肩袖撕裂双排缝合技术与缝线桥技术的疗效对比分析

裴杰 王青

南京医科大学（江苏 南京 210000）

肩袖撕裂双排缝合技术与缝线桥技术的疗效对比分析

裴杰 王青

南京医科大学（江苏 南京 210000）

背景：肩袖损伤是中老年人常见的肩关节疾患。随着关节镜技术水平的提高，越来越多的肩袖损伤患者得到了治疗：肩关节镜下行肩袖破裂修补术。但很少有对于缝线桥和经典双排术后疗效的对比研究。目的：本次回顾性研究针对经典双排和缝线桥技术术后疗效进行分析，包括临床疗效、再撕裂率以及患者满意度的对比。方法：选取本治疗组2014年10月至2015年10月间诊断为肩袖全层撕裂的患者40例：经典双排缝合20例，缝线桥技术20例。对每组患者治疗前后患肩的临床及影像学检查进行评估（包括UCLA、ASES、Constant、VAS疼痛评分，关节活动度及MRI），对比分析患者术后疗效、再撕裂率、患者的满意度以及手术时间和住院费用。结果：在最后一次随访（术后6个月）时，两组的UCLA、ASES以及Constant评分较术前都有显著提高，双排缝合组分别达到了33.1、89.4、83.5，缝线桥组分别为31.85、84.6、82.4，两组患者的这三项指标较术前均具有统计学意义（P＜0.001），但两组间术后UCLA、ASES以及Constant评分却不具有显著差异（P值分别为0.295、0.08和0.651）。两组患者术后的关节活动度较术前也有显著改善（双排缝合组和缝线桥组P值均＜0.001），但两组间术后对比同样不具有统计学意义（前屈和外展的P值分别为0.986和0.323）。两组患者的VAS疼痛评分均较术前显著降低，双排缝合组和缝线桥组分别降到了2.15和1.85（P值均＜0.001），但两组间差异也无显著性（P=0.389）。在满意度方面，大部分患者均选择了“非常满意”，少数患者选择“一般”：双排缝合组2位、缝线桥组1位。术后MRI显示3位患者出现了再撕裂（双排缝合组2位，缝线桥组1位）。两组的手术时间分别为：双排缝合组107（75～145）min；缝线桥组92（65～125）min。住院总费用分别为：双排缝合组42980元，缝线桥组53908元。结论：肩袖撕裂行双排缝合或缝线桥技术均能获得良好疗效，两者的术后评估不存在显著差异。

肩袖撕裂；双排缝合；缝线桥技术；临床疗效

目前，关节镜下肩袖破裂修补已成为一个常规手术。虽然大部分研究表明其临床疗效不断改善，但有部分研究通过MRI及B超检查发现术后存在较高的再撕裂率[1]。有生物力学研究指出，较双排缝合技术，缝线桥技术拥有更大的有效接触面积及平均接触面压力[2]。缝线桥通过内排锚钉缝线将压力均匀释放于肌腱表面，并且由于不用对外排锚钉行打结处理，可以将手术简化并显著缩短手术时间，而且还能减少线结与肩峰间的撞击[3，4]。

我们假设，基于以上的生物力学研究，缝线桥技术较经典双排技术会有更好的临床疗效。因此，我们对肩袖全层撕裂的患者进行回顾性研究，对比缝线桥和经典双排技术的临床疗效和再撕裂率。

1 研究对象与方法

1.1 病人选择

我们对2014年10月至2015年10月的40例肩袖全层撕裂患者进行了随访，这些患者接受了关节镜下肩袖破裂修补术：20位行经典双排缝合技术；20例行缝线桥技术（表1）。两组患者的基本信息，包括年龄、性别、患肩优势侧、病程、是否吸烟、是否体力劳动者、是否糖尿病患者以及撕裂大小，均不存在统计学差异。选择入组的条件：冈上肌（伴或不伴有冈下肌）肌腱全层撕裂，撕裂范围2～4 cm。排除入组的条件：（1）肩袖撕裂范围小于2 cm或者大于4 cm；（2）患者合并有肩胛下肌的全层撕裂，并需要修补的患者；（3）伴有神经损伤；（4）翻修手术的患者；（5）盂肱关节呈进展期骨关节炎表现的患者；（6）肌腱严重退缩或者脂肪浸润明显而无法修复的患者。

表1 两组患者的各项基础指标对比

1.2 手术技术

所有手术均由同一位资深关节外科医生完成，采用气管插管全身麻醉。患者取侧卧位，患肢外展位30°～40°悬吊。术中进行控制性降压，收缩压维持在100～110 mmHg。首先行盂肱关节探查，采用后侧及前侧人路，了解肱二头肌长头腱、肩胛下肌、关节软骨以及肩袖关节内止点的损伤情况。肩峰下入路采用前侧、前上外侧、外侧及后侧人路，包括肩峰下滑囊清理、肩峰下减压以及对肩袖损伤做一全面的评估。在缝合之前，分别用刨削器及高速磨钻对撕裂肩袖及足印区骨面行新鲜化处理。

经典双排缝合：根据撕裂大小，首先在软骨缘植入2颗带线锚钉（4.5 mm或5.5 mm，施乐辉公司或强生公司，PEEK钉）。然后使用缝合钩或者过线器将缝线（每颗含两根不可吸收编织缝线）穿过肌腱，并尽量使缝线间距相等。在内排锚钉打结之前，将2颗锚钉植入肱骨大节结处，并将缝线的一端穿过撕裂肌腱的外缘。然后对外排钉的缝线进行打结，再对内排钉的缝线行水平褥式打结。见图1。

图1a：内排布线完成，外排已完成缝合打结；b：内外排都完成了打结，双排缝合完毕

缝线桥缝合：首先和双排缝合一样，在距离软骨缘5～10 mm处植入2颗带线锚钉（4.5或5.5 mm，施乐辉公司或强生公司，PEEK钉）。然后使用缝合钩或者过线器将缝线两端分别穿过肌腱，并尽量使缝线间距相等，打结拉紧将肩袖固定于止点处（水平褥式缝合）。再将2颗外排免打结挤压锚钉（施乐辉公司或强生公司）置于肱骨大结节外缘向下1.5～2.0 cm处，然后交叉压入内排锚钉的缝线，尽可能使缝线均匀压盖撕裂肩袖，锁紧外排锚钉，完成缝线桥。见图2。两组患者在手术结束前均于肩峰下间隙放置镇痛泵。

图2a：内排锚钉已完成打结，准备植入免打结外排钉；b：已将内排打结的缝线挤压于大节结处，完成缝线桥缝合

1.3 术后康复

术后第一天患者即佩戴肩关节外展支具（外展30°～40°）。在术后6周内，严格佩戴支具，禁止患肩主动运动，并由康复师或家人帮助行被动前屈及外展锻炼；手术6周后去除外展支具，开始行主动功能锻炼（包括爬墙等）；术后3月开始行轻度的运动；术后半年恢复正常运动。

1.4 临床和影像学评估

记录所有患者的个人基本信息，包括姓名、性别、年龄、主力手、患肩左右、从症状开始到手术前的时间以及患者是否吸烟。术前一天以及最后一次随访（术后6个月）时评估并记录患者的肩关节功能评分，包括疼痛目测评分（pain visual analogue scale，PVAS）、美国肩肘外科评分（American shoulder and elbow surgeons scores，ASES）、Constant评分、加州大学肩关节评分（University of California at LosAngeles，UCLA）、肩关节活动度（活动度是指主动活动度，被动活动并不测量，角度均由量角器测得）以及平均手术时间。患者的主观满意度在最近一次随访时进行测评。我们把患者的主观满意度分为“非常满意”、“满意”、“一般”和“不满意”四个级别，所有上述评价均由我院的同一位医生实施完成，该医生对患者实施哪一种手术并不知晓。

术后通过MRI检查对撕裂肩袖的完整性及再撕裂率进行评估。所有患者在术前及术后第3天均进行了MRI检查，90%的患者在术后6月时再次接受了MRI检查（图3）（其中缝线桥组有1位患者拒绝MRI检查，双排缝合组有3位拒绝）。

图3a：缝线桥技术术后6月时的MRI结果；b：双排技术术后6月时的MRI结果

1.5 统计学分析

使用SPSS（20.0版本）进行统计学分析。计数资料使用χ2检验（性别、患肩优势侧及吸烟数等）；计量资料进行正态性检验（S-W检验），均符合正态分布，行独立样本t检验（VAS疼痛评分、ROM、UCLA，ASES以及Constant评分等），计量资料使用均数±标准差表示。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

见表2。在术前的临床评分中，两组患者的各项指标间均无显著差异。在最后一次随访（术后6个月）时，双排缝合组的UCLA、ASES以及Constant评分较术前都有显著提高，分别达到了33.1、89.4、83.5；缝线桥组同样较术前有显著提高，分别为31.85、84.6、82.4。两组患者的这三项指标较术前均具有统计学意义（P＜0.001），但将两组患者的术后UCLA、ASES以及Constant评分进行组间对比，却不具有显著差异（P值分别为0.295、0.08和0.651）。另外，两组患者术后的关节活动度较术前也有显著改善（均P＜0.001），但两者术后组间的对比同样不具有差异性（前屈和外展的P值分别为0.986和0.323）。两组患者的VAS疼痛评分较术前也有明显降低，双排缝合组和缝线桥组分别降低了3.45分和3.75分（均P＜0.001），但两组间差异无差异性（P=0.389）。在满意度方面，大部分患者均选择了“非常满意”，只有少数患者选择“一般”（双排缝合组有2位患者，缝线桥组有1位患者）。通过术后第3天及术后6月的MRI检查，3位患者出现了再撕裂：双排缝合组2位，缝线桥组1位。在整个随访过程中，没有任何患者出现神经损伤、切开感染等并发症。两组的手术时间分别为：双排缝合组107 min（75～145），缝线桥组92 min（65～125）。住院总费用分别为：双排缝合组42980元，缝线桥组53908元。

表2 两组患者术前术后临床评估指标比较

3 讨论

肩袖损伤作为肩关节的常见疾患，在中老年人群中尤为突出，有20.7%的人存在肩袖的全层撕裂，并且随着年龄增大，发生率也不断增加[5]。治疗方法从最初的保守治疗、切开修补，发展为镜下修补；缝合方式也从单排缝合发展到双排缝合、缝线桥以及快速桥等技术[6]。大部分研究表明镜下修补肩袖疗效要好于保守及切开修补[7-10]，所以目前镜下修补肩袖已经广泛应用于临床。其中最为流行的是双排缝合以及缝线桥缝合，这两种技术都是相对比较先进、成熟的缝合方式，疗效较单排缝合也都要好[11，12]。

缝线桥技术旨在改善肩袖修补的生物力学结构[2，3]，通过内排缝线快速有效地将肩袖覆盖于足印区。最近，缝线桥技术及其改良手术方案被广泛用于临床实践[13]。实验室研究表明，对于肌腱与足印区的有效压力接触面积，缝线桥技术要优于经典双排缝合[2]，并且缝线桥有更大的拉力负荷及更小的足印空缺间隙，所以理论上，缝线桥技术的这些生物力学优势会使修补的失败率大大降低。另外，从理论上讲，双排缝合需要将每个锚钉的缝线分别进行打结处理，需要较高的技术水平、消耗更多时间。与此同时，也有学者对单排或双排缝合后产生的线结撞击进行了研究，普遍认为撞击最终会导致肩峰下表面的骨溶解。Hotta等人[4]对434位肩袖修补的患者进行研究，这些患者接受了单排缝合、双排缝合或者缝线桥技术（平均为3个线结），发现2.1%的患者出现了肩峰下表面的溶解。Park等人[3]将双排缝合和缝线桥技术进行了对比，发现两者在肩峰撞击上不存在显著差异，双排缝合组有1.7%的患者出现了肩峰下骨溶解，缝线桥组为1%。所以，目前对于双排缝合后的大量线结是否会造成明显的撞击，并不明确，存在很大的差异。本研究的患者在术后6月复查MRI时，未发现有明显的肩峰下表面的骨溶解。虽然缝线桥技术有生物力学及临床手术方面的优势，但很少有文献阐述其修复效果及术后疗效，将其与双排缝合对比的研究就更为少见。

根据本次的研究数据可以看出，不管是双排缝合组还是缝线桥组，术后临床疗效较术前均有显著提高，但两组间术后的对比差异却无统计学意义。早期文献中的再撕裂率各不相同，Collin等人[1]的研究指出关节镜下肩袖修补术后的再撕裂率为20%左右。Sugaya等人[14]对86位小到中度撕裂患者进行术后MRI复查，发现17%的患者出现了再撕裂。Lafosse等人[15]进行了相似的研究，发现有11%的再撕裂率。而本次研究通过MRI检查，3位患者出现了再撕裂，再撕裂率为7.5%：双排组2位，缝线桥组1位。与之前的文献相比，本次研究中的再撕裂率较低，可能与随访周期较短有关。

关节僵硬是术后最主要的并发症，这与手术技术并不相关[16]，主要和术后的康复计划有关。一些医生提倡进行早期锻炼[17、18]，防止关节僵硬的发生，但也有文献指出早期制动会更有利于肩袖的愈合，而且不会增加远期的关节僵硬的发生率[19]。虽然目前对于肩袖修补术后的康复计划没有达成共识，但我们本次研究中的所有患者术后均进行了早期锻炼（前期为被动，后期调整为主动），没有任何患者出现关节僵硬。

本次研究中，我们还对每位患者的手术时间进行了统计，经典双排缝合组平均用时略高于缝线桥组（15 min）。但缝线桥技术由于免打结挤压螺钉的使用，会增加患者的住院费用（平均高出10928元）。可以很直观地看到，缝线桥组由于手术方式的便捷性，大大缩短了手术时间，从而降低了各类手术麻醉风险。

在本次研究之前，kim等人[20]就对双排缝合和缝线桥进行了对比研究，指出缝线桥最终的术后疗效及再撕裂率都要略优于双排缝合的患者，同样，两组患者的对比结果不存在明显的统计学差异。本次研究得出了类似的结论，两组患者都具有良好疗效，但无统计学差异。与kim等人的研究不同的是，我们还另外进行了两组手术时间及住院总费用的对比，这对指导临床手术方式的选择具有一定意义。另外，我们还专门对5名糖尿病患者进行了单独分析，发现这5位患者术后均获得了良好的愈后，术后6月时MRI显示肩袖愈合良好，未发生再撕裂。

本研究的优势在于：首先，随访率很高，所有患者均接受了临床疗效评估，90%的患者术后6月时接受了MRI检查。其次，术前术后的临床评估都是由同一位医生完成，所有手术也都是由另外一位经验丰富的外科医生完成。另外，本次研究还报道了两者手术时间、住院费用的比较结果。本次研究也存在一些不足，首先，样本量少，不能够确切地反映研究结果的可靠性；其次，Hotta等人[4]肩袖修补术后分别进行了6个月及3年的MRI随访，发现3年的结果较6个月时有一定差异，而我们只进行了6个月的随访，缺乏更长期的疗效对比。此外，只有在长期疗效可靠的情况下比较手术时间及住院总费用才更具有临床指导意义。

4 结论

肩袖撕裂行双排缝合或缝线桥技术均能获得良好疗效，两者的术后评估不存在显著差异。

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Functional Outcome after Arthroscopic Rotator Cuff Repair：Double-Row Versus Suture-Bridge Technique

Pei Jie，Wang Qing
Nanjing Medical University，Nanjing 210000，China Corresponding Author：Wang Qing，Email：dr.wangqing@163.com

BackgroundRotator cuff tears is a common shoulder disease among the elderly.With the improvement of arthroscopic technique，more and more patients with rotator cuff tears have received the arthroscopic rotator cuff repair.Only a few studies have examined the functional outcome between the suture-bridge and double-row techniques.ObjectiveTo compare the functional outcome and repair integrity of arthroscopic double-row and conventional suture-bridge repair in full-thickness rotator cuff tears.MethodsForty consecutive full-thickness rotator cuff tears between October 2014 and 2015 underwent arthroscopic rotator cuff repair at our hospital were included：20 patients were treated using the double-row technique and the other 20 were done using the suture-bridge technique.Clinical and imaging outcomes were evaluated using the University of California at Los Angeles（UCLA），American shoulder and elbow surgeons（ASES），constant score，visual analogue scale（VAS），range of motion（ROM）and magnetic resonance imaging（MRI）.The patients’satisfaction，operation duration and hospital cost were compared between the two groups.ResultsAt the final follow-up（six months postoperatively），the average UCLA，ASES and constant score improved significantly to 33.1，89.4 and 83.5 in the doublerow group and to 31.85，84.6 and 82.4 in the suture-bridge group compared to those before the operation，without significant differences between the two groups（P＜0.001）.Both groups showed significant improvement in ROM after surgery（P＜0.001），but there was no significant differences between them at the final follow-up（P=0.986 and 0.323 at forward flexion and external abduction respectively）.The average VAS reduced significantly to 2.15 and 1.85 respectively（P＜0.001 for both），without significant difference between the 2 groups at the final follow-up（P=0.389）.Most patients were very satisfied with the efficacy，with 2 patients in the double-row group and 1 in the suture-bridge group thinking of the results as so-so.The operation time was 107（75-145）min and 92（65-125）min respectively in the double-row and suture-bridge groups，and their hospital cost was 42980 RMB and 53908 RMB respectively.The re-tearing was found in 2 patients of the double-row group and 1 of the suture-bridge group through MRI.ConclusionsArthroscopic rotator cuff repair can get significant results in patients undergoing full-thickness rotator cuff tears either using double-row or suture-bridge technique without significant differences.

rotator cuff tear，double-row，suture-bridge，clinical outcome

2016.09.13

王青，Email：dr.wangqing@163.com