关节镜辅助内侧副韧带浅层松解在内侧半月板损伤修复中的应用

刘心 冯华 张辉

北京积水潭医院运动医学科（北京 100035）

关节镜辅助内侧副韧带浅层松解在内侧半月板损伤修复中的应用

刘心 冯华 张辉

北京积水潭医院运动医学科（北京 100035）

目的：对内侧半月板后角损伤的患者，采用关节镜下缝合修复方法，辅助内侧副韧带浅层结构局部松解，观察其术后疗效。方法：2014年3月至2014年10月，连续37例患者入选本研究。男23例，女14例，平均年龄36.7±9.2岁。单纯内侧半月板损伤6例，前交叉韧带合并内侧半月板损伤31例。缝合修复半月板时，对内侧副韧带浅层结构的后方纤维进行松解。半月板修复均采用自内向外缝合方法。术后随访时评估患者主观症状，有无关节交锁、内侧关节间隙疼痛，有无压痛，内侧副韧带稳定性。拍摄膝关节核磁共振片了解半月板愈合情况。结果：37例患者平均获得26.1±4.4个月的随访。31例患者为前交叉韧带损伤合并内侧半月板损伤，术后随访时膝关节稳定性KT-1000检查侧-侧差值平均为1.3±0.7 mm，与术前（7.1±2.2 mm）相比有显著差异（P＜0.01）。另6例患者接受单纯半月板缝合修复，膝关节无不稳定表现。全部患者膝关节内侧稳定性术后较术前无显著差异。3例患者主诉内侧关节间隙疼痛，无交锁现象。术后核磁共振片显示内侧半月板愈合率为81.1%。结论：关节镜下缝合修复方法治疗内侧半月板损伤，术后平均随访26.1个月，愈合率为81.1%。术中辅助内侧副韧带浅层组织局部松解，可以改善视野、提高操作效率，术后患者无内侧结构不稳定表现。

内侧副韧带松解；关节镜；缝合修复；半月板损伤

内侧半月板损伤是膝关节的常见损伤之一，约占全部膝关节手术的10%～20%[1-3]。其中，内侧半月板后角损伤，可导致半月板环行纤维中断，使其丧失对关节的保护作用，进而导致内侧关节间室进行性退变[2，3]。随着关节镜手术技术的进展，对内侧半月板后角损伤，多数学者主张采用缝合修复的方式，以保留半月板组织，恢复其生物力学功能，防止骨关节炎的发生。

内侧半月板后角损伤的修复技术包括自内向外缝合或使用缝合器材进行修复。值得注意的是，在关节镜手术的过程中，由于大多数患者的膝关节内侧间室紧张，半月板后角区域的视野不甚理想，通过常规的前方关节镜通道进行操作可能会导致医源性软骨损伤[4，5]。因此，有学者提出对内侧副韧带进行松解，扩大内侧间室的空间，改善视野和操作空间[6，7]。Lyu[8]和Leon等人[9]在治疗骨关节炎患者时发现，内侧副韧带松解可有效缓解关节间室压力，术后患者无明显不稳定表现。Park[10]和Atoun等人[5]报道了对内侧半月板损伤进行修复的过程中采用内侧副韧带松解的技术。目前针对内侧副韧带松解技术应用于内侧半月板后角损伤的修复，尚缺乏相关临床随访报道。

本研究针对内侧半月板后角损伤的病例，采用内侧副韧带松解技术，以自内向外缝合方法进行修复，目的在于评估该方法修复半月板的临床效果与膝关节稳定性的转归。

1 病例资料

2014年3月至2014年10月，连续146例患者诊断为内侧半月板损伤，于我科接受治疗。本研究的病例入选标准包括：1）内侧半月板后角纵行撕裂；2）撕裂位于半月板红-红区或红-白区，具备缝合修复条件；3）半月板损伤接受自内向外缝合修复；4）术后随访2年以上。本研究的排除标准包括：1）内侧半月板后角损伤位于白区或为水平撕裂；2）合并膝关节内侧副韧带损伤；3）既往存在膝关节手术史。

最终37例患者入选本研究，平均年龄36.7±9.2岁（18至55岁）。其中，男性23例，平均年龄39.0±8.4岁（18至51岁）。女性14例，平均年龄28.3±7.7岁（21至55岁）。患者受伤至手术时间平均33.9±27.2天（7至118天）。

2 方法

2.1 手术方法

在关节镜手术过程中，采用常规前内侧入路观察内侧半月板后角，确认半月板损伤具备缝合修复条件后，于膝关节后内侧做辅助纵行切口，长约3 cm，分离显露内侧关节囊，放入腘窝拉钩以保护膝关节后方结构。同一切口显露内侧副韧带浅层的后方纤维，以20 ml注射器针头对该部分纤维进行多点穿刺（图1），在关节镜监视下，观察膝关节内侧间室张开至能够完整显露内侧半月板后角的结构与撕裂情况为止（图2）。

通过前外侧入路进入半月板缝合导管，使用半月板缝合针以自内向外的方式缝合半月板撕裂部分，尾线于后内侧切口引出并打结固定。

37例患者中，6例为单纯内侧半月板后角纵行撕裂。另31例合并前交叉韧带损伤，行自体腘绳肌腱移植重建前交叉韧带手术，其中12例合并外侧半月板损伤，行半月板部分切除或缝合修复术。

2.2 术后康复

患者术后膝关节伸直位支具制动2周，之后开始被动膝关节活动度锻炼，至术后4周时膝关节被动活动度达到0°～90°，术后6周膝关节活动度达到0°～120°，术后8周膝关节活动度达到健侧水平。术后3个月内膝关节避免深蹲以及过度屈曲超过120°。术后6个月内避免剧烈体育活动。患者术后6周内扶拐免负重行走，术后8周可完全负重。

图1 内侧副韧带浅层组织松解手术操作

图2 内侧副韧带浅层组织松解的关节镜所见

2.3 临床评估

主观功能评分：患者术前、术后进行Lysholm主观功能评分，同时，在随访时详细了解患者有无临床症状及体征，包括：1）膝关节内侧间隙疼痛或压痛；2）术后膝关节交锁；3）反复发生的膝关节肿胀；4）McMurray试验进行体格检查。

影像学评估：患者术后随访时拍摄术后膝关节核磁共振片（MRI）以了解半月板愈合情况。

膝关节稳定性评估：合并前交叉韧带损伤的患者，在随访时接受KT-1000进行Lachman试验，检查膝关节前-后向稳定性，记录患侧-健侧差值。检查膝关节外翻应力实验，评估内侧副韧带稳定性。

2.4 统计学分析

患者术前、术后的膝关节稳定性以及Lysholm评分采用Student t检验进行统计学分析，采用95%置信区间，以P＜0.05认为差异具有统计学意义。

3 结果

37例患者入选本研究，平均随访时间26.1±4.4个月（24至31个月）。全部患者Lysholm评分术前平均为67.4±5.9（55至75），术后为90.7±5.6（75至95），术后相比术前有显著改善（P＜0.001）。最终随访时，3例患者内侧关节间隙压痛，给予保守治疗后缓解。其余34例患者无不适主诉，无活动时交锁感，关节无肿胀，Mc-Murray试验均为阴性。31例合并前交叉韧带损伤的患者，术前膝关节稳定性评估，使用KT-1000行Lachman试验检查健侧-患侧差值平均为7.1±2.2 mm（6 mm至14 mm），至术后最终随访时检查结果为1.3±0.7 mm（0 mm至3 mm），术后相比术前有显著改善（P＜0.001）。患者患侧膝关节在0°位和屈膝20°位接受外翻应力试验，全部患者均为阴性结果。

患者于术后1年均接受MRI检查。19例显示内侧半月板后角损伤完全愈合，11例存在II级信号，7例显示III级信号，MRI检查半月板损伤愈合率为81.1%（30/ 37）。7例出现3级信号的患者中，6例为合并前交叉韧带损伤的患者，其中3例随访时存在内侧关节间隙压痛，保守治疗缓解；另3例未出现不适症状；另1例患者为术前单纯内侧半月板桶柄样撕裂，随访时无临床症状。

4 讨论

本研究结果表明，通过关节镜对内侧半月板后角撕裂进行缝合修复，术后平均随访2年以上，MRI显示半月板愈合率为81.1%。在手术中对内侧副韧带浅层组织进行松解，能够有效改善视野，便于操作。术后患者无膝关节内侧不稳定的主诉或相关症状。

内侧半月板损伤的治疗，约占关节镜手术的10%至20%。相关文献报道，内侧半月板后角损伤，行缝合修复术的临床结果较为满意。该项技术的难点在于对半月板后角的显露与操作。Ahn等人[11]报道，对39例内侧半月板后角纵行撕裂的患者，经后内侧辅助入路进行半月板缝合修复，术后82.1%的患者达到完全愈合。但在该过程中，需要使用70°偏转镜头改善视野，且针对半月板后角红-红区或红-白区，全内缝合操作不易实现。需要辅助自内向外的方式进行缝合。在Ahn的研究中，15.4%的患者接受自内向外缝合的部位为部分愈合。本研究结果与其报道的半月板修复术后愈合率相当。而在本研究中，采用自内向外的方式进行缝合，在内侧副韧带浅层组织松解的帮助下，有效地改善了视野，能够对半月板撕裂的部位准确辨认，并实现缝合针对上、下表面贯穿缝合修复，更有利于缝合的稳定性。

在对内侧半月板后角损伤进行修复的过程中，良好的显露是技术难题之一。尤其是针对内侧关节间隙较为紧张的患者，若显露不佳，关节镜手术器械的强行进入会造成不可避免的软骨损伤。因此，有学者提出对内侧副韧带进行局部的松解，以达到改善视野，便于器械操作的目的[8，9，12]。Park等人[10]在进行关节镜手术的过程中，使用针头对内侧关节囊进行穿刺，以达到松解内侧副韧带深层组织的目的，旨在保留内侧副韧带浅层组织，防止术后内侧不稳定。Atoun等人[5]同样采用内侧副韧带深层组织的针刺松解方法，实现了改善关节镜视野的目的，其方法为将穿刺针自外向内，在关节镜监视下刺入关节囊。在以上的研究中均未对内侧不稳定进行临床评估，并且无临床随访结果。在本研究中，患者接受内侧副韧带浅层组织松解以辅助关节镜操作，该方法仅需对部分紧张的内侧副韧带纤维进行针刺松解，不损伤深层结构。术后在随访过程中对患者内侧不稳定进行临床评估，至最终随访时，均未出现外翻不稳定。结果表明该方法对内侧副韧带浅层组织的有限松解，具有良好的临床适用性和安全性。

内侧副韧带松解的术后并发症主要包括局部疼痛、肿胀、外翻不稳定等。Lyu等人[8]在治疗膝关节骨关节炎的患者时，对内侧副韧带深层-关节囊层进行松解，术后1个月时，部分患者有关节不稳定感，但均自行缓解。6.3%（16/255）的患者出现膝关节肿胀不适，经对症治疗缓解。5例膝关节（4例患者）需要软组织穿刺引流以缓解症状。Lyu等人[8]认为该方法不会造成膝关节外翻不稳定。目前尚无专门的研究针对内侧副韧带浅层组织松解应用于内侧半月板修复中的并发症报道。本研究中，3例患者术后出现膝关节内侧局部疼痛，在经过对症治疗后均缓解，无进一步治疗的必要。关于该方法的安全性，尚需进一步的临床研究和生物力学研究加以证实。

本研究的优势在于，患者为连续病例，手术治疗由同一术者完成，37例患者均获得术后1年以上的核磁检查结果。不足之处在于，病例数较少，随访时间较短，对内侧副韧带松解的评估尚缺乏量化指标。需要进一步的临床研究以分析在大样本中该手术技术的安全性与有效性。

5 结论

本研究结果表明，对于内侧半月板损伤，采用关节镜下缝合修复的治疗方法，术后平均随访26.1个月，MRI显示其愈合率为81.1%。在修复半月板的过程中，辅助内侧副韧带浅层组织局部松解，可以实现改善视野、提高操作效率的目的，术后患者无内侧结构不稳定表现。

[1]Mordecai SC，Al-Hadithy N，Ware HE，et al.Treatment of meniscal tears：An evidence based approach.World J Orthop，2014，5（3）：233-241.

[2]Matheny LM，Ockuly AC，Steadman JR，et al.Posterior meniscus root tears：associated pathologies to assist as diagnostictools.KneeSurgSportsTraumatolArthrosc，2015，23（10）：3127-3131.

[3]Henry S，Mascarenhas R，Kowalchuk D，et al.Medial meniscus tear morphology and chondral degeneration of the knee：is there a relationship?Arthroscopy，2012，28（8）：1124-1134 e1122.

[4]Rosso C，Kovtun K，Dow W，et al.Comparison of all-inside meniscal repair devices with matched inside-out suture repair.Am J Sports Med，2011，39（12）：2634-2639.

[5]Atoun E，Debbi R，Lubovsky O，et al.Arthroscopic transportal deep medial collateral ligament pie-crusting release.Arthrosc Tech，2013，2（1）：e41-43.

[6]Mihalko WM，Krackow KA.Anatomic and biomechanical aspects of pie crusting posterolateral structures for valgus deformity correction in total knee arthroplasty：a cadaveric study.J Arthroplasty，2000，15（3）：347-353.

[7]Choi NH，Son KM，Victoroff BN.Arthroscopic all-inside repair for a tear of posterior root of the medial meniscus：a technical note.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2008，16（9）：891-893.

[8]Lyu SR.Arthroscopic medial release for medial compartment osteoarthritis of the knee：the result of a single surgeon series with a minimum follow-up of four years.J Bone Joint Surg Br，2008，90（9）：1186-1192.

[9]Leon HO，Blanco CE，Guthrie TB.Arthroscopic decompressive medial release of the varus arthritic knee：Expandingthefunctionalenvelope.Arthroscopy，2001，17（5）：523-526.

[10]Park YS，Moon HK，Koh YG，et al.Arthroscopic pullout repair of posterior root tear of the medial meniscus：the anterior approach using medial collateral ligament piecrusting release.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2011，19（8）：1334-1336.

[11]Ahn JH，Wang JH，Yoo JC.Arthroscopic all-inside suture repair of medial meniscus lesion in anterior cruciate ligament--deficient knees：results of second-look arthroscopies in 39 cases.Arthroscopy，2004，20（9）：936-945.

[12]Jo CH，Yoon KS，Lee JH，et al.Under-meniscal portal：an alternative portal for an easy access to the medial andlateralmenisci.KneeSurgSportsTraumatolArthrosc，2009，17（11）：1344-1346.

The Application of Pie-crusting Technique of Superficial Medial Collateral Ligament under Arthroscopy in Repairing Medial Meniscus Tears

Liu Xin，Feng Hua，Zhang Hui
Beijing Jishuitan Hospital，Beijing 100035，China Corresponding Author：Liu Xin，Email：doc_leo@126.com

ObjectiveTo evaluate the clinical outcomes of repairing medial meniscus tears using piecrusting of the superficial medial collateral ligament（MCL）under the arthroscopy.MethodsFrom March 2014 to October 2014，37 consecutive cases were included in this study.Among all of the patients，23 were male，14 were female，with an average age of 36.7±9.2 years.Six of the 37 patients were only of medial meniscus tears，while the other 31 were combined with anterior cruciate ligament（ACL）injuries. Pie-crusting technique of MCL was used and the suturing of meniscus tears was performed from the inside to outside.All patients were followed up about their subjective symptoms，MCL stability and whether they had joint interlocking，pain in the medial joint space and pressing pain.MRI was conducted to evaluate the healing status of the meniscus.ResultsThe mean follow-up period was 26.1±4.4 months. For all of the patients，there was no instability in the medial compartment of the knee joints.For 31 patients receiving ACL reconstruction and medial meniscus repair，the Lachman test of the injured knee after the surgeries indicated a mean side to side difference of 1.3±0.7 mm，with significant improvement compared with preoperative results（7.1±2.2 mm）（P＜0.01）.Three patients complained tenderness at the medial side of the knee without locking.It was found from MRI the healing rate of the meniscus was 81.1%.ConclusionThe healing rate after arthroscopic repair of the medial meniscus tearswas 81.1%with a mean follow-up period of 26.1 months.Pie-crusting in superficial MCL helped to enlarge the medial compartment of the knee and promote operative efficiency during the surgeries. There was no unstable medial compartment of the knee joints after the surgeries.

releasing of medial collateral ligament，arthroscopic surgery，suture repair，meniscus tears

2016.11.19

刘心，Email：doc_leo@126.com