负压封闭引流联合持续高锰酸钾冲洗治疗创伤性气性坏疽28例疗效观察

陆林 叶哲伟 马凯歌 徐松

·论著·

负压封闭引流联合持续高锰酸钾冲洗治疗创伤性气性坏疽28例疗效观察

陆林 叶哲伟 马凯歌 徐松

目的观察负压封闭引流(VSD)+持续高锰酸钾冲洗治疗创伤性气性坏疽的临床疗效。方法创伤性气性坏疽病人28例，其中18例行截肢手术，10例行保肢治疗。在截肢术或扩大清创术后，伤口均给予1∶5000的高锰酸钾冲洗联合VSD，对病人治疗前后的病情恢复程度进行评价。结果术后随访10～24个月，平均12个月，所有病人伤口愈合良好，均无复发。1例因严重的糖尿病控制不佳致截肢残端坏死，截肢平面再次升高，术后伤口愈合可；1例病人失血性休克致术中发生心脏骤停，紧急心肺复苏后恢复良好；5例为混合性感染，给予多次扩大清创术控制感染；3例截肢术或扩大清创术后出现严重的疼痛，经治疗后缓解。3例术后发生持续呼吸窘迫症，转入ICU治疗后恢复。结论VSD联合持续高锰酸钾冲洗是治疗创伤性气性坏疽的有效方法。

气性坏疽； 高锰酸钾； 冲洗； 负压封闭引流； 创伤

创伤性气性坏疽是创外科严重的并发症，常因高能量、高速度暴力致皮肤、肌肉等软组织开放性损伤及骨折引起的一种感染性急症，是创伤中最严重、病情发展最快的并发症之一[1]，其临床特点是广泛的肌肉坏死及大量皮下气肿形成[2-3]。若早期不能及时诊断并进行有效的治疗，其伤侧肢体致残、毁损率高，病死率达20.0%～40.0%[4]。负压封闭引流术近年已被广泛用于各种急慢性创面的治疗[5]。它主要是通过清创伤口表面渗液、促进创面血液循环、减轻水肿、抑制细菌繁殖、促使肉芽组织生长、抑制细胞凋亡从而促进创面愈合[6]。气性坏疽传统的治疗方法包括全身支持疗法、抗生素治疗、高压氧治疗、手术治疗(扩大清创术或者截肢)[7]。我们对28例创伤性气性坏疽病人行VSD联合持续高锰酸钾冲洗治疗，取得较好的临床疗效。现报道如下。

对象与方法

一、对象

2010年9月～2016年3月收治气性坏疽病人28例，男22例，女6例，年龄17～65岁，平均年龄37.9岁。伤后12小时内入院4例，伤后12～24小时18例，伤后1～4天6例；机器绞伤4例，车辆压伤17例，挤压伤3例，高处坠落伤4例。所有病人均为开放性损伤，上肢损伤9例，下肢损伤19例。合并四肢骨折16例，脊柱骨折5例，骨盆骨折3例。并发症：3例四肢肢体部分离断，6例合并腘动脉损伤，5例合并严重休克，2例合并毒血症。气性坏疽的诊断标准：根据典型的体征及临床症状。气性坏疽的潜伏期从8小时至3 周不等，但多为 1～4天。早期诊断主要依靠临床表现并结合伤口分泌物涂片。临床表现：(1)局部组织“胀裂样”剧痛;(2)触摸有握雪感和捻发音;(3)强烈的臭味：(4)皮肤表面大量出血性水泡、肢体进行性肿胀，皮肤肌肉组织变色，无弹性，犹如煮熟的肉;(5)全身症状明显，如烦躁不安、头疼、高热、脉搏快速，严重者血压下降、休克、昏迷等。分泌物革兰粗大杆菌涂片阳性，X线下肌间隙内大量气体影[8]。

二、方法

1.术前准备：气性坏疽一旦确诊，应不失时机地尽早进行手术。即使有休克，也应在抢救休克的同时进行手术。彻底的清创、及时的截肢手术是治疗的关键[9]。所有病人入院后均给予青霉素类联合替考拉宁抗感染治；粗大杆菌阳性且高度怀疑气性坏疽的病人均进行隔离，并在单独的手术间手术；全身支持疗法包括输血、纠正水与电解质失调、营养支持与对症处理等。

2.手术方法：采用全身麻醉，不用止血带。术中注意给氧，继续输血、输液和应用抗生素。在病变区作广泛、多处切开(包括伤口及其周围水肿或皮下气肿区)，切除已无活力的肌组织，直到具有正常颜色、弹性和能流出新鲜血的肌肉为止。敞开伤口用大量3%过氧化氢溶液或1∶4000高锰酸钾溶液反复冲洗。同时1%的稀释活力碘、生理盐水再次冲洗伤口。反复活力碘-双氧水-生理盐水冲洗至少3遍以上。有下列情况者应考虑截肢：(1)伤肢各层组织均已受累坏死明显且发展迅速；(2)肢体损伤严重，合并大面积软组织严重毁损或伴大血管损伤；(3)经清创处理感染仍不能控制，有严重毒血症。截肢部位应在肌肉未受累的健康组织处。截肢残端不缝合，用高锰酸钾冲洗湿敷，待伤口愈合后再修整。无论是扩大清创术或截肢术，在彻底清创后所有伤口均使用含有引流管的聚乙烯乙醇水化海藻盐泡沫敷料(VSD辅料)覆盖或填充皮肤、软组织缺损的创面，其中VSD敷料为聚乙烯醇泡沫型合成，孔隙直径 0.2～1 mm，张力强，富有弹性，透水性好、可塑性强并具有很好的生物相容性;敷料侧孔中包埋3根不相连的14～18号的硅胶硬管，包埋段的引流管口处布满密集的侧孔，以保证高负压下仍通畅引，将3根硅胶硬管固定余创面的两端，1根为冲洗管，两根为引流管，负重伤口的表面冲洗。再于伤口的最低处与最高处分别植入1根硅胶硬管，高处为冲洗管，低处为引流管，形成对流冲洗。共2根进水管，3根引流管。再用透明聚氨酯(PU)半透膜对之进行封闭，使其成为一个密闭空间，最后连接三通头把引流管接通负压源。持续负压(-250～-350 kPa)吸引，使人工皮均匀地覆盖在伤口的表面，检查人工皮有无漏气、漏水，确保完全封闭。同时给予每天至少9000 ml的1∶4000的高猛酸钾溶液持续灌流冲洗。

3.术后处理：术后7～10天需再次清创更换人工皮，每间隔2小时快速冲洗1次，防止高锰酸钾颗粒堵塞引流管。一旦发生完全堵塞必须立即更换。病人必须隔离，进出访视需穿脱隔离衣。术后每天监测其肝肾功能、血常规、D-二聚体等指标，每天行分泌物革兰粗大杆菌涂片，监测病情变化。必须至少连续3天以上涂片阴性，结合相关临床症状，方能解除隔离。注意纠正休克、水电解质紊乱，防应激性溃疡及肝功能损伤，给予白蛋白、维生素、能量等支持治疗。

结 果

18例病人因延误时间较长，致严重感染扩散，患肢广泛坏死，粗大杆菌结果阳性，行截肢术(其中5例病人因肌肉坏死二期行残端修整术)，其余病人行扩大清创术，创口均行VSD覆盖同时给予1∶5000的高锰酸钾持续冲洗。其中1例病人因严重的糖尿病控制不佳致截肢残端坏死，截肢平面再次升高，术后伤口愈合可；1例病人失血性休克致术中发生心脏骤停，紧急心肺复苏后恢复良好；5例病人为混合性感染，给予多次扩大清创术控制感染；3例病人截肢术或扩大清创术后出现严重的疼痛，经治疗后缓解。3例病人术后发生持续呼吸窘迫症，转入ICU治疗后恢复。术后随访10～24个月，平均12个月，所有病人伤口愈合良好，均无复发。血电解质、血气分析、血清生化水平和血氧饱和度均正常。

讨 论

气性坏疽是由梭状芽胞杆菌所引起的一种暴发性坏死性感染[10]，其发生通常认为与以下因素有关：(1)外伤后，含有致病菌的土壤等物质进入伤者机体软组织;(2)感染组织周围的血液供给受到一定程度的损害，形成产气荚膜梭状芽孢杆菌得以生存的厌氧环境。因此，对于大面积碾、挫伤病人，要格外警惕。当产气夹膜杆菌芽胞繁殖时，至少产生二十种以上的外毒素，这些毒素可诱发全身炎症反应，最终导致多器官功能衰竭[10]。因此，对容易发生此类感染的创伤，伤后及时彻底清创是预防创伤后发生气性坏疽的最可靠办法，并且越快越好[3]，同时，在气性坏疽的治疗中，提高伤口局部的氧浓度至关重要[11]。通常情况下，创伤性气性坏疽在彻底清创术或截肢术后，为避免死腔，伤口尽量不缝合，充分敞开，用3%过氧化氢或1∶3000～1∶5000高锰酸钾溶液冲洗、湿敷，并保持引流通畅。

VSD通过将吸引装置与特殊的伤口敷料连接，使伤口保持在负压状态，从而达到创面治疗目的[6]。该方法不断发展完善并广泛用于各种急慢性创面的治疗，且取得了较好的疗效[12]。VSD原理如下：(1)加强创面血液循环，促进肉芽组织生长；(2)减轻伤口组织水肿，消除死腔；(3)封闭负压环境，防止细菌侵入，抑制细菌生长，防止交叉感染 ；(4)负压引起的机械应力促进细胞增殖、组织修复；(5)减轻创伤后免疫抑制、抑制细胞凋亡、促进修复细胞增殖、微血管形成等[6]。同时，负压使人工皮紧密的覆盖在伤口表面，所有区域可以充分引流，且引流效果不受体位的影响[13]。坏死组织、冲洗液、伤口分泌物均通过负压抽吸作用完全排空，从而减少了细菌外毒素、炎性物质进入血液系统，缓解病人的全身症状。另外，VSD的使用显著减少了院内交叉感染的风险及医务工作者的工作负担。但是，应用VSD封闭伤口同时持续负压抽吸可能会加重厌氧环境，高锰酸钾作为一种强氧化剂，不仅能够消除梭状芽胞杆菌生长所需的厌氧环境，而其本身的氧化作用也可以直接杀死细菌。可以使用3%的过氧化氢联合VSD术持续冲洗伤口[14]，但是过氧化氢接触组织后产生大量的气体，容易形成气泡栓子，栓塞引流管，不能持续冲洗，而过多的稀释无法达到治疗效果浓度。同时，使用高猛酸钾持续冲洗时建议使用输血器注射管，加强过滤，避免高锰酸钾颗粒堵塞。高锰酸钾的持续冲洗没有发现钾离子系统性吸收的情况，对血钾变化无明显影响，也未发现局部组织的腐蚀效应。

在临床工作中，应提高对创伤性气性坏疽的认识，对广泛性挫裂伤要警惕创伤性气性坏疽的发生，做到早期诊断，并进行及时有效的处理。

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Anewapproachforthetreatmentoftraumaticgasgangrene

LULin，YEZhewei，MAKaige，etal.

(DepartmentofOrthopedics,affiliatedtoUnionHospital，TongjiMedicalcollege，HuazhongUniversityofScienceandTechnology，Wuhan430022，China)

ObjectiveThe aim of the present study was to use vacuum sealing drainage(VSD)with continuous irrigation of potassium permanganate to manage infective wounds of gas gangrene and observe its clinical cutative effect and application value.MethodsFrom June 2011 to November 2015，42 patients of traumatic gas gangrene have been treated with this study.There were 22 males and 6 females aged from 17 to 65 years(mean，37.9 years)，among which，amputations were done for 27 patients and limb salvage procedures were performed for the others.After amputation or limb salvage procedures，the wound of all patients were disposed of continuous flush of 1：5000 potassium permanganate solution with VSD to control infection.To evaluate the illness recovery degree of all patients after treatment.ResultsThe follow-up visit range from 10 to 24 months(average 12 months)，none of the patients relapse and the wound healed well.Because of nub necrosis was leaded to serious poorly controlled diabetes，one patient suffering amputation plane to rise again，postoperative wound healing.Cardiac arrest during amputation surgery occurred in one patient who suffered from severe hemorrhagic shock.Recovering well after urgent cardio-pulmonary resuscitation(CPR).Five patients suffered from mixed infection，who get well by a second-stage debridement.Three patients suffered from severe pain of the limb after amputation or extensive debridement，who become well after treatment.Three postperative patients suffering ARDS get well by go to ICU.ConclusionContinuous flush of potassium permanganate combined with VSD system is a effective therapy method for traumatic gas gangrene and valuable to used in basic hospital.

gas gangrene； potassium permanganate； irrigation； vacuum sealing drainage； trauma

2016-07-20)

(本文编辑：徐文聃)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.09.021

武汉市科技攻关资助项目(201260523172-11)

430022 武汉，华中科技大学同济医学院附属协和医院骨科

叶哲伟，Eamil：1289097683@qq.com