment and open surgery were evaluated.All patients were treated with anticoagulation，vasodilator，thrombolysis after the diagnosis was made.17 cases were relieved by simple medical therapy.The other 85 patients had no obvious effect within 48 hours after conservative treatment.Of the 63 cases undergone endovascular treatment，58 were relieved.Among other 7 unrelieved cases，2 of them gave up treatment and 5 patients were turned to open surgery.The left 22 cases were converted to open surgery directly.ResultsOf all 102 cases，92 patients were relieved completely，5 patients were turned to chronic intestinal dysfunction.3 patients died in hospital and 2 patients lost follow-up.ConclusionAMI is a potentially fatal vascular emergency.Early diagnosis by CTA and revascularization of intestine without delay is the pivotal management.Endovascular treatment is the preferred therapeutic options.

mesentery; ischemia; diagnosis; therapy

2017-06-07)

(本文编辑：彭波)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.09.009

430022 武汉，华中科技大学同济医学院协和医院血管外科(刘建勇)，胃肠外科(张维康)

张维康，Email：weikangzhang11@163.com