腰硬联合静脉全麻用于腹腔镜下老年腹会阴切除术

赵 君，李玉坤，刘晓东

腰硬联合静脉全麻用于腹腔镜下老年腹会阴切除术

赵 君，李玉坤，刘晓东

目的：探讨腰麻-硬膜外联合阻滞复合静脉全麻在老年高血压患者腹腔镜下提肛肌腹会阴切除术的应用。方法：选取老年高血压低位直肠癌患者40例，根据麻醉方法分为对照组（静脉全身麻醉）与观察组（腰硬联合静脉全麻），每组各20例，记录两组麻醉诱导前（T0）、麻醉诱导后2 min（T1）、二氧化碳气腹后10 min（T2）、气腹后30 min（T3）及麻醉苏醒拔管后10 min（T4）的平均动脉压（MAP）、心率（HR）变化，记录静脉麻醉药和肌松药总用量，观察术终苏醒时间及表现。对数据进行统计学处理。结果：两组患者手术麻醉过程均平稳，术毕复苏后直接回病房，无麻醉后并发症。两组患者的MAP、HR除T0、T1差异无统计学意义(P＞0.05)外，其余各时间点观察组的MAP、HR显著低于对照组（P＜0.05）；两组内T0时的MAP、HR与其余时间点相比均明显降低（P＜0.05）。观察组患者术后苏醒时间和拔管时间分别为（13.6±3.6）min、（15.0±4.2）min，均显著短于对照组[分别为(16.3±4.8)min、(19.5±5.3)min]；观察组术后躁动发生例数（1/20）也显著少于对照组（7/20），观察组全麻维持的静脉麻醉药和肌松药的总量[丙泊酚(680±155)mg、舒芬太尼(29.8±4.7)μg、瑞芬太尼(1.1±0.2)mg、顺式阿曲库铵(26.5±5.5)mg]显著低于对照组[丙泊酚(1150±195)mg、舒芬太尼(47.5±6.5)μg、瑞芬太尼(1.5±0.4)mg、顺式阿曲库铵(40.6±6.4)mg，P值均小于0.05]。结论：腰麻-硬膜外联合阻滞复合静脉全麻用于老年高血压患者腹腔镜下行提肛肌腹会阴切除术可获得满意肌松和镇痛效果。

腰麻-硬膜外联合阻滞；全身麻醉；老年患者；高血压；腹腔镜

腹腔镜下提肛肌腹会阴切除术(extralevator abdominoperineal excision,ELAPE)通过切除低位直肠癌肿瘤所在部位的提肛肌，较以往的直肠癌根治术拥有降低切缘环周阳性率和术中肠穿孔率，从而降低局部复发率，提高生存率[1]；同时具有腹腔镜手术创伤小、并发症少和患者术后恢复快等优点，但涉及手术范围广、操作空间狭小，要求充分的镇痛效果和良好的肌肉松弛。老年高血压患者常并存其他器官和内分泌系统慢性疾病，各脏器代偿能力较差，手术耐受度低，全身麻醉行腹腔镜手术，围术期血流动力学指标常发生剧烈波动，围术期麻醉管理难度高，术后苏醒延迟、苏醒期疼痛、躁动发生率高[2]。2015年2月—2016年8月，我院采取腰麻-硬膜外联合阻滞复合静脉全麻应用于老年高血压腹腔镜下提肛肌腹会阴切除术，取得良好麻醉效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共40例，均为确诊需行ELAPE术的老年高血压直肠癌患者，ASA分级Ⅱ～Ⅲ级，体重46～70 kg，40例患者术前病理检查为腺癌25例，黏液腺癌10例，未分化癌3例，鳞状细胞癌2例；根据麻醉方法分为对照组（采用静脉全身麻醉）与观察组（采用腰硬联合静脉全麻），每组各20例患者，对照组患者男性7例，女性13例；年龄65～73岁，平均(68.6±3.3)岁；观察组男性9例，女性11例；年龄66～75岁，平均(69.3±3.7)岁。两组患者性别、年龄、体重、病情、ASA分级等临床资料均具有可比性，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者一般情况比较（）

表1 两组患者一般情况比较（）

组别对照组观察组n 20 20性别(男/女) 7/13 9/11年龄(岁) 69.3±3.7 68.6±3.3体重（kg）55.6±9.4 56.7±10.1手术时间（min）110.5±12.8 115.0±15.5输液总量（mL）1398±184 1456±192

1.2 纳入、排除标准 纳入标准：⑴均为择期需行ELAPE术患者，无手术禁忌症；⑵患者年龄＞65岁；⑶ASA分级Ⅱ～Ⅲ级，能够耐受麻醉和手术；⑷高血压病分级1～2级，术前降压治疗后均达到收缩压≤165 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舒张压≤100 mmHg。

排除标准：⑴高血压3级以上患者；⑵既往精神病史患者；⑶合并严重心肺、肝肾功能障碍、凝血功能异常者；⑷合并胰腺炎、血液疾病患者；⑸对麻醉药物可能过敏者，有麻醉药物使用禁忌证者；⑹拒绝接受手术麻醉者。

1.3 麻醉方法 两组患者均于术前禁食、禁饮8 h。患者入手术室后常规面罩吸氧，监测心电图、平均动脉压（MAP）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度、脑电双频指数（BIS）、建立静脉通路输注乳酸钠林格液，麻醉前15 min肌肉注射盐酸戊乙奎醚注射液（长托宁，成都力思特制药股份有限公司）0.5 mg。术中均采用乳酸钠林格氏液和羟乙基淀粉维持循环稳定；严密监测患者呼吸循环指标变化，若患者经加深麻醉后SBP＞180 mmHg或DBP＞110 mmHg，即静脉注射硝酸甘油每次1～2 μg/kg；若术中MAP低于基础水平30%时，静脉推注麻黄碱5～10 mg/次。

对照组采用静脉快速诱导气管插管全麻，依次静脉滴注咪唑安定（瑞太，湖北宜昌人福药业有限责任公司）0.05 mg/kg、舒芬太尼（湖北宜昌人福药业有限责任公司）0.3 μg/kg、依托咪酯（福尔利，江苏恩华药业股份有限公司）0.3 mg/kg、苯磺酸顺式阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司）0.25 mg/kg，待血压、心率平稳后行气管内插管，然后接麻醉机调整呼吸参数行控制通气。建立气腹后调整潮气量和呼吸频率，使呼气末二氧化碳分压（PETCO2）≤50 mmHg；术中持续静脉泵注适量丙泊酚（乐维静，四川国瑞药业有限责任公司）及瑞芬太尼（瑞捷，湖北宜昌人福药业有限责任公司），间断追加舒芬太尼和苯磺酸顺式阿曲库铵维持麻醉深度，保持BIS值于45～55之间。术后行静脉镇痛（PCIA）。

观察组使用腰麻-硬膜外联合阻滞完全后复合静脉快速诱导行气管内插管全麻，脊麻范围限制于T6～S4内。待患者血流动力学平稳后以及静脉快速诱导气管插管，给药方法同对照组。术中建立气腹后，调整潮气量和呼吸频率，使呼气末二氧化碳分压（PETCO2）≤50 mmHg；术中持续静脉泵注适量丙泊酚及瑞芬太尼，间断追加少量舒芬太尼和苯磺酸顺式阿曲库铵维持麻醉深度，保持BIS值于45～55之间；术中每小时于硬膜外导管注射0.5%罗哌卡因3～5 mL。术后行硬膜外镇痛（PCEA）。

1.4 观察指标 记录两组患者手术时间以及输液总量，术中监测和记录两组患者麻醉诱导前（T0）、麻醉诱导后2 min（T1）、二氧化碳气腹后10 min（T2）、30 min（T3）及麻醉苏醒拔管后10 min（T4）的平均动脉压（MAP）、心率（HR）的变化。记录患者全麻维持所用静脉麻醉药物、肌松药以及追加药物的总用量，记录两组患者手术时间、输液总量、术后苏醒时间（停止静脉麻醉用药后，呼唤患者直至睁开双眼所用时间）、拔管时间（停止静脉麻醉用药后直至拔除患者气管插管所用时间）均及苏醒期躁动情况。

1.5 统计方法 采用SPSS 21.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（）表示，正态分布资料行组间独立样本t检验或总体重复测量方差分析，组内两两比较进行LSD-t检验，计数资料行χ2检验。P＜0.05表示有差异显著，结果具有统计学意义。

2 结果

2.1 围术期血流动力学 各时间点MAP、HR的变化，除T0、T1时两组差异无统计学意义(P＞0.05)外，其余各时间点观察组的MAP、HR显著低于对照组（P＜0.05）；与组内T0时的MAP、HR相比，两组其余各时间点的的MAP、HR均明显降低（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者围术期血流动力学指标的比较（）

表2 两组患者围术期血流动力学指标的比较（）

注：MAP为平均动脉压，1 mmHg=0.133 kpa；HR为心率；与T0相比，aP＜0.05；与对照组相比，bP＜0.05

组别对照组n 观察时间点20观察组20 T0 T1 T2 T3 T4 T0 T1 T2 T3 T4 MAP（mmHg）96.6±12.4 80.3±8.8a92.3±11.9 88.0±10.8a85.3±9.7a97.3±14.0 78.5±9.8a84.0± 9.6a、b81.6± 8.1a、b79.8±10.5a、bHR（次/min）78.4±12.9 69.6±11.4a75.2±9.6a73.8±11.8a71.9±8.8a77.5±11.1 67.9±11.8a71.3± 8.3a、b70.2±10.1a、b68.2±8.7a、b

2.2 麻醉维持用药和追加药物 观察组全麻维持所用静脉麻醉药物和肌松药的总用量均显著低于对照组（P＜0.05）。观察组中使用硝酸甘油例数明显低于对照组，使用麻黄碱例数明显高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者麻醉维持用药和追加药物情况比较

2.3 苏醒情况 观察组术后苏醒时间、拔管时间均显著少于对照组，术后躁动发生例数显著少于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者术后苏醒情况比较

3 讨论

目前国内外倡导ELAPE术的主要目的是降低肛门周围切缘阳性率和预防会阴部手术贴近肿瘤分离所致的肠管破裂，从而降低局部复发率和改善生存率；该术式近期肿瘤学疗效和术后并发症发生情况与传统直肠癌根治术类似[3]。ELAPE术施行过程中可在不改变患者体位的情况下，在腔镜下可以清晰显露阴道或前列腺两侧后方的血管神经束，术者会阴部解剖的熟悉掌握和丰富的经验可以弥补截石位行会阴部手术存在的不便[4]。老年患者的生理、器官、免疫代谢功能都减退，尤其是合并患有高血压病的老年患者，行ELAPE术的围术期风险明显增加[5]。术中建立人工CO2气腹，使患者胸内压及腹内压均增高，静脉血回流受阻，心排出量减少，反射性引起心交感活性增加；其引起的高CO2血症刺激颈动脉体及主动脉化学感受器，使血浆中儿茶酚胺及抗利尿激素和皮质醇浓度均增加,患者极易出现血压高、心率快等不良反应，对老年高血压患者的呼吸循环影响较其他患者则更为明显[6-8]。椎管内麻醉能有效阻断脊神经对肛肠括约肌和其周围肌肉的支配，从而达到镇痛和肌松的目的[9]。肌松药则主要作用于骨骼肌，对结缔组织和平滑肌几乎无作用[10]，因此ELAPE术采用单独全身麻醉需要加大镇静、镇痛和肌松药的用量来加深麻醉以满足手术需求[11]，加之手术需摆放膀胱截石位对患者血流动力学的影响，易诱发老年高血压患者围术期血流动力学不稳定、苏醒和拔管延迟等不良现象发生。

目前，多数学者推荐腹腔镜手术麻醉采用椎管内麻醉复合气管内插管全身麻醉。单纯全麻时交感神经-肾上腺髓质轴反应仍然存在，而复合椎管内麻醉可有效抑制手术区域神经兴奋，减弱血儿茶酚胺等浓度增高，有助于血流动力学稳定。采用椎管内麻醉可阻滞部分交感神经节前纤维，使小动脉扩张，周围阻力下降，副交感神经相对亢进，使血压、心率均可有所降低，从而对抗了CO2气腹对循环方面的不利影响[12-13]。腰-硬联合阻滞的麻醉平面如较高，需采用快速补充血容量和血管活性药物以避免血压骤降。Singh等[14]的临床研究表明，椎管内麻醉可以阻断交感肾上腺髓质的传出冲动，降低儿茶酚胺的分泌，椎管内麻醉复合全身麻醉可以减少镇痛、镇静药物的使用量，维持患者麻醉平稳，术后苏醒彻底，可在较短时间内达到复苏标准，可以确保行腹腔镜手术的并存高血压等高危因素老年患者的围术期安全，是较为安全、合理且有效的麻醉方法。张永红[15]则采用全身麻醉联合硬膜外麻醉在老年高血压患者行腹腔镜胆囊切除术麻醉过程中,可有效维持患者围术期血压及呼吸系统的稳定,术后麻醉恢复时间快,具有较好的麻醉效果。杨曦[16]也证实了腰硬联合阻滞复合全身麻醉可符合腹腔镜辅助下阴式全子宫切除手术患者对麻醉的要求,具有起效时间更快,镇痛、盆底会阴部肌松效果更为完善、安全性更高等特点。

研究采用腰麻-硬膜外联合阻滞复合静脉全麻应用于老年高血压患者行ELAPE术20例患者，相比于只采用静脉全身麻醉的对照组，围术期血流动力学指标均更为稳定，全麻维持所用静脉麻醉药物和肌松药的总用量明显减少，术后苏醒时间、拔管时间明显缩短，术后躁动发生率更低，差异均有统计学意义（P＜0.05），证实了此种麻醉方法安全有效。同时，随着腰硬联合技术的不断成熟，我们体会到：做好充分的术前准备、降低穿刺点、使用重比重局麻药、针对膀胱截石位和椎管内麻醉的麻醉特点快速补充血容量、合理应用血管活性药物等措施可避免并发症的发生，充分保留了其起效快、阻滞完善、可控性好等优点。同时术后可进行硬膜外镇痛，最大限度减少手术对高危患者的应激，有助于提高该类患者的预后。

综上所述，老年高血压行ELAPE患者使用腰麻-硬膜外联合阻滞复合静脉全麻镇痛和肌松效果完善，且明显减少全身麻醉药物的使用，可控性好，术后苏醒、拔管快，围术期不良反应和并发症少，麻醉效果安全可靠，值得临床广泛应用。

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（收稿：2016-10-26 修回：2016-12-20）

（责任编辑 李文硕）

Application of Combined Spinal Epidural Anesthesia in Laparoscopic Abdominoperineal Resection for elderly Patients

ZHAO Jun,LI Yu-Kun,LIU Xiao-dong Department of Anesthesiology,Tianjin Beichen Hos-pital,Tianjin(300400),China

ObjectiveTo explore the application of spinal epidural anesthesia combined with intravenous anesthesia in elderly hypertension patients undergoing laparoscopic extralevator abdominoperineal excision.MethodsTotal 40 elderly hypertensive patients with low rectal carcinoma were divided into control group(with intravenous general anesthesia)and observation group(using spinal epidural anesthesia combined with intravenous anesthesia group),20 cases in each group.The mean arterial pressure(MAP),heart rate(HR)changes were monitored and recorded in two groups before induction of anesthesia(T0),2 min after induction of anesthesia (T1),carbon dioxide pneumoperitoneum after 10 min(T2),carbon dioxide pneumoperitoneum after 30 min(T3) and anesthesia 10 min after exudation(T4).The postoperative recovery time and recovery quality and the total amount of anesthetics were recorded.ResultsThe patients in two groups were stable during anesthesia.There were no obvious postoperative complications after anesthesia.The changes of MAP and HR in the observation group were significantly lower than that in control group at the time points of T2,T3 and T4(P＜0.05).Postoperative recovery time and extubation time in observation group were[(13.6±3.6)min and(15.0±4.2)min],respectively,significantly less than that in control group[(16.3±4.8)min,(19.5±5.3)min].Postoperative agitation in observation group(1/20)was less occurred than that in control group(7/20).The total amount of anesthetics and muscle relaxant in observation group was much less than that in control group.ConclusionSpinal epidural anesthesia combined with intravenous anesthesia had satisfactory relaxation and analgesia in eldly hypertension patients undergoing laparoscopic abdominoperineal resection.

Combined spinal and epidural anesthesia;general anesthesia;elderly patients;hypertension;laparoscopy

R614.2

A

1007-6948(2017)01-0044-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.01.012

天津市北辰医院麻醉科（天津 300400）

刘晓东，E-mail：lzhxdy@126.com