超声引导下穿刺抽吸血肿加人工压迫治疗医源性股动脉假性动脉瘤

陈刚，郑黎晖，吴灵敏，张澍，姚焰

临床研究

超声引导下穿刺抽吸血肿加人工压迫治疗医源性股动脉假性动脉瘤

陈刚，郑黎晖，吴灵敏，张澍，姚焰

目的： 探讨超声引导下穿刺抽吸血肿加人工压迫法治疗心脏介入术后股动脉假性动脉瘤的安全性和有效性。

血肿；动脉瘤，假性；超声检查，介入性

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:170.)

随着心脏导管介入技术的广泛开展，股动脉穿刺相关的医源性股动脉假性动脉瘤（以下简称假性动脉瘤）日益常见，成为各类经皮穿刺股动脉进行诊断和治疗术后最常见的并发症之一，其发生率为0.5%～8%[1-5]。假性动脉瘤可引起患者腹股沟疼痛、肿胀、肢体缺血、皮肤坏死，甚至自发破裂出血，导致严重的后果[1,2]。

对于假性动脉瘤的治疗，最初是采用外科手术修补术，但文献报道约20%的患者可能发生大出血、感染甚至死亡，因此这一方法在临床应用受到限制[6]。Fellmeth等[7]首先报告了在超声引导下采用无创人工压迫方法治疗假性动脉瘤，很快就取代了外科修补术，成为临床一线治疗方法，但其缺点是总体成功率较低，仅为74%左右，并且血管压迫时间冗长，医生疲劳难耐，患者在压迫期间疼痛明显，常常需静脉注射镇静剂才能进行操作[8-10]。之后出现了超声引导下凝血酶注射治疗假性动脉瘤的方法，其总体成功率>90%，简便有效[11-13]，但凝血酶注射可能引起的动脉血栓栓塞、过敏反应、病毒感染等又限制了这一方法的应用[14，15]。因此，临床上急需一种简便、安全有效的方法治疗假性动脉瘤。

我们自2007-01以来对心脏导管介入术后出现假性动脉瘤的患者，采用超声引导下穿刺抽吸血肿加人工压迫的方法治疗，取得了良好效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

研究对象：分析2007-01至2013-05间我院发生假性动脉瘤27例患者的临床资料。其中男性14例，女性13例；平均年龄（53.5±11.4）岁。假性动脉瘤发生于心律失常和冠状动脉导管介入术后，均表现为腹股沟搏动性肿块，经多普勒超声诊断为假性动脉瘤。症状包括腹股沟疼痛（n=21）和（或）局部肿胀（n=19）；介入操作至诊断假性动脉瘤的时间平均为（2.0±1.4）天。诊断时仍维持抗凝或抗血小板治疗者10例。27例患者均为单个假性动脉瘤形成，瘤体长径为17～72 mm；宽径为8～39 mm；假性动脉瘤颈部宽度为1～3 mm。3例患者合并股动静脉瘘。所有患者股动脉远端血流通畅，股静脉均未见血栓形成。临床资料详见表1。

表1 27例患者的临床及超声资料

治疗方法：采用GE LOGIQ S8或SIEMENS Acuson Antares彩色多普勒超声仪，线阵探头，频率2～9 MHz。取仰卧位，术前超声定位股动脉、假性动脉瘤颈部和瘤体的位置关系，测量假性动脉瘤颈部的宽度、瘤体长径和宽径。

操作分为3步：（1）超声定位假性动脉瘤瘤体中心及瘤体颈部位置，标记于皮肤上，消毒铺巾，以0.5%的利多卡因局部麻醉。（2）超声引导下用18号穿刺针连接20 ml注射器，保持负压下将穿刺针送入瘤体中央，抽吸瘤体内的血液，与此同时，助手按照超声引导下人工压迫的方法[11]，按压瘤体颈部和瘤体周围皮肤，阻断供应动脉和瘤体的交通；抽吸直到将瘤体内积存的血液完全抽吸干净为止。再以超声探查，发现瘤体内无活动性血流。（3）撤出18号穿刺针，继续压迫15 min。结合床旁听诊股动脉假性动脉瘤杂音，超声观察瘤体和瘤体颈部是否有活动性血流及足背动脉搏动分别作为压迫有效和压迫力度的指标。以弹力绷带加压包扎，平卧12 h，期间患侧下肢保持平直，并按摩下肢，预防下肢血栓形成。次日复查股动脉多普勒超声。

假性动脉瘤治疗成功标准定义为假性动脉瘤的瘤腔内出现不均质类实性回声、彩色多普勒显示瘤体内无活动性血流，以及血栓形成，股动脉与瘤体间的血流交通消失。若超声仍可见假性动脉瘤存在，可再次进行穿刺抽吸和压迫治疗。术后1～6个月门诊定期复查股动脉多普勒超声。

统计学处理：计量资料以均数±标准差表示，计数资料以百分比表示。

2 结果

24例（88.9%）患者均一次抽吸压迫后瘤腔内完全血栓形成，股动脉与瘤体间的血流交通消失，假性动脉瘤闭合，治疗成功（图1）。2例（7.4%）患者首次抽吸后24 h复查超声发现瘤体内仍然有活动性血流，2例均为本研究早期的病例，1例为首次压迫后绷带移位，另1例为瘤腔内未能充分血栓形成，均在第二次抽吸压迫治疗成功。仅1例（3.7%）合并动静脉瘘的患者于术后1天复发，但瘤腔明显缩小，因患者不愿意再次压迫，选择保守治疗。27例患者的总体治疗成功率为96.3%。

图1 假性动脉瘤治疗前后的超声图像

27例患者中的10例（37%）患者因心房颤动射频消融或冠状动脉支架置入在抽吸前持续抗凝治疗。心房颤动患者抽吸前，停用1次低分子肝素和（或）华法林；冠状动脉支架置入术后患者全程不停用阿司匹林和氯吡格雷，仅需穿刺前停用1次低分子肝素。在抽吸12 h后，检查多普勒超声证实假性动脉瘤闭合后，即可恢复使用低分子肝素和（或）华法林治疗。所有这10例患者在一次抽吸压迫后，其假性动脉瘤均成功闭合。

患者的临床症状包括腹股沟疼痛（n=19）和（或）局部肿胀（n=21）。在抽吸出瘤体内的血液后，瘤体的张力降低，患者的疼痛及肿胀感即刻明显减轻，因此患者对于穿刺后的人工压迫耐受性良好，无需额外止痛或镇静治疗。无一例患者压迫后出现远端动脉或静脉血栓栓塞，没有与操作相关的并发症发生。

术后1～6个月，所有患者复查下肢血管超声，未出现假性动脉瘤再发。

3 讨论

尽管一些较小的假性动脉瘤有自愈的可能，但直径>1.8 cm的假性动脉瘤往往很难自行闭合[12]。文献报道直径>2 cm的假性动脉瘤多合并明显的腹股沟肿胀、疼痛，假性动脉瘤压迫周围动脉还可能导致远端肢体缺血坏死、神经损伤和皮肤坏死等。此外，因股动脉与假性动脉瘤之间存在较大的压力差，假性动脉瘤有进一步扩大和破裂出血的风险，因此一旦明确诊断，应早期积极治疗。传统外科修补治疗创伤大、风险高，部分患者可能出现出血、神经痛甚至死亡，且恢复时间长[6,16]。 超声引导下压迫法已取代外科手术、成为治疗假性动脉瘤的首选疗法，但压迫时间可长达30～104 min[11]，医生疲劳不堪，而压迫导致患者局部组织疼痛剧烈、难以耐受，多需要镇静麻醉辅助。超声引导下单纯人工压迫方法对假性动脉瘤治疗的成功率在74%左右，对于抗凝治疗的患者成功率仅为25%～35%[7,9-11]，效果不令人满意。超声引导下单纯人工压迫方法可能出现瘤腔增大，破裂，皮肤坏死等相关并发症[7,9,10]。尽管新近报道的超声引导下注射凝血酶法简便有效[11,17]，但凝血酶注射可能引起动脉血栓栓塞、过敏反应和病毒感染[18-21]。采用自体凝血酶或重组人凝血酶能一定程度减轻过敏反应和病毒感染风险，但并不能降低动脉血栓栓塞的风险[22,23]。

为克服上述方法的缺点，本组病例采用了超声引导下穿刺抽吸血肿加人工压迫治疗的新方法治疗假性动脉瘤，即在超声引导下穿刺抽吸瘤体内的血液，同时压迫瘤体颈部和周围阻断供应动脉和瘤腔间的交通，充分抽吸瘤腔内残存血液后，人工压迫15 min。由于在穿刺抽吸出瘤腔内的血液后，再压迫阻断供应动脉和瘤体的交通，促使瘤体内的血液减少、张力迅速下降，对周围组织的压力也迅速降低。因此，患者的疼痛感和局部肿胀感明显减轻，进而能轻松耐受后续的人工压迫，避免了以往单纯超声引导下压迫所致的剧烈疼痛和瘤体破裂出血等情况。另外，瘤体自身张力下降，有利于压迫力量直接作用于瘤体颈部，更为有效地阻断供应动脉和瘤体之间的交通。在穿刺抽吸后，由于瘤体内残存的血流量少，有利于促进瘤体内血栓形成，更快地闭合瘤体。因此在本组研究中，即便因合并冠心病或心房颤动需要抗凝和（或）双联抗血小板治疗的10例患者，也均治疗成功。

本组研究中1例患者瘤腔未能完全闭合，可能与其合并动静脉瘘以及假性动脉瘤发生于本研究的早期阶段，研究经验相对较少有关。尽管如此，采用我们的方法，也使得瘤腔明显缩小。

总之，本文发现对于心脏导管介入术后假性动脉瘤患者，超声引导下穿刺抽吸血肿加人工压迫治疗简便、安全和有效，无需局部使用凝血酶，总体成功率可达96.3%，无并发症发生。

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Hematoma Aspiration With Manual Compression for Treating the Patients of Iatrogenic Femoral Pseudoaneurysm Under Ultrasound Guidance

CHEN Gang, ZHENG Li-hui, WU Ling-min, ZHANG Shu, YAO Yan.
Center of Arrhythmia, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China Correspondence Author: YAO Yan, Email: ianyao@263.net.cn

Objective: To study the safety and efficacy of hematoma aspiration with manual compression for treating the patients of femoral pseudoaneurysm after cardiac catheterization under ultrasound guidance.Methods: A total of 27 patients suffering from post-catheterization iatrogenic femoral pseudoaneurysm were analyzed including 14 male and 13 female at the mean age of (53.5±11.4) years. The body, neck and blood supply area of pseudoaneurysm were located by ultrasonography; 18 gauge needle was punctured into the center of pseudoaneurysm to aspirate blood, meanwhile the neck and body of pseudoaneurysm were manually compressed to block blood supply for relevant artery under ultrasound guidance. Manual compression was conducted for 15 min followed by bandage compression; the patients were lie on the back and kept lower extremity straight for 12 hours. Ultrasonography was performed at 24 hours and 1 month after the operation in all patients respectively.Results: There were 24/27 (88.9%) patients having successful aspiration with manual compression at first time; 2 (7.4%) having incomplete occlusion at first time and the success was obtained by second time; 1 having incomplete occlusion due to coexisted femoral arteriovenous fistula, while the body of pseudoaneurysm was obviously decreased. The overall success rate was 96.3% (26/27), no procedural complication occurred.Conclusion Ultrasonography guided hematoma aspiration with manual compression has been safe and effective for treating the patients of iatrogenic femoral pseudoaneurysm.

Hematoma; Aneurysm, pseudo; Ultrasonography, interventional

2016-06-01）

（编辑：漆利萍）

100037 北京市，中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 阜外医院 心律失常诊治中心

陈刚 副主任医师 博士 主要从事心律失常的介入治疗 Email： gangchen1999@aliyun.com 通讯作者：姚焰 Email： ianyao@263.net.cn

R54

A

1000-3614（2017）02-0170-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.02.014

方法： 分析27例心脏介入操作术后出现的股动脉假性动脉瘤患者，其中男性14例，女性13例，平均年龄（53.5±11.4）岁。首先利用超声定位股动脉假性动脉瘤体、瘤体颈部和供应动脉位置，然后在超声引导下采用18号穿刺针，穿刺进入瘤体中心并且抽吸瘤体内血液，同时由助手采用人工方法压迫股动脉假性动脉瘤颈部和瘤体，阻断供应动脉和股动脉假性动脉瘤之间的交通。压迫时间为15 min，之后用绷带加压包扎，嘱患者平卧12 h，保持患侧下肢平直。术后24 h和1个月均复查下肢血管超声。

结果： 24例 （88.9%）患者一次抽吸压迫成功；2例（7.4%）患者第一次抽吸压迫后瘤体未完全闭塞，给予再次抽吸压迫后成功；1例（3.7%）患者因合并股动静脉瘘，抽吸压迫后股动脉假性动脉瘤腔未完全闭合，但瘤体较压迫前明显缩小。总体治疗成功率为96.3%（26/27例）。无操作相关并发症发生。

结论： 在超声引导下穿刺抽吸血肿加人工压迫治疗医源性股动脉假性动脉瘤安全、有效。