脊髓痨19例临床特点分析

吴雅丽，黄宇明，许冬梅，伍文清

(首都医科大学附属北京地坛医院 神经内科，北京 100015)

论 著

脊髓痨19例临床特点分析

吴雅丽，黄宇明，许冬梅，伍文清

(首都医科大学附属北京地坛医院 神经内科，北京 100015)

目的 探讨脊髓痨的临床特点，为临床医生提供指导。方法 回顾性分析19例脊髓痨患者的临床资料，其中男16例，女3例。年龄36～68岁。所有患者均经梅毒血清特异性抗体测定(TPPA)、梅毒荧光抗体吸附试验(FTA-ABS)及梅毒甲苯胺红不加热血清试验(TRUST)，并结合临床症状确诊，给予青霉素治疗。总结脊髓痨的临床表现、实验室检查、神经电生理及影像学检查的特点。结果 19例脊髓痨患者均慢性起病，进行性加重，以双下肢麻木或无力、走路不稳为主要临床表现。体征有双下肢音叉振动觉减退或消失，闭目难立征阳性，双下肢腱反射减弱或消失。血清和脑脊液梅毒螺旋体特异性抗体和梅毒荧光抗体吸附试验IgG阳性，影像学无特异性表现。经青霉素治疗，所有患者临床症状均有好转。结论 脊髓痨患者主要以双下肢症状起病，确诊主要依靠临床症状及实验室检查，青霉素治疗有效。

脊髓痨；临床特点；神经梅毒；诊断

近年梅毒在我国广泛流行，2014年中国疾病预防控制中心报道全国共有梅毒患者419091例，发病率较2013年同期增长2.94%[1]。随着梅毒发病率的升高，神经梅毒发病率也随之上升。脊髓痨是梅毒螺旋体感染脊髓引起，是实质性神经梅毒，也称进行性运动性共济失调，临床少见，易误诊或漏诊。为了提高临床医生对脊髓痨的认识，减少误诊，现对首都医科大学附属北京地坛医院神经内科收治的19例脊髓痨患者的临床资料进行总结，探讨国内脊髓痨患者的临床特点。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年4月至2016年6月在首都医科大学附属北京地坛医院神经内科住院的脊髓痨患者19例，其中男性16例，年龄36～68岁，平均年龄51.2岁；女性3例，年龄49～56岁，平均年龄51.6岁。所有患者均隐袭起病，以双下肢症状为首发主诉。

1.2 检 查

所有患者均完善血清和脑脊液梅毒螺旋体特异性抗体测定(TPPA)、梅毒荧光抗体吸附试验(FTA-ABS)及梅毒甲苯胺红不加热血清试验(TRUST)试验，完善头颅磁共振和腰椎磁共振检查，完善神经电生理检查，包括视觉诱发电位、体感诱发电位和周围神经检查。

1.3 诊断标准

目前关于神经梅毒的诊断尚无金标准。本组结合2010年美国疾病预防控制中心(Centers for Disease Control and Prevention，CDC)指定的神经梅毒的诊断标准及欧洲指南[2-3]综合诊断：(1)梅毒血清学试验阳性；(2)脑脊液性病研究实验室抗原(venereal disease research laboratory test，VDRL)阳性(有或无临床表现)；(3)脑脊液检查异常(白细胞计数或蛋白含量异常)。脑脊液异常的标准：白细胞计数≥5个/μL，蛋白量>50 mg/dL，且无其他引起脑脊液异常的原因。因本院检验科无法行VDRL试验，故用甲苯胺红不加热血清学试验TRUST试验方法代替。本文采用TRUST 检测进行神经梅毒诊断，是改良后的VDRL 检测，用于诊断梅毒的非特异性抗体，敏感、简单[4]。有学者也认同在脑脊液中TRUST 检测和RPR 及VDRL是等效的[5-6]。

目前脊髓痨的临床表现主要有走路不稳，双下肢或全身疼痛，浅感觉障碍、深感觉障碍、神经营养障碍和内脏危象。主要体征有双下肢腱反射减弱或消失、闭目难立征阳性、小腿震动觉和位置觉缺失和阿罗瞳孔等。神经梅毒患者出现上述症状，且除外其他引起脊髓损伤的病因即可诊断脊髓痨。

1.4 治 疗

所有患者均给予青霉素400万U(1 次/4 h)静脉滴注，连续治疗14 d，后继续给予苄星青霉素2.4 MIU(1 次/周)肌肉注射，连续治疗3 周。

对19例脊髓痨患者的基本资料、临床表现、实验室结果、影像学及神经电生理资料进行总结和分析。

2 结 果

2.1 临床症状及体征

所有患者均隐袭起病，以双下肢症状为首发主诉。首发症状表现：5例表现为下肢疼痛, 3例表现为双下肢无力，5例表现为走路不稳，6例表现为双下肢麻木。临床体征有双下肢音叉振动觉减退或消失、Romberg征阳性和双下肢腱反射减弱或消失。其中阿罗瞳孔2例，视神经萎缩3例，麻痹性痴呆3例，瞳孔改变6例，排尿、排便障碍2例，尿失禁3例。所有患者均无夏科氏关节。详见表1。

2.2 实验室检查

所有患者血清TPPA及FTA-ABS IgG均为阳性，TRUST阳性，TRUST在1∶4～1∶256之间。所有患者均行腰椎穿刺检查，脑脊液TPPA及FTA-ABS IgG阳性。其中白细胞增高13例，蛋白增高9例，蛋白及白细胞均增高6例，蛋白在25.3～136 mg/dL之间，白细胞在2～146个/μL之间。所有患者的HIV抗体阴性。见表2。

2.3 影像学检查

15例患者完善腰椎MRI或CT检查，2例显示腰椎退行性变，2例显示腰椎间盘突出，继发椎管狭窄。11例腰椎MRI未见异常。所有患者腰椎检查均未见髓体肿胀及异常信号。

所有患者均完善头颅MRI检查，结果显示1例左眼视神经信号局部模糊稍增高。1例头颅MRI提示幕上脑积水，伴双侧侧脑室旁白质间质性水肿，脑萎缩，17例头颅MRI未见明显异常。

2.4 神经电生理检查

所有患者周围神经检查、听觉诱发电位和上肢体感诱发电位均未见异常，1例视觉诱发电位可见左侧视神经传导通路障碍。13例下肢体感诱发电位未见异常，6例存在双下肢体感诱发电位异常，其中4例可见双下肢外周段深感觉传导通路障碍，表现为N6潜伏期延长或波形未引出；1例可见双下肢体感诱发电位中枢段波形分化不良；1例可见外周段传导通路障碍，中枢段待除外，表现为双侧N6、T12、P40波形未引出。

表1 19例脊髓痨患者的临床表现及体征

表2 19例脊髓痨患者的实验室检查结果

2.5 治疗效果

19例患者经青霉素治疗，所有患者临床症状均有好转，1例患者症状完全消失，4例患者能不需辅助工具自行行走。14例患者血清TRUST滴度下降，5例患者血清TRUST滴度无变化。8例患者脑脊液TRUST转为阴性，4例患者脑脊液蛋白降至正常范围，5例患者脑脊液蛋白可见下降。6例患者脑脊液白细胞数量降至正常范围，7例患者可见白细胞数下降。

3 讨 论

脊髓痨是晚期神经梅毒，多发生在梅毒感染后的10～20年，通常35～50岁发病，起病缓慢。临床表现主要有走路不稳，双下肢疼痛，浅感觉障碍、深感觉障碍，自主神经营养障碍和内脏危象。主要体征有膝反射减弱或消失、小腿震动觉和位置觉缺失、闭目难立征阳性和阿罗瞳孔等[7]。

本组19例脊髓痨患者均为慢性起病，从发病至确诊时间长，最长10年,容易误诊。发病年龄男性36～68岁，平均年龄51.2岁；女性年龄49～56岁，平均年龄51.6岁，男女比例5∶1左右，与文献报道相符合。所有患者均为隐袭起病，以双下肢症状起病。其中下肢疼痛5/19(26.31%),双下肢无力3/19(15.79%)，走路不稳5/19(26.31%)，下肢麻木6/19(31.58%)。临床体征均有双下肢音叉振动觉减退或消失、Romberg征阳性和双下肢腱反射减弱或消失。其中阿罗瞳孔2例，只占病人数的10%，与国外文献报道不符。国外文献报道阿罗瞳孔是脊髓痨常见体征，48%～64%脊髓痨患者可见阿罗瞳孔。瞳孔对光反应迟钝6例。视神经萎缩3例，占15.7%，文献报道约有10%脊髓痨患者伴有视神经萎缩，这与文献基本符合[8]。麻痹性痴呆3例，脊髓痨患者大多智能正常，仅少数病例伴发痴呆，称为痴呆性脊髓痨，排尿、排便障碍2例，尿失禁3例。本组患者均无夏科氏关节，参考国内外文献有少数Charcot氏关节的报道[9]。这也可能与本研究样本量少有关，也可能国人脊髓痨受累及部位与国外不同，尚需大量本临床资料继续研究探讨。

脊髓痨的诊断需要结合高危性行为病史，临床表现、血清学、脑脊液梅毒抗体检测[10]。但患者常隐瞒高危性行为病史，因此实验室检查对本病有重要意义，是确诊该病的依据之一。本研究患者1例既往有吸毒病史，10例承认有高危性行为。所有患者血清TPPA、FTA-ABS IgG和TRUST均为阳性，可以诊断梅毒。我们采用血清TPPA、FTA-ABS IgG和TRUST联合诊断梅毒，可以提高诊断率，降低假阳性率。所有患者脑脊液TPPA、FTA-ABS IgG均为阳性，15例脑脊液TRUST为阳性，4例TRUST为阴性，但这4例可见白细胞升高和/或蛋白升高，且未查到引起其异常原因，故考虑为神经梅毒。本组19例患者均无糖尿病、胃肠疾病、贫血、血叶酸及维生素B12缺乏病史，无节段性分离性感觉障碍等临床表现，可排除糖尿病、脊髓亚急性联合变性、脊髓炎等疾病。

由于该病临床相对少见，影像学多无明显改变，主要用于鉴别诊断。国内多数报道该病脊髓MRI无明显异常[9-13]。国外有1 例文献报道脊髓痨患者MRI可见脊髓萎缩及脊髓后索髓内T2 高信号，认为脊髓痨影像学表现类似亚急性联合变性[14]。有学者报道患者腰椎MRI检查可见椎间盘突出[15-16]。

本研究19例患者中，只有6例出现双下肢体感诱发电位异常，13例患者诱发电位未见异常。下肢体感诱发电位通路为外周感觉纤维-后索-内侧丘索-后脑-大脑皮层S区，提示神经电生理检查并不是诊断脊髓痨必要条件，可以作为参考。

由于脊髓痨常在梅毒感染后多年出现，临床表现较为多样，部分患者可不出现一期、二期梅毒典型表现，甚至部分患者刻意隐瞒冶游史，易漏诊、误诊。本研究发现，无论病程长短，积极的青霉素治疗均有效。因此对以双下肢症状起病，走路不稳等突出表现者，应仔细追问病史、既往史，疑似病例应尽早完善血清梅毒相关抗体筛查，确诊后及时给予规范的青霉素治疗。

[1] 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.2014年度全国法定传染病疫情情况.(2015-02-16)[2016-02-08].http://www.nhfpc.gov.cn/jkj/s3578/201502/847c041a3bac4c3e844f17309be0cabd.shtml.

[2] Christina M,Marra MD.Update on Neurosyphilis[J].Curr Infect Dis Rep,2009,11(2):127-134.

[3] Centers for Disease Control and Prevention.Sexually transmitted diseases treatment guidelines[J].MMRW,2010,59(RR12):26-38.

[4] 陈春晓,蒋荣猛.神经梅毒临床及实验室诊断相关因素的分析[J].中华实验和临床感染病杂志(电子版),2014,8(5):654-657.

[5] Gu WM, Yang Y, Wu L, et al. Comparing theperformance characteristics of CSF-TRUST and CSF-VDRL for syphi-lis: a cross-sectional study[J]. BMJ Open, 2013, 3:E002204.

[6] 马朝东,丁克云,沈卉君,等.脑脊液异常的14例梅毒患者临床分析[J].中国皮肤性病学杂志,2013,27(2):166-167.

[7] 王娜,张馨月,张吴琼,等. 神经梅毒诊断与治疗新进展[J].中国现代神经疾病杂志,2016,16(7):397-403.

[8] Viens NA,Watters TS,Vinson EN,et al.Case report: Neuropathic arthropathyof the hip as a sequela of undiagnosed tertiary syphilis[J].Clin Orthop Relat Res,2010,468(11):3126-3131．

[9] 殷增光,赵劲松,杨腾,等.铰链式人工膝关节置换治疗脊髓痨引发夏科氏关节1 例[J].中国组织工程研究,2012,16(13) : 2467-2470．

[10] 吴凡,王千秋.神经梅毒研究进展[J].国际皮肤性病学杂志,2015,41(4):268-271.

[11] 王锁彬,贾建平.15例晚期神经梅毒的临床表现和实验室检查分析[J].中风与神经疾病杂志,2011,28(8):739-741.

[12] 陈雁斌,刘煜,杨存军.晚期神经梅毒的临床及实验室检查特点分析[J].中国性科学,2012,8(09):49-50.

[13] 王晓风,边洋,黄鑫,等.脊髓痨临床和影像学特征分析[J].中国现代神经疾病杂志,2016,16(7):411-415.

[14] Pandey S.Magnetic resonance imaging of the spinal cord in a man withtabe dorsalis[J].J Spin Cord Med，2011,34:609-611．

[15] 吴哲,柳忠兰,韩学艳,等．脊髓痨的临床特点及误诊原因分析[J].中国全科医学,2012,15(26):3034-3035，3038．

[16] 谢守凤，王建伟，张光斌，等．神经梅毒脊髓痨一例报导[J]．医学检验与临床,2012,23(4):104．

Clinical analysis of tabes dorsalis

WU Yali, HUANG Yuming, XU Dongmei,WU Wenqing

(DepartmentofNurology,BeijingDitanHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100015,China)

Objective To investigate the clinical features of tabes dorsalis and provide guidance for clinicians.Methods The clinical data of 19 patients with tabes dorsalis were retrospectively analyzed. The patients’ age ranged from 36 to 68 years old.Among them,16 patients were male and 3 patients were female.All patients were diagnosed by syphilis serum specific antibody (TPPA), syphilis fluorescent antibody adsorption test (FTA - ABS), syphilis toluidine red unheated serum test (TRUST) and clinical symptoms.All patients were treated with penicillin.We summarized the characteristics of clinical manifestation, laboratory examination, electrophysiology and imaging examination in tabes dorsalis.Results The 19 tabes dorsalis patients had chronic onset with walking instability, signs of weakness or sensation disorder in bilateral lower extremity, and positive Romberg's sign.All 19 patients had positive syphilis examination in serum and cerebrospinal fluid and met the diagnostic criteria of neurosyphilis. The MRI manifestations and Somato sensory evoked potential were not specific.All patients improved after penicillin treatment.Conclusions Tabes dorsalis patients predominantly present with lower extremity symptoms and the diagnosis depends on the clinical symptoms and laboratory examination.Penicillin is effective for tabes dorsalis.

tabes dorsalis；clinical characteristics；neurosyphilis；diagnosis

吴雅丽(1982-)，女，主治医师。E-mail：94788816@qq.com

伍文清，主任医师。E-mail：ruiyang56@aliyun.com

10.11724/jdmu.2017.01.15

R759.1+3

A

1671-7295(2017)01-0066-04

吴雅丽，黄宇明，许冬梅，等.脊髓痨19例临床特点分析[J].大连医科大学学报，2017,39(1)：66-69，77.

2016-09-27；

2016-12-29)