32例有机磷农药中毒院前催吐洗胃可行性和效果分析

孙宝阳　王小丰　韩波

[摘要] 目的 探讨急性有机磷农药中毒（AOPP）院前催吐洗胃的可行性和效果分析。 方法 回顾性分析2010年1月～2016年1月32例院前接受催吐洗胃患者的阿托品、氯解磷定用量以及中间综合征（intermediate syndrome，IMS）发生率和死亡率，与48例院内接受催吐洗胃者进行比较。 结果 在院前接受洗胃的患者洗胃开始时间明显早于院内洗胃组，在相对较少的洗胃量情况下取得满意效果。阿托品和氯解磷定用药量、中间综合征发生率和死亡率均低于院内洗胃组（P<0.05）。 结论 尽早洗胃是抢救有机磷中毒的最有效措施，院前催吐洗胃具有可行性、有效性。

[关键词] 有机磷中毒；院前急救；洗胃；中间综合征

[中图分类号] R595.4；R459.7 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）31-0072-03

常规有机磷农药中毒洗胃是在医院内进行的，院前只给予阿托品、氯解磷定等对症治疗，而急救车到达之前的这段时间患者只能等待。液体在胃内10 min就会进入小肠，催吐洗胃只能清除胃内和食道内的农药，对于已经进入小肠的农药无冲洗效果。我急救中心所承担的急救范围南北狭长，最远地区距综合医院往返100余公里，车程需要1小时40分钟。造成有机磷农药中毒患者死亡的主要原因是从中毒到救治时间过长[1]，如果有机磷农药中毒患者不能及时洗胃，很多口服中毒患者将错过最佳抢救时机，快速、彻底清除机体内残留的毒物是提高重度急性有机磷农药中毒抢救成功率和减少病死率的有效措施之一[2]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年1月～2016年1月我急救中心共接到有机磷农药口服中毒呼叫80例，分为院前和院内洗胃组。院前洗胃组32例，其中男20例，女12例，年龄16～70岁，平均（42.5±17.3）歲。中毒农药种类：敌敌畏18例（56.25%），乐果9例（28.13%），甲基对硫磷3例（9.37%），甲拌磷2例（6.25%）。院内洗胃组48例，男26例，女22例，年龄28～81岁，平均（39.2±14.6）岁。中毒农药种类：敌敌畏20例（41.67%），乐果16例（33.33%），敌百虫4例（8.33%）、马拉硫磷4例（8.33%），甲拌磷3例（6.25%），甲基对硫磷1例（2.09%）。两组患者均神志清楚，平均口服有机磷农药分别为（248.5±25.3）mL和（256.2±20.1）mL，差异无统计学意义。

1.2 洗胃方法

院前组接到急救电话后即由120医生联系患者，首先确定农药种类、中毒途径、患者神志是否清楚、是否能按医嘱自己催吐洗胃以及是否有洗胃水源。对于满足条件的，要求患者立即开始自己洗胃直到救护车到达。洗胃用水根据现场条件可以使用矿泉水、自来水和温开水。院内组患者来院后立即由急诊医生指导喝清水催吐洗胃并记录洗胃量。院前洗胃量>5000 mL为合格样本。嘱患者一次尽可能的喝下约500～1000 mL清水后催吐，如此反复。呕吐物吐入桶中以便医生到达现场后评估洗胃效果和计算洗胃量，洗胃液倒入量杯计算洗胃量并留取样本回院后做有机磷定性。洗胃终止为患者洗胃液清澈无明显味道或发生上消化道出血。

1.3 药物救治方法

所有患者均给予常规内科抢救治疗，采取反复使用抗胆碱能药物阿托品和胆碱酯酶复能剂氯解磷定等规范化治疗措施[3]。两组患者均开通静脉通路，根据病情5～10 min给药一次快速阿托品化，并根据病情逐渐减量，直至停用阿托品。胆碱酯酶复活剂首先给予氯解磷定1.0 g静脉滴注，然后根据胆碱酯酶活力，轻度中毒2 h后重复0.5 g，中度中毒每2小时重复0.5 g，重度中毒每半小时重复0.5 g，最长不超过36 h。

1.4 统计学处理

应用SPSS 19.0统计学软件对结果进行处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组比较采用t检验；计数资料以百分比表示，两组比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

在院前接受洗胃的患者洗胃开始时间（11.7±2.8）min，明显早于院内洗胃组（31.9±10.0）min，院前洗胃组洗胃量（5456.2±992.2）mL明显少于院内洗胃组（6987.5±758.9）mL。见表1。院前洗胃组阿托品用量（72.4±5.4）mg和氯解磷定用量（4.2±0.8）mg、中间综合征发生率（3.1%）和死亡率（6.3%）方面均优于院内洗胃组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

3.1 未能完成院前洗胃原因

①患者未能等候急救人员，拨打急救电话后自己来院12例（25.0%）；②患者距离目标医院车程小于10 min，自己准备催吐洗胃时间大于快速来院时间5例（10.4%）；③患者虽然能配合洗胃但喝水速度过慢达不到洗胃要求8例（16.7%）；④找不到合适洗胃水源6例（12.5%）；⑤边转运边洗胃，洗胃量<5000 mL 6例（12.5%）；⑥家属要求直接去医院的6例（12.5%）；⑦合并消化道出血1例（2.1%）；⑧患者情绪波动拒绝继续洗胃4例（8.3%）。

3.2院前洗胃的效果

国内有报道[4]IMS的发生率为15.7%，发生IMS的死亡率为39.5%。本文院前和院内组IMS发生率分别为3.1%和12.5%，死亡率分别为6.3%和14.6%。两者均较低是因为选取病例为神志清楚的早期中毒患者，洗胃及时，最短开始洗胃时间为中毒后 5 min，较院内洗胃组最早可提前65 min。虽然院前洗胃量小于院内组，但其有效性显而易见。有机磷农药经消化道吸收后，迅速分布在全身各组织器官，以肝脏中浓度最高，肌肉和脑最少，主要在肝内进行生物转化代谢，多数经氧化或其他反应毒性反而增强[5]。除常规使用阿托品和氯解磷定外，及早洗胃是有机磷农药中毒最关键、最经济、最有效、最简便的治疗方法。

3.3 院前洗胃需要注意的问题

院前洗胃受到患者意愿、洗胃水源、洗胃量统计和及时转运等多因素影响。虽然对一部分神志清醒患者进行催吐洗胃的尝试，但已经昏迷患者目前在院前洗胃还存在诸多困难，如救护车洗胃机的标准化配备、救护车空间的限制、洗胃过程中消化道出血和患者的死亡等情况。一次性洗胃方法不能将消化道壁内残留的毒物清除，从而导致毒物持续吸收入血[6]，可以考虑72 h内重复洗胃来提高有机磷农药中毒患者抢救成功率[7]。特别是乐果乳油为脂溶性，清水洗胃很难清除彻底，可以考虑重复洗胃。由于毒物致肠道黏膜损伤，应激性溃疡，加上大量阿托品应用易出现中毒性胃肠道麻痹，导致毒物能长时间在胃肠道内残留，不断吸收入血，可给予活性炭胃肠灌洗治疗，减缓或阻止毒物吸收，特别是对口服大量有机磷农药的重度中毒患者，能显著提高患者抢救成功率，防止并发症发生[8，9]。即便是接受院前洗胃的患者，由于其洗胃量低于院内洗胃组，到达目标医院后仍应该继续清水洗胃，以进一步清除胃内残余农药达到最佳洗胃效果。酸性内环境可抑制胆碱酯酶活力，及时补充碳酸氢钠可提高血液pH值，纠正酸中毒，稳定阿托品的疗效，延缓阿托品排泄[10]。对于配合度较差的患者不应过度要求患者现场洗胃，可边转运边洗胃，尽快阿托品化，及时应用胆碱能复能剂。洗胃达到满意效果后患者应禁食24 h。有机磷农药中毒患者24 h内进食病情反跳发生率最高[11]，24 h内进食是有机磷农药中毒患者病情反跳的重要原因之一。插胃管洗胃不能清除食管内的农药，所以对于配合度好的患者应鼓励催吐洗胃，不主张插胃管洗胃。洗胃从口角溢出的洗胃液药物浓度依然较高，应及时清洗干净[12]。途中要注意患者呛水的可能，及时催吐，防止喝水过多引起压迫毒物入肠，加速毒物吸收。大量应用阿托品后易出现胃肠道功能不全，并可能造成心动过速、心力衰竭死亡[13]，应注意心率、心律的变化。注意患者洗胃液的出入量是否均衡，避免入量过大造成急性胃扩张、胃出血。

急性有机磷农药中毒是院前急救及院内急诊最常见的危重症之一，其来势凶猛，病死率高。洗胃是清除有机磷农药中毒患者体内残留毒物的关键步骤[14]。我们将开始洗胃的时间点前移，将院内的洗胃操作搬到了患者家中，第一时间最大限度地清除患者消化道内的有机磷农药，阻止有机磷农药进一步吸收，缩短患者等待救治的时间。本研究结果表明院前洗胃组阿托品用量、氯解磷定用量、IMS发生率和病死率明显低于院内洗胃组，且院前洗胃组患者转运途中无一例死亡。急性有机磷农药中毒患者现场洗胃安全、有效、可行[15]，院前及時催吐洗胃为院内后续救治赢得时间和条件。

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（收稿日期：2016-08-02）