左心室射血分数正常的急性ST段抬高型心肌梗死患者氨基末端B型利钠肽原水平与冠状动脉病变的关系

江冠颖，赵玉兰，董静，黄亚萍

冠心病研究

左心室射血分数正常的急性ST段抬高型心肌梗死患者氨基末端B型利钠肽原水平与冠状动脉病变的关系

江冠颖，赵玉兰，董静，黄亚萍

目的：探讨左心室射血分数（LVEF）正常的且无明显舒张性心力衰竭症状的急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者血浆氨基末端B型利钠肽原(NT-proBNP)浓度与冠状动脉（冠脉）狭窄程度、冠脉病变数量及左前降支病变的关系。

心肌梗死；利钠肽，脑； Gensini积分

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:137.)

急性冠状动脉（冠脉）综合征（ACS）包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）及不稳定性心绞痛。大量的国内外研究发现，B型利钠肽（BNP）和氨基末端B型利钠肽原（NT-proBNP）可以反映ACS患者心肌缺血损伤的面积及严重程度，在其诊断及危险分层方面有重要的意义，与其远期预后存在强相关性[1]。有研究证明，NT-proBNP可以反映ACS患者冠脉病变严重程度且与梗死面积相关[2]。本研究探讨左心室射血分数（LVEF）正常的且无明显舒张性心力衰竭症状的STEMI患者血浆NT-proBNP浓度与冠脉狭窄程度、冠脉病变数量及左前降支病变的关系。

1 资料与方法

研究对象：连续收集2014-09至2016-02在我院心内科住院并且行冠脉造影的STEMI患者280例，年龄18～75岁，男性234例（83.6%），女性46例（16.4%）。入选标准：（1）临床症状、心电图、心肌标志物检测均符合美国心脏病学会（ACC） /美国心脏协会（AHA） 发布的指南，（2）冠脉造影明确有 1支或多支血管狭窄≥50% 。排除标准：（1）既往有心肌梗死及血管支架介入治疗病史；（2）单纯由于冠脉痉挛所致的急性心肌梗死；（3）LVEF<45%以及LVEF正常的心力衰竭患者；（4）心脏瓣膜病、心肌炎及心肌病患者；（5）严重的心律失常如频发心室颤动、持续心房颤动等，起搏器植入术后；（6）合并严重肝肾肺疾病、严重感染及恶性肿瘤；（7）严重贫血、甲亢及自身免疫病等。

资料收集：280例患者均在入院24 h内抽取静脉血，送至本院检验科检测其血浆NT-proBNP浓度，并记录其基本资料如年龄、性别、吸烟史、高血压病史、糖尿病病史、空腹血糖、糖化血红蛋白、血红蛋白、血脂、肌酐、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、彩色超声心动图结果，建立数据库并作统计学分析。

冠脉病变支数及严重程度的评价：记录冠脉病变支数采用Judkins法：右冠脉（RCA）、回旋支（LCX）、前降支（LAD）中任何一支狭窄≥50%为有意义病变，锐缘支病变、对角支病变归入前降支，钝缘支病变归入回旋支；左主干病变无论前降支及回旋支有无病变均视为双支病变，若同时合并右冠脉病变则为三支病变。冠脉病变狭窄严重程度采用Gensini积分进行评价：将病变血管分为左主干、前降支、回旋支和右冠脉 ； 对血管狭窄程度进行定量评定:狭窄≤25%计1分，26%～50%计2分，51%～75%计4分 ，76%～90%计 8分，91%～99%计16分，100%计 32分；不同节段冠脉的积分乘以相应系数:左主干病变×5，前降支近×2.5，中段×1.5，远段×1，第一对角支×1，第二对角支×0.5，回旋支近段×2.5，远段和后降支均×1，后侧支×0.5，右冠近中、远段和后降支均×1。最终积分为各支血管积分之和。

分组：根据患者Gensini评分结果，分为Gensini评分<30分组（n=94），Gensini评分30～60分组（n=87），Gensini评分＞60分组（n=99）；根据冠脉病变的数量分为单支病变组（n=78）、双支病变组（n=105）及三支病变组（n=97）；根据罪犯血管是否为前降支分为前降支组（n=146）和非前降支组（n=134）。

统计学方法：数据库分析采用SPSS 22.0软件。检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，多个样本均数比较采用单因素方差分析，计数资料应用卡方检验，两连续变量采用Pearson相关分析，最后对研究变量采用简单线性回归分析。

2 结果

冠脉病变严重程度与血浆NT-proBNP浓度的关系（表1）： Gensini积分三组患者性别、吸烟史、高血压史、肌酐、血红蛋白、空腹血糖、甘油三酯、LVEF、室间隔厚度、左心室舒张期末期内径差异均无统计学意义，血浆NT-proBNP浓度、糖尿病史、糖化血红蛋白、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇差异均有统计学意义（P<0.05）。血浆NT-proBNP浓度Gensini评分>60分组显著高于Gensini评分30～60分组，Gensini评分30～60分组显著高于Gensini评分<30分组，差异具有统计学意义（P<0.05） 。

表1 冠状动脉病变严重程度与血浆NT-proBNP浓度及其他检测指标的关系

表1 冠状动脉病变严重程度与血浆NT-proBNP浓度及其他检测指标的关系

注：NT-proBNP：氨基末端B型利钠肽原；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇

项目 Gensini评分<30分组 (n=94) Gensini评分30～60分组 (n=87) Gensini评分>60分组 (n=99)P值NT-proBNP浓度 (pg/ml) 332.1±178.5 714.4±294.4 1355.9±462.0 <0.05男/女 (例/例) 80/14 80/7 84/15 >0.05吸烟/不吸烟 (例/例) 24/70 21/66 29/70 >0.05高血压/非高血压 (例/例) 30/64 27/60 34/65 >0.05糖尿病/非糖尿病 (例/例) 3/91 14/73 33/66 <0.05肌酐 (µmol/L) 72.83±25.91 71.18±18.45 70.98±20.38 >0.05血红蛋白 (g/L) 140.4±14.9 137.98±16.61 133.76±14.39 >0.05糖化血红蛋白 (%) 5.71±0.54 6.67±1.73 7.35±1.31 <0.05空腹血糖 (mmol/L) 7.27±2.26 6.51±2.48 6.38±1.99 >0.05总胆固醇 (mmol/L) 3.50±0.69 4.61±1.14 5.27±0.86 <0.05甘油三酯 (mmol/L) 1.57±1.00 1.92±1.91 1.50±0.86 >0.05 LDL-C (mmol/L) 2.03±0.49 2.75±0.83 3.43±0.59 <0.05左心室射血分数 (%) 57.07±5.38 57.26±5.26 55.98±4.84 >0.05室间隔厚度 (mm) 10.53±1.33 10.55±1.39 10.49±1.41 >0.05左心室舒张末期内径 (mm) 51.20±3.56 51.02±4.12 51.33±40.71 >0.05

冠脉病变支数与血浆NT-proBNP浓度的关系（表2）:冠脉病变支数三组经卡方检验及多因素方差分析提示吸烟史、高血压史、肌酐、血红蛋白、空腹血糖、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇差异均无统计学意义。LVEF、室间隔厚度、左心室舒张末期内径差异无统计学意义，随着冠脉病变支数的增加，NT-proBNP浓度显著增加，差异有统计学意义（P<0.05）。

前降支是否为罪犯血管与血浆NT-proBNP浓度的关系（表3）：前降支是否为罪犯血管两组患者性别比例、高血压史、肌酐、血红蛋白、空腹血糖、甘油三酯、LVEF、室间隔厚度、左心室舒张末期内径差异无统计学意义，前降支组血浆NT-proBNP浓度显著高于非前降支组，差异有统计学意义（P<0.05）。

表2 冠状动脉病变支数与血浆NT-proBNP浓度的关系（）

表2 冠状动脉病变支数与血浆NT-proBNP浓度的关系（）

注：NT-proBNP：氨基末端B型利钠肽原；LVEF：左心室射血分数

项目 单支病变组(n=78)双支病变组(n=105)三支病变组(n=97) P值LVEF (%) 59.19±4.83 57.06±5.39 55.26±4.62 >0.05室间隔厚度 (mm) 10.31±1.50 10.62±1.19 10.57±1.44 >0.05左心室舒张末期内径 (mm) 50.94±4.18 51.40±3.73 51.10±4.61 >0.05 NT-proBNP浓度 (pg/ml) 336.90±176.70608.70±331.201176.70±492.50<0.05

表3 前降支是否为罪犯血管与血浆NT-proBNP浓度的关系

表3 前降支是否为罪犯血管与血浆NT-proBNP浓度的关系

注：LVEF∶ 左心室射血分数；NT-proBNP：氨基末端B型利钠肽原。与非前降支组比较*P<0.05

项目 非前降支组 (n=134) 前降支组 (n=146) LVEF (%) 55.86±5.60 56.70±4.78室间隔厚度 (mm) 10.65±1.29 10.43±1.47左心室舒张末期内径 (mm) 51.42±4.44 50.97±4.02 NT-proBNP浓度 (pg/ml) 607.40±244.20 1199.40±725.00*

Gensini积分与NT-proBNP浓度相关性分析:绘制Gensini积分与NT-proBNP浓度的简单散点图，并对其行Pearson线性相关分析显示，Gensini积分与NT-proBNP浓度呈正相关（r=0.278，P<0.05）。

图1 Gensini积分与NT-proBNP浓度的简单散点图

3 讨论

1988年由日本学者首先从猪脑中提纯出BNP，主要由心室肌产生，NT-proBNP是proBNP裂解成BNP时的产物，与BNP水平具有强相关性。近年来的研究表明血浆BNP浓度在心力衰竭、急性心肌梗死等疾病中有显著改变，其在心力衰竭的诊断、疗效及预后评估中的价值已得到普遍认可。近些年来，学者们逐渐认识到除却性别、高血压、糖尿病、肥胖、吸烟等传统危险因素与冠心病严重程度息息相关外，心肾功能下降、高敏C反应蛋白升高[3]、脂蛋白相关磷脂酶A2[4]及BNP[2]与冠心病患者冠脉病变具有相关性，心肌梗死后血浆BNP的浓度增加，但其机制尚不明确，研究证实NT-proBNP与心肌标志物高敏肌钙蛋白I呈正相关[5]，而心肌标志物可反映心肌梗死面积，实验证明，心肌缺氧及心室壁张力增加可刺激心室肌细胞合成分泌BNP[6]，Hama等[7]的实验研究发现，在心肌梗死动物模型中，BNP的产生主要来源于梗死区存活的及梗死区与非梗死区交界处的缺血损伤的心肌细胞，伴随着室壁张力的增加，这些细胞中BNP转录基因的表达也显著增加，升高了3倍。在不稳定性心绞痛和无症状的心肌坏死患者中，血浆BNP和NT-proBNP浓度显著升高，并且单纯发生心肌缺血而未发生心肌坏死的患者，血浆BNP和NT-proBNP也可升高，证明了缺血是其升高的因素[8]，且有实验证明心肌缺血是促使心肌细胞合成和释放NT-ProBNP的一个重要因素，而且可能是启动因子[9]。本研究结果显示，STEMI 患者随着冠脉病变严重程度的增加及冠脉病变支数的增加，NT-proBNP浓度显著增加，差异具有统计学意义。Radwan等[10]的试验将样本分为A、B两组（A组NT-proBNP＞474 pg/ml，B组NT-proBNP≤474 pg/ml），结果显示A组冠脉狭窄程度、左前降支受累比例明显高于B组。有实验[11]结果证明“血管造影阳性组”NT-proBNP浓度较“血管造影阴性组”明显增高。Wudkowska等[12]的研究结果证明，血浆NT-proBNP浓度的增加可反映ACS患者冠状动脉狭窄程度，而且独立于其他生化指标。以上国内外研究结果与本研究结果相符。即使患者血流动力学稳定，心肌细胞缺血损伤及室壁张力增加即可刺激心肌细胞分泌NT-proBNP，故ACS患者无论心功能正常与否均可使血浆NT-proBNP增加。我国学者也有相关研究表明NT-ProBNP既与急性冠脉综合症预后相关又与冠脉病变程度相关[13-15]，与本研究一致。心脏左前降支血管为影响左心功能的最重要的血管，本研究结果显示左前降支为罪犯血管的STEMI患者血浆NT-proBNP浓度较罪犯血管为非左前降支的STEMI患者显著增加。有学者对心肌梗死患者的研究中发现，即使在心功能正常情况下，前壁心肌梗死患者的血浆及心包液中BNP浓度均显著增加，而单纯下后壁心肌梗死患者血浆BNP浓度并无显著增加[16]，这可能与下后壁心肌梗死对左心室功能影响较小有关。BNP与冠心病之间有着密切的关系 ，其血浆浓度与ACS的严重程度、危险分层及预后密切相关。资料显示，对于急性心肌梗死患者，血浆NT-proBNP 水平升高能够作为独立于临床症状、心电图以及相关生化指标 （如肌钙蛋白）之外的指标，用于评估患者病情。NT-proBNP可以显著提高对ACS患者的风险评估准确性。

综上所述，NT-proBNP在一定程度上可以反映STEMI患者的冠脉狭窄严重程度，对三支血管病变及前降支病变有一定的预见作用，临床常规检测STEMI患者NT-proBNP浓度有助于其临床诊疗及危险分层。

[1] Ritchie RH, R osenkranz AC，Kaye DM．B-type natriuretic peptide: endogenous regulator of myocardial structure，biomarker and therapeutic target. Curr Mol Med，2009，9: 814-825．

[2] Navarro Estrada JL, Rubinstein F, Bahit MC, et al．NT-probrain natriuretic peptide predicts complexity and severity of the coronary lesions in patients with non-ST-elevation acute syndromes. Am Heart J, 2006, 151: 1093-1097.

[3] 高阅春，何继强，姜腾勇，等. 冠心病患者冠状动脉病变严重程度与冠心病危险因素的相关分析. 中国循环杂志，2012, 27: 178-181.

[4] 何晨，唐晓芳，袁晋青，等. 脂蛋白相关磷脂酶A2与冠状动脉病变的关系. 中国循环杂志，2011. 26: 355-358.

[5] 童随阳，夏豪，王欣，等. 氨基末端B型利钠肽与非糖尿病急性心肌梗死合并应激性高血糖相关性研究. 中国循环杂志，2015, 30: 9-12.

[6] Toth M, Vuorinen KH, Vuoltenaho O, et al. Hypoxia stimulate release of ANP and BNP from perfused rat ventricular myocardium. Am J Physiol, 1994, 266: 1572-1580.

[7] Hama N, Itoh H, Shirekami G, et al. Rapid ventricular induction of brain natriuretic peptide gene expression in experimental acute myocardial infarction. Circulation, 1995, 92: 1558-1564.

[8] Talwar S，Squire IB，Downie PF, et al. Plasma N-terminal probrain natriuretic peptide and cardiotrophin 1 are raised in unstable angina．Heart，2000, 84: 421-424.

[9] Ferraro S，Lupi A，Marano G，et al. Different patterns of NT-proBNP secretion in acute coronary syndromes. Clinchim Acta, 2009, 402: 176-181.

[10] Radwan H , Selem A , Ghazal K . Value of N-terminal pro brain natriuretic peptide in predicting prognosis and severity of coronary artery disease in acute coronary syndrome. J Saudi Heart Assoc, 2014, 26: 192-198.

[11] Wei G, Ningfu W, Xianhua Y, et al. N-terminal pro-B-type natriuretic peptide is associated with severity of the coronary lesions in unstable angina patients with preserved left ventricular function . J Interv Cardiol, 2012, 25: 126-131.

[12] Wudkowska A, Coch J, Coch A. Ischemis-modifide albumin in differential diagnosis of acute coronary syndrome without T elevation and ustable angina pectoris. Kardiologia Polska, 2010, 68: 431-437.

[13] 曹雅旻，胡大一，闫丽. 急性冠脉综合征严重程度与血浆氨基酸N末端脑钠肽原浓度相关性的研究. 中华心血管病杂志，2005, 33: 899-902.

[14] 赵秀红，陈炳伟，姜铁红，等. 急性冠脉综合征患者血清脑钠肽浓度的变化及临床意义. 临床心血管病杂志，2007, 23: 182-183.

[15] 赵晗，刘文娴. 非ST段抬高急性冠脉综合征患者血浆NTProBNP与GRACE危险分层的关系. 心肺血管病杂志，2011, 30: 111-115.

[16] Kikuta K, Yasue H, Yoshimua M, et al. Increased plasma levels of B-type natriuretic peptide in patients with unstable angina. Am Heart J，1996，132: 101-107.

Relationship Between Plasma NT-proBNP Level and Coronary Artery Lesions in Acute ST-elevation Myocardial Infarction Patients With Normal Left Ventricular Ejection Fraction

JIANG Guan-ying, ZHAO Yu-lan, DONG Jing, HUANG Ya-ping.
Department of Cardiology, the Second Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou (450000), Henan, China

ZHAO Yu-lan, Email: zyl6616@163.com

Objective: To study the relationship between plasma NT-ProBNP level and the severity of coronary artery lesions including left anterior descending (LAD) involvement in acute ST-elevation myocardial infarction (STEMI) patients with normal left ventricular ejection fraction (LVEF) while without diastolic heart failure.Methods: A total of 280 qualified patients were collected, plasma NT-proBNP level was examined in all patients within 24-hour of admission. The patients were divided into 3 sets of groups. By Gensini score system: Gensini score<30 group, n=94, Gensini score (30-60) group, n=87 and Gensini score>60 group, n=99; by the number of coronary branch lesions: Single branch group, n=78, Double branch group, n=105 and Triple branch group, n=97; by LAD condition: Criminal LAD group, n=146 and Non-criminal LAD group, n=134. Relevant comparison was conducted in all patients.Results: Plasma NT-proBNP level in Gensini score>60 group was higher than the other 2 Gensini groups, it was higher in Gensini score (30-60) group than Gensini score<30 group; the more branches were involved, the higher NT-proBNP were found (1176.70±492.50) pg/ml vs (608.70±331.20) pg/ml vs (336.90±176.70) pg/ml; NT-proBNP was higher in Criminal LAD group than Non-criminal LAD group (1199.40±725.00) pg/ml vs (607.40±244.20) pg/ml, all P<0.05. Pearson correlation analysis showed that NT-proBNP was positively related to Gensini score (r=0.278, P<0.05).Conclusion: Plasma NT-proBNP level was positively related to severity of coronary lesions, it had certain predictivevalue for triple vessel disease and criminal LAD; routine NT-proBNP examination was helpful for risk stratification and clinical treatment in acute STEMI patients.

Myocardial infarction; Natriuretic peptide brain; Gensini score

2016-05-20）

（编辑：曹洪红）

450000 河南省郑州市，郑州大学第二附属医院 心内科

江冠颖 硕士研究生 主要从事冠心病、高血压病及心力衰竭研究 Email：1184690853@qq.com 通讯作者：赵玉兰 Email:zyl6616@163.com

R541

A

1000-3614（2017）02-0137-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2017. 02.006

方法：收集符合条件的STEMI患者280例，在入院24 h内检测其血浆NT-proBNP浓度，并对其根据Gensini评分系统评估冠脉病变狭窄严重程度，分为Gensini评分<30分组（n=94）， Gensini评分30～60分组（n=87），Gensini评分＞60分组（n=99）；根据冠脉病变的数量分为单支病变组（n=78）、双支病变组（n=105）及三支病变组（n=97）；根据罪犯血管是否为前降支分为前降支组（n=146）和非前降支组（n=134），对各组结果进行比较分析。

结果：血浆NT-proBNP浓度Gensini评分＞60分组显著高于Gensini评分<30分组和Gensini评分30～60分组，Gensini评分30～60分组显著高于Gensini评分<30分组 ；冠脉病变的支数越多，血浆NT-proBNP浓度越高（pg/ml，336.90±176.70 vs 608.70±331.20 vs 1176.70±492.50）；前降支组血浆NT-proBNP浓度高于非前降支组（pg/ml ， 1199.40±725.00 vs 607.40±244.20）， 上述比较差异均有统计学意义（P<0.05）。血浆NT-proBNP浓度与Gensini积分Pearson相关分析显示两者呈正相关（r=0.278，P<0.05）。

结论：STEMI患者血浆NT-proBNP浓度与冠脉病变严重程度呈正相关，对其三支血管病变及前降支血管是否为罪犯血管具有一定预测价值，常规检测NT-proBNP浓度有助于STEMI患者的危险分层及临床诊疗。