前列腺穿刺术后短期内行腹腔镜前列腺癌根治术的应用研究

孙香友，刘志宇，王 梁，戴志红

(大连医科大学附属第二医院 泌尿外科，辽宁 大连 116027)

论 著

前列腺穿刺术后短期内行腹腔镜前列腺癌根治术的应用研究

孙香友，刘志宇，王 梁，戴志红

(大连医科大学附属第二医院 泌尿外科，辽宁 大连 116027)

目的 探讨前列腺穿刺后不同间隔时间行腹腔镜前列腺癌根治术对手术难度及手术效果的影响。方法 回顾性分析2012年5月至2015年8月期间于大连医科大学附属第二医院泌尿外科由同一术者完成腹膜外途径腹腔镜前列腺癌根治术患者48例，依据穿刺至手术的间隔时间分为A、B两组，A组25例患者为前列腺穿刺术后6周内行手术治疗，B组23例患者为6周后行手术治疗。评估患者手术时间、术中出血量、切缘阳性率、术后尿控情况及术后住院时间等指标。结果 所有患者均顺利接受腹膜外途径腹腔镜前列腺癌根治术，A组平均手术时间(160±63.5)min，B组平均手术时间(165±66.7)min，A组患者术中出血量为(180.2±96.3)mL，B组患者术中出血量为(190.5±102.1)mL, A组患者术后切缘阳性率为16.0%，B组患者术后切缘阳性率为17.4%，A组患者术后平均住院天数(9.5±3.6)d，B组患者术后平均住院天数(10.2±4.1)d，术后随访6个月，A、B两组各有2例患者不能自主控尿，尿失禁发生率分别为8.0%和8.7%，以上5项指标差异均无统计学意义。结论 前列腺穿刺后短期内行腹腔镜前列腺癌根治术(6周内)不影响手术难度及手术效果。

前列腺癌；活组织检查；前列腺切除术；腹腔镜

前列腺穿刺活检是诊断前列腺癌的金标准，而前列腺癌根治术是局限性前列腺癌的主要治疗方法。随着微创技术的发展，腹腔镜前列腺癌根治术正逐渐取代以往的开放式手术。前列腺穿刺至根治术手术的时间间隔，以往开放手术建议间隔6～8周，对于这一间隔是否也适用腹腔镜前列腺癌根治术，目前尚鲜见报道。本研究拟通过回顾性分析大连医科大学附属第二医院泌尿外科2012年5月至2015年8月行腹膜外途径腹腔镜前列腺癌根治术的患者，探讨前列腺穿刺术后短期内(6周内)行腹腔镜前列腺癌根治术是否影响手术难度及影响手术效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2012年5月至2015年8月期间于大连医科大学附属第二医院泌尿外科由同一术者完成腹腔镜前列腺癌根治术患者55例,7例患者因前列腺穿刺后行内分泌治疗、TUR-P手术治疗等原因被排除，最终有48例患者入选。依据穿刺后手术间隔时间分为A、B两组，A组为前列腺穿刺术后6周内行经腹膜外途径腹腔镜前列腺癌根治手治疗，共25例；B组为前列腺穿刺术后6周后行手术治疗，共23例。

A组的平均间隔时间为(3.2±2.0)周，平均年龄(69.1±17.3)岁,患者平均BMI为(24.8±3.9)kg/m2，穿刺前的平均PSA水平为(16.8±12.3)μg/L，术前的前列腺体积(56±18.9)mL。Gleason评分(7.4±2.2)，前列腺穿刺针数均为12针，术前临床分期，T1期的患者7例，T2a期的患者7例，T2b期的患者6例，T3期的患者5例。B组的平均间隔时间为(7.5±2.2)周，平均年龄(67±16.3)岁，患者平均BMI为(23.6±3.4)kg/m2，穿刺前的平均PSA水平为(16.7±12.2)μg/L，术前的前列腺体积(55±18.3)mL。Gleason评分(7.5±2.3)，前列腺穿刺针数均为12针，术前临床分期，T1期的患者6例，T2a期的患者6例，T2b期的患者6例，T3期的患者5例。术前A、B两组患者在年龄、PSA水平、前列腺体积、Gleason评分、穿刺针数等方面差异无统计学意义，并且两组患者术前均无发热、不能自主排尿等严重并发症的发生。见表1。

表1 两组患者的术前资料

A组为前列腺穿刺术后6周内行手术治疗，B组为间隔6周后行手术治疗

1.2 手术方法

1.2.1 经直肠前列腺穿刺活检

术前常规检查患者凝血功能、病毒标志物等指标，术前3日口服抗菌药物预防感染，穿刺前当日灌肠2次。患者常规取侧卧位，屈膝屈髋抱腿，充分消毒肛门，超声探头充分涂抹耦合剂之后套入无菌乳胶套内，再进入直肠，通过经直肠彩超观察前列腺。使用Bard的第3代自动穿刺枪(18G活检针)来进行前列腺的穿刺，穿刺的针数为12针，穿刺的部位为两侧的旁正中线的底部、中部、尖部各1针，两侧前列腺的外周带的外侧底部、中部、尖部各1针，对于超声可见的前列腺结节进行额外的穿刺。穿刺后，将无菌碘伏棉球塞入肛门压迫止血。穿刺术后静脉给予1次抗生素预防感染。

1.2.2 腹腔镜前列腺癌根治术

麻醉显效后，患者取平卧位，臀部略垫高，常规消毒铺巾，手术台上留置导尿(16Fr双腔导尿管)，取脐下正中纵行切口，长约3.0 cm，依次切开皮肤、皮下筋膜及腹直肌的前鞘，分离腹直肌，显露腹直肌后鞘，沿该间隙钝性分离后置入自制的球囊，注入空气400～600 mL，扩张5 min。分别于双侧脐下2横指、腹直肌旁置入10 mm Trocar，脐下切口处置入10 mm Trocar，连接气腹及光源，游离并显露腹壁下血管，避开血管，右侧髂前上棘内侧3～4横指置入5 mm Trocar，分离Retzius 间隙，打开盆筋膜及部分耻骨前列腺韧带，2/0薇荞线“8”字缝合打结结扎背深静脉复合体，或3/0倒刺线“8”字缝合免打结结扎背深静脉复合体。再行盆腔淋巴结清扫(髂外静脉前、后以及闭孔组淋巴结)。识别膀胱颈口，打开膀胱颈前唇，牵出导尿管，保护膀胱颈，钝性结合锐性分离，打开膀胱后唇，打开Denonvilliers间隙，向前游离精囊腺，小心分离避免直肠损伤。对于保留性神经的患者，分离前列腺侧部韧带时使用剪刀于前列腺包膜外、筋膜内锐性分离离断，保留侧部神经血管束。沿前列腺的两侧向前列腺尖部游离，将前列腺尖部与直肠前的间隙钝性分离，剪刀于前列腺侧方紧靠前列腺尖部剪断尿道，完整切除前列腺。腹侧面游离前列腺至尖部，切断背深静脉复合体及尿道，功能尿道保留1 cm，保护尿道直肠肌及直肠，超声刀切断前列腺侧韧带，完整切除前列腺。2/0薇荞线连续缝合膀胱颈及尿道(3、5、7、9、11、1点)6针。20Fr三腔尿管留置导尿，气囊注水40 mL固定，检查无活动性出血，留置盆腔引流管2枚，创面敷止血纱布，标准置入标本袋，自脐下切口取出，清点器械，撤镜、关闭气腹，缝合切口。

评估两组患者手术时间、术中出血量、切缘阳性率及术后住院时间等指标。

1.3 随 访

术后随访6个月，评估两组患者术后自主控尿情况。

1.4 统计学方法

2 结 果

所有患者均顺利接受腹膜外腹腔镜前列腺癌根治术，手术过程顺利，无中转开放。A组平均手术时间(160±63.5)min，B组平均手术时间(165±66.7)min，A组患者术中出血量为(180.2±96.3)mL，B组患者术中出血量为(190.5±102.1)mL，A组患者术后切缘阳性率为16.0%，B组患者术后切缘阳性率为17.4%。A组患者术后平均住院天数(9.5±3.6)d，B组患者术后平均住院天数(10.2±4.1)d。术后随访6个月，A、B两组各有2例患者不能自主控尿，尿失禁发生率分别为8.0%，8.7%, A、B两组手术难度及手术效果指标差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者围术期及术后资料比较

Tab 2 Comparison of perioperative and postoperative data in two groups

A组(n=25)B组(n=23)P手术时间(min) 160±63.5 165±66.7>0.05术中出血量(mL)180.2±96.3190.5±102.1>0.05切缘阳性[n(%)]4(16.0)4(17.4)>0.05术后住院天数(d) 9.5±3.610.2±4.1>0.05尿失禁[n(%)]2(8.0)2(8.7)>0.05

A组为前列腺穿刺术后6周内行手术治疗，B组为间隔6周后行手术治疗

3 讨 论

临床上，对于局限性前列腺癌的诊断，主要通过经直肠的前列腺穿刺活检来确诊[1-2]。而治疗则以手术治疗为主。随着腹腔镜技术的发展，使得前列腺癌根治性手术的创伤更小，术后恢复更快[3-4]。

最初的前列腺穿刺活检一般穿刺6针，为了达到更高的检测率，逐渐增加至10针再到12针。目前，还有大于20针的穿刺方法。Walz等[5]报道，对于PSA持续在较高水平(PSA>9 ng/mL)、之前经前列腺穿刺活检为阴性的患者，可进行前列腺的饱和穿刺，从而可明显提高穿刺的阳性率。也有不同的观点认为，前列腺穿刺活检10针和12针相比较，在提高前列腺穿刺活检的阳性率方面没有明显的差异。Eichler等[6]的研究结果提示，超过12针与12针以内穿刺针数相比，前列腺穿刺活检的阳性率没有明显的差别。但前列腺穿刺针数的增加却可能造成并发症的增加。Moran等[7]针对180名患者进行前列腺穿刺活检研究发现，随着前列腺穿刺针数的增加，术后不能自主排尿的患者随之增多，180名被调查者中，有18例出血不能自主排尿。Berger等[8]对前列腺穿刺活检后的并发症进行研究，通过比较6针穿刺和15针穿刺，发现在术后并发症方面，除了血精的发生明显增加外，其余方面，如发热、不能自主排尿、附睾炎症、前列腺的炎症等均没有明显差异。考虑到在尽可能保证穿刺阳性率的同时，尽量减少穿刺并发症的发生，本研究采用12针的穿刺方法。

对于前列腺穿刺后根治手术的时机，坎贝尔泌尿外科提到，前列腺癌根治术应该在前列腺穿刺后6～8周、经尿道前列腺电切术后12周进行。这可能是因为前列腺穿刺会引起前列腺的出血以及炎症、粘连等，这些因素会导致手术难度的增加，由此，许多医师不建议前列腺穿刺后短期内进行手术。Ikonen等[9]研究发现，前列腺穿刺术后77%左右的患者会出现磁共振可视的出血，出血会在穿刺后第3周开始吸收，而在穿刺后的第4周，前列腺穿刺引起的出血会明显减少。Sokoloff等[10]研究表明，前列腺穿刺术后的炎症以及出血可能会导致前列腺的界限模糊、不清楚，导致手术中分离狄氏筋膜(Denonvillier' fascia)和直肠的间隙时出现困难。我们在手术当中对前列腺穿刺后局部出血及粘连的观察体会是：在术前影像学评估肿瘤分期相同的情况下，在腹腔镜手术下观察，前列腺穿刺后6周内与间隔超过6周相比，局部的出血及粘连情况并没有明显的区别。对于坎贝尔泌尿科中提到，间隔6～8周行手术治疗，对于避免术中直肠损伤至关重要，我们的体会是：在肿瘤分期相同的情况下，间隔时间的长短并不会增加术中分离狄氏筋膜和直肠的间隙的难度。相比之下，肿瘤分期对于造成局部解剖结构界限模糊从而导致直肠模仿的风险可能更大。

我们将拔出盆腔引流管及恢复正常的饮食作为患者出院的标准。绝大多数的患者出院时均留置导尿管，在术后2周左右门诊复诊拔出导尿管。在拔出导尿管后的短期内(1个月内)，有一部分患者存在轻度尿失禁的情况，但随访至拔出导尿管后6个月，大多数患者都能恢复良好的尿控能力，随访至术后9个月，所有患者均恢复尿控能力，无永久性尿失禁的患者。Walz等[11]研究发现，除了血管神经束以外，在控尿方面，阴部神经盆内支可以控制尿道横纹肌的收缩，并且起着决定性的作用。该神经在距离前列腺尖部3～8 mm的地方支配尿道外括约肌，术中应注意保护此神经。我们在手术中的体会是：在处理该部位的尿道时紧靠近前列腺的尖部，最后切断尿道的时候使用剪刀，避免使用超声刀剪断尿道，在最大程度上保留尿道的长度，避免损伤尿道外括约肌，也保护了支配其的神经。

总之，本研究对穿刺后6周内行手术治疗和穿刺后6周以后手术相比较，在两组患者的年龄、术前的PSA水平、前列腺的体积以及Gleason评分等相关指标差异没有统计学意义的前提下，两组手术时间、术中出血量、切缘阳性率、早期的尿失禁情况及术后的住院天数差异均无统计学意义。结果表明，间隔时间的长短不影响手术难度及手术效果。远期生存率等方面还需观察研究。

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Research of laparoscopic radical prostatectomy shortly after prostate biopsy

SUN Xiangyou, LIU Zhiyu, WANG Liang, DAI Zhihong

(DepartmentofUrology,theSecondAffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversity,Dalian116027，China)

Objective To discuss whether different intervals after prostate biopsy affect the operation difficulty and operative effect of laparoscopic radical prostatectomy. Methods We retrospectively analyzed 48 cases of laparoscopic radical prostatectomy from May 2012 to August 2015 by the same Surgeon. According to the time interval between biopsy and surgery, the patients were divided into two groups. The A group included 25 patients and had extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy after 6 weeks post prostate biopsy. The B group included 23 patients and received surgery within 6 weeks post biopsy. The operation time, intraoperative blood loss, cutting edge positive rate, postoperative urinary control situation and postoperative length of hospital stay and relevant indicators were analyzed. Results All patients successfully received extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy with smooth surgical processes. The average surgery times were (160±63.5) min and (165±66.7) min in group A and B, respectively. The intraoperative blood loss was (180.2±96.3) mL in group A, and (190.5±102.1) mL in group B; A group postoperative cut edge positive rate was 16.0%, B group postoperative cut edge positive rate was 17.4%. The average postoperative hospitalization was (9.5±3.6) d in group A, and (10.2±4.1) d in group B. During postoperative follow-up of 6 months, 2 patients each in group A and B cannot master urine with urinary incontinence rates 8.0% and 8.7%, respectively. The operation difficulty and operation effect indexes had no statistical significance between A and B two groups. Conclusion Laparoscopic radical prostatectomy shortly after prostate biopsy (within 6 weeks) does not affect the operation difficulty and operation effect.

prostate cancer；biopsy；prostatectomy；laparoscopy

辽宁省自然科学基金项目(2015020289)

孙香友(1989-)，男，硕士研究生。E-mail：942188428@qq.com

刘志宇，教授。E-mail：letter89@163.com

10.11724/jdmu.2017.01.07

R737.25

A

1671-7295(2017)01-0030-04

孙香友，刘志宇，王梁，等.前列腺穿刺术后短期内行腹腔镜前列腺癌根治术的应用研究[J].大连医科大学学报，2017,39(1)：30-33.

2016-11-21；

2017-01-03)