术前介入栓塞治疗纵隔巨大神经内分泌癌1例并文献复习*

徐凯英，王思桦，王建军

华中科技大学同济医学院附属协和医院胸外科，武汉 430022

病例报道

术前介入栓塞治疗纵隔巨大神经内分泌癌1例并文献复习*

徐凯英，王思桦，王建军△

华中科技大学同济医学院附属协和医院胸外科，武汉 430022

巨大纵隔肿瘤； 栓塞； 术前治疗

纵隔肿瘤是胸外科常见疾病，手术是其重要的治疗手段，而巨大纵隔肿瘤通常有多支动脉供血且血供丰富[1]，加上肿瘤体积大，常与纵隔内心包、大血管及神经等重要组织结构粘连或直接侵犯，给手术治疗带来很大困难，易发生术中大出血等严重并发症，甚至死亡[2-4]。肿瘤血管介入栓塞作为一种成熟的治疗技术，已成功用于多种良恶性肿瘤的治疗[5-8]，但是在巨大纵隔肿瘤的治疗中应用较少。本病例是华中科技大学同济医学院附属协和医院胸外科近期收治的1例巨大纵隔胸腺高分化神经内分泌癌，经术前肿瘤供血动脉栓塞治疗达到完全切除，现结合文献报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

患者，男性，40岁，因“体检发现前上纵隔占位20 d”于2016年10月7日收入协和医院胸外科。患者20余天前外院体检时胸片发现纵隔占位性病变，进一步查胸部CT平扫发现前上纵隔偏左巨大占位性病变，行CT引导下穿刺活检提示：神经内分泌肿瘤，倾向不典型类癌。病程中患者无明显咳嗽、胸痛、胸闷、气短、发热等症状。查体：生命体征正常，甲状腺未触及肿大，颈部未触及明显肿大淋巴结，胸廓外形正常，气管位置居中，左上肺叩诊浊音、听诊呼吸音减弱，双肺未闻及明显干湿性啰音，心界不大，心率79次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。既往史、个人史、家族史无特殊。入院后进一步完善相关检查。胸部增强CT(图1)示：左侧前上纵隔可见巨大不规则肿块影，密度欠均匀，增强后可见强化，病灶与心脏左心耳、主动脉及肺动脉主干关系紧密，邻近纵隔淋巴结增多增大，考虑为肿瘤性病变；上述病灶内可见粗大不规则血管影，考虑为肿瘤血管；左肺少许条索片影，考虑为节段性压迫性不张与炎症。超声心动图提示：左室舒张功能减低，余心脏形态结构及瓣膜活动未见明显异常；肺动脉左侧见一大小约11.1 cm×6.1 cm的不均质低回声团。心电图、血常规、血清电解质、肝肾功能、凝血功能及肿瘤标志物检测均未见明显异常，结核抗体阴性。肺功能检查示：小气道通气功能障碍，最大通气量下降。

1.2 治疗过程

2016年10月17日上午行介入栓塞治疗(图2)。局麻后采用Seldinger技术穿刺右股动脉，入5F猪尾巴、多用途、COBRA导管于胸主动脉、双侧内乳动脉及双侧支气管动脉，注入造影剂示：双侧内乳动脉分支增粗、迂曲、紊乱，实质期可见团块状肿瘤染色，左支气管动脉造影示少量分支血管参与肿瘤供血；后置管于靶血管，缓慢注入明胶海绵颗粒(350～560 μm及560～710 μm)行栓塞治疗，复查见效果满意，术毕拔管，加压包扎伤口。栓塞术后患者诉前胸部轻度持续性疼痛，但尚可耐受，无需特殊处理。于当天下午在全麻双腔管气管插管下行开胸探查术。术中取右侧30°斜侧卧位，经左侧第5肋间前外侧切口进胸，发现肿瘤部分侵犯左肺上叶，遂将受侵犯肺组织楔形切除；其后分3块逐步游离并完全切除肿块，创面止血满意后留置左胸腔引流管1根。术中肿块与主动脉、肺动脉、左侧无名静脉及上腔静脉虽有粘连，但尚可分离，术中出血约300 mL，未输血，手术时间约3 h。术后大体病理检查示：已破结节样物12 cm×10 cm×4.5 cm，切面灰红，质细腻，部分包膜，另见不整形组织15 cm×12 cm×3 cm一团。术后常规病理检查示：(纵隔)胸腺高分化神经内分泌癌(非典型类癌)；免疫组化染色示肿瘤细胞：PCK(+)，CK8/18(+)，Syn(+)，CgA(+)，CD56(+)，TTF-1(-)，CK5/6(-)，P63(-)，P40(-)，CD5(部分核旁点+)，CD117(-)，TdT(-)，Ki67(LI：5%)。术后恢复顺利并于术后第8天出院。

A和B中黑色箭头处可见肿瘤血管；C中白色箭头处可见肿瘤与上腔静脉粘连；D、E、F中可见肿瘤与主动脉和肺动脉关系密切图1 栓塞前胸部增强CT图像(纵隔窗)Fig.1 Images of contrast-enhanced CT on chest before embolization(mediastinal window)

A中箭头处可见右内乳动脉发出分支为瘤体供血；B为肿瘤供血动脉栓塞后；C中箭头可见左内乳动脉发出多支为瘤体供血；D为左内乳动脉栓塞后；E中箭头处可见左支气管动脉少量分支参与肿瘤供血；F为左支气管动脉栓塞后图2 肿瘤供血动脉栓塞前后造影结果Fig.2 Angiography results before and after embolization of feeding artery of tumor

2 讨论

目前国内外对巨大纵隔肿瘤尚无统一的诊断标准，国内有学者认为肿瘤占据一侧胸腔一半以上可称为巨大纵隔肿瘤[9]，且良性多见[10]。因肿瘤位置、病理性质及周围组织受压迫或侵犯程度不同，临床表现多样，早期常无特殊表现，肿瘤增大到一定程度压迫或侵犯周围组织器官时出现相应的症状。手术切除是其重要的治疗方法。本例患者无自觉症状，因体检发现巨大纵隔占位，术前胸部增强CT提示病灶内见粗大不规则肿瘤血管，术前介入栓塞肿瘤供血动脉后术中出血量较少，且术中肿瘤易于与周围组织剥离，这与国内刘凤永等[11-12]的研究结果一致。国外Puma等[13]报道了3例血供丰富的巨大胸部恶性肿瘤经术前栓塞治疗后肿瘤体积缩小，降低了手术难度。结合本案例我们认为巨大纵隔肿瘤术前行肿瘤血管栓塞治疗是安全有效的，可以减少术中出血量、促进肿瘤完全切除、缩短手术时间及降低术中并发症发生的风险。

现有包括聚乙烯醇(PVA)和明胶海绵在内的多种栓塞剂通过不同的作用机制栓塞靶血管[14]。本例中采用的明胶海绵是广泛使用的一种可吸收的栓塞剂，产生暂时性栓塞作用，因此手术应在栓塞术后24 h内进行[14]。此外在栓塞前应仔细研究造影结果，注意肿瘤血管与脊髓和脑血管间有无交通支，避免栓塞剂进入脊髓前动脉、脑动脉及下肢动脉等造成严重不良后果[15]。

[1] 刘玉金，张孝军，宋鹏，等.纵隔肿瘤血管造影及栓塞的临床应用[J].介入放射学杂志，2012，21(11)：916-920.

[2] 郑家豪，曹子昂，梁而慷，等.原发性纵隔肿瘤的外科治疗[J].中国胸心血管外科临床杂志，2006，13(1)：49-51.

[3] 臧璞，张景熙，韩一平，等.纵隔巨大神经纤维鞘瘤病例报道并文献复习[J].中国呼吸与危重监护杂志，2010，9(1)：73-75.

[4] 章方彪，史宏灿，石维平，等.老年性巨大纵隔肿瘤的手术治疗[J].中国胸心血管外科临床杂志，2015，22(3)：276-277.

[5] Rangel-Castilla L，Shah A H，Klucznik R P，et al.Preoperative Onyx embolization of hypervascular head，neck，and spinal tumors：experience with 100 consecutive cases from a single tertiary center[J].J Neurointerv Surg，2014，6(1)：51-56.

[6] Sun J H，Nie C H，Zhang Y L，et al.Transcatheter arterial embolization alone for giant hepatic hemangioma[J].PLoS One，2015，10(8)：e135158.

[7] Sultan A，Hassan T，Aboul-Enein H，et al.The value of preoperative embolization in large and giant solid cerebellar hemangioblastomas[J].Interv Neuroradiol，2016，22(4)：482-488.

[8] Jha R，Sharma R，Rastogi S，et al.Preoperative embolization of primary bone tumors：A case control study[J].World J Radiol，2016，8(4)：378-389.

[9] 顾泗荣，吴锦书.巨大纵隔肿瘤的外科治疗[J].中华外科杂志，1993，31(3)：146-147.

[10] 黄立.纵隔肿瘤156例的诊治体会[J].中华胸心血管外科杂志，1997，13(3)：46-47.

[11] Liu F Y，Wang M Q，Fan Q S，et al.Interventional embolization of giant thoracic tumors before surgical resection[J].Acta Radiologica，2013，54(1)：61-66.

[12] Liu F Y，Wang M Q，Duan F，et al.Combined embolization and surgical resection of a giant mediastinal tumor[J].Thorac Cardiovasc Surg，2014，62(3)：265-269.

[13] Puma F，Cardini C L，Passalacqua G，et al.Preoperative embolization in surgical management of giant thoracic sarcomas[J].Eur J Cardiothorac Surg，2008，33(1)：127-129.

[14] Loffroy R，Guiu B，Cercueil J P，et al.Endovascular therapeutic embolisation：an overview of occluding agents and their effects on embolised tissues[J].Curr Vasc Pharmacol，2009，7(2)：250-263.

[15] Carli D F，Sluzewski M，Beute G N，et al.Complications of particle embolization of meningiomas：frequency，risk factors，and outcome[J].Am J Neuroradiol，2010，31(1)：152-154.

(2016-12-02 收稿)

*国家自然科学基金资助项目(No.81401323)

徐凯英，男，1989年生，硕士研究生，E-mail：kaiying-xu@qq.com

△通讯作者，Corresponding author，E-mail：wangjianjununion@126.com

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10.3870/j.issn.1672-0741.2017.01.025