早期积极呼吸道管理在重型颅脑外伤患者救治中的体会

林启忠

【摘要】 目的：体会重型颅脑外伤患者早期积极呼吸道管理的价值。方法：对45例重型颅脑外伤患者早期呼吸道管理的临床资料进行回顾性分析。再选取20例患者不采取早期呼吸道管理措施，比较两组患者的呼吸畅通及并发症的发生情况。结果：45例重型颅脑外伤患者经过观察没有出现吸入性肺炎或者是肺不张的情况，也未出现呼吸衰竭、窒息。而另外20例未采取早期呼吸道管理措施的患者仅有3例患者未出现任何呼吸道症状。早期呼吸道管理组呼吸衰竭、窒息及肺不张、吸入性肺炎发生率均低于早期非呼吸道管理组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：重型颅脑外伤患者在救治中采取早期的积极呼吸道管理措施，可以使患者的呼吸道保持畅通，降低了吸入性肺炎等发生率。

【关键词】 早期积极呼吸道管理； 重型颅脑外伤； 呼吸道阻塞

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.36.076 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）36-0142-02

颅脑损伤主要是因为暴力作用直接或者间接的作用于头部导致颅脑组织受损，以格拉斯哥昏迷记分法确定，在损伤后昏迷6 h以上或者再次昏迷的为重型颅脑损伤。颅脑损伤的主要临床表现有头痛、意识不清以及恶心、呕吐、感觉障碍、失语或偏盲等症状，若患者的颅底出现骨折，会有脑脊液耳漏以及鼻漏症状；如果是脑干损伤，会导致意识混乱和呼吸循环障碍，最为严重会出现脑疝危及生命[1-3]。近年来，随着我国交通运输的发展壮大，导致车祸事件常有发生，车祸所导致的颅脑外伤发生率在逐年攀升，其中重型颅脑外伤患者所占的比例最大，其中大多数患者都出现了呼吸和循环症状，患者的生命体征很不稳定。为了避免重型颅脑外伤患者在救治的过程中出现呼吸堵塞或者是呼吸衰竭等呼吸道症状，需要对其进行积极的早期呼吸道管理，可以改善患者的呼吸道状况，有效预防呼吸并发症的发生[4]。本文笔者对医院2012年1月-2014年12月重症监护病房中的45例重型颅脑外伤患者进行早期积极的呼吸道管理的相关临床资料进行了研究分析，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组45例患者为2012年1月-2014年12月ICU病房收治的重型颅脑外伤患者，其中男36例，女9例；年龄17～58岁，平均（34.22±6.37）岁；进行格拉斯哥昏迷评分为4～8分，平均（4.7±1.8）分；按致伤原因进行分类：有高处坠落致伤12例，车祸致伤22例，摔伤6例，打击伤5例；进行CT扫描：有硬膜外血肿合并脑挫裂伤6例，颅内血肿有7例，弥漫性轴索损伤有4例，原发性脑干损伤2例，颅内血肿合并脑挫裂伤8例，硬膜下血肿合并脑挫裂伤18例。入选标准：（1）患者的入院时间在颅脑损伤后的1 d之内；（2）患者没有心、肾以及肝脏等的复合损伤；（3）患者受伤前的精神以及心理状态正常，认知功能没有任何障碍。排除标准：（1）患者有较为严重的高血压、糖尿病以及心脏疾病；（2）患者没有家属陪同，基本资料不详细。患者的临床表现有以下情况需要立即采取紧急的呼吸道干预措施：（1）患者在受伤后出现误吸；（2）患者受伤后一直呕吐，有发生误吸的可能性，或者在患者的口、鼻等处有呕吐物；（3）颅底骨折患者大量出血或是脑脊液耳漏以及鼻漏，容易发生误吸；（4）患者的呼吸急促，或者呼吸频率不正常，出现呼吸暂停或者蔚式呼吸、呼吸不畅等症状；（5）患者的呼吸系统中有较多的分泌物，并且出现咳嗽反射减弱甚至消失；（6）伴有面颅损伤、胸部重创以及颈髓损伤等；（7）患者的呼吸频率大于30次/min，血氧饱和度小于90%，在常规吸氧后症状没有改善的患者。另选取20例早期非呼吸道管理重型颅脑外伤患者，两组患者性别、年龄和病情等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

由于重型颅脑外伤患者多数会处于昏迷状态，其咳嗽和吞咽的反射会减弱或者是消失，导致痰液无法正常咳出，很容易发生坠积性肺炎，所以在患者入院后需要立即选用侧俯卧位，利于患者口腔或者鼻腔中的分泌物能顺利的引流，要多帮患者进行翻身拍背，将其呼吸道和其他关键位置的分泌物清理干净，确保患者的呼吸畅通，进行心电图监测，观察患者的心率和呼吸频率变化情况，观察患者的皮肤和血氧饱和度是否正常，进行血液分析，确定给氧的浓度。为了帮助患者更好的呼吸，改善大脑的缺氧情况，需要将气管切开。由于患者使用了脱水剂，其呼吸道非常干燥，痰液非常浓稠，所以需要进行超声的雾化治疗和气道内的持续的湿化治疗。气管切开的整个过程一定要保证是无菌操作，然后再根据患者的咳嗽反射确定好插入吸痰管的具體深度，然后进行吸痰操作。本组45例患者在进入重症监护病房后就立即建立了人工气道，其中有32例是经口气管插管，有3例在纤支镜的引导下经鼻气管插管，还有10例患者进行了床边紧急气管切开；根据患者的昏迷情况、呼吸情况及预后效果，预计近期不会清醒的12例患者进行气管切开，然后进行插管吸痰治疗以及吸氧治疗。有9例患者的痰液非常浓稠，进行了超声的雾化治疗和气道内的持续湿化治疗。本组患者在进入重症监护病房前有16例患者进行了MRI影像检查，有20例患者在进入重症监护室后进行了影像检查，有18例患者有手术指征进行开颅手术；45例患者中有胃内容物和痰误吸16例，其中在机械通气下进行纤支镜治疗总共22次。另外20例患者：采取急诊救治护理，确保患者呼吸畅通，给予面罩吸氧，开放外周静脉，进行血压和心电图监测，监测脉搏血氧饱和度，留置导尿管，进行CT检查等，不采取早期的呼吸道管理措施，有手术指征的患者立即送往手术室进行开颅手术（在术中尽快取出血肿和废损脑组织，如果患者有明显的脑组织肿胀要立即采取骨瓣减压和脑室外引流术等），无手术指征者送入重症监护室，观察患者病情变化，预防和处理患者迟发性血肿等继发性颅脑损伤。

1.3 统计学处理

将本研究所得数据录入SPSS 19.0统计软件进行分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料用率（%）表示，比较用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

45例患者在重症监护室进行插管、气管切开以及纤支镜治疗、雾化治疗、湿化治疗、吸痰治疗、CT影像检查以及术前准备工作和手术转运过程都极为顺利，没有出现任何意外和突发情况。45例患者中在进行早期的积极呼吸道管理后均未出现呼吸道阻塞和窒息以及呼吸不畅等直接导致患者死亡的原因。进行气管插管和气管切开后患者没有再出现误吸现象；剩余的31例患者在重症监护病房4～49 d。另外20例未采取早期呼吸道管理重型颅脑外伤患者中，剩余的13例患者在重症监护室10～72 d。早期呼吸道管理组呼吸衰竭、窒息及肺不张、吸入性肺炎发生率均低于早期非呼吸道管理组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

3 讨论

重型颅脑外伤是神经外科比较常见的病症，主要是由于剧烈撞击和重度摔伤造成的颅脑外伤，格拉斯哥昏迷评分一般在7分左右，患者在伤后一般处于重度昏迷的状态，如果不及时的治疗将会危及患者的生命，治疗越及时，则预后的效果会越好。重型颅脑损伤后常出现多种形式的呼吸功能损害，早期低氧血症的发生率为48%～72.3%[5]。在因颅脑外伤死亡的患者中，低氧血症程度最重，且一直持续。尸检证实，即使在无颅高压表现的重型颅脑损伤患者中，70%存在缺血性脑损害[6]。张赛等曾通过对某些呼吸功能因素的测定与分析，揭示了低氧血症与预后的密切关系，故积极保持呼吸道通畅，早期气管切开，正确运用机械通气，可控制和预防低氧血症，改善脑缺血，促进脑组织氧代谢，减轻脑水肿和颅内高压，对疾病预后有重要意义[7]。由于呼吸道患者伴有不同程度的意识不清，要选用侧仰卧位和平卧位，将其头偏向一侧，可以方便其分泌物和呕吐物顺利的排除，避免发生因呕吐物和分泌物堵塞呼吸器官导致窒息[8]。当患者的舌后坠导致呼吸道受阻时需要放置好导管或者是将舌拉出来，在必要的情况下需切开气管。重型颅脑外伤的基本治疗原则是进行紧急的抢救，纠正休克，进行清创治疗和抗感染治疗以及手术治疗[7-8]。以上的基本救治措施中，采取早期积极的呼吸道管理措施是最为重要的，因为大多数的重型颅脑外伤患者在手术前都是因为呼吸堵塞或呼吸衰竭而导致重度残疾或者死亡的，所以进行早期的积极呼吸道管理有重大的临床意义：（1）必要的气管切开可起到帮助患者更好的呼吸，改善脑部缺氧状况；（2）进行氧气支持，可以帮助患者呼吸，缓解呼吸不规律以及防止呼吸骤停；（3）进行气管插管可以帮助建立急救气道，在患者呼吸骤停时可以有利于快速的进行心脏复苏，提高抢救的成功率；（4）气管插管的好处是减少肺炎的发生率，避免呕吐物的误吸；（5）进行气管切开能更加方便吸痰治疗，在患者咳嗽反射消失时，可以减少分泌物的滞留，同时改善了患者肺部气体交换，有利于肺部功能的恢复。

综上所述，进行早期的气道开放，采取一系列的吸氧、雾化、吸痰以及插管、切开气管等早期的气道管理，可以保证患者的呼吸道顺畅，减少误吸，避免肺部炎症和感染的发生，有利于患者更好的进行手术救治。

参考文献

[1]刘力新，魏远辉.早期积极呼吸道管理在重型颅脑外伤患者救治中的体会[J].中国医学创新，2010，7（29）：75-76.

[2]韩丽.重型颅脑外伤后并发脑梗死的早期观察及护理[J].健康必读（下旬刊），2012，3（4）：132.

[3]林绍鹏，林庭凯，詹锡康，等.重型颅脑外伤病人早期呼吸困难临床研究[J].中国医师杂志，2011，22（z1）：85-86.

[4]赵一志.特重型颅脑外伤的手术治疗和救治经验[J].航空航天医学杂志，2014，5（12）：1642-1643.

[5] Shohami E，Gati I，Beit-Yannai E，et al.CIosed head injury in the ratinduces whole body oxidative stress：overall reducing antioxidant profile[J].J Neurotrauma，1999，16（5）：365-376.

[6] Graham D I，Lawrence A E，Adams J H，et al.Brain damage in fatal non missite head injury without high intracraniaI pressure[J].J CIin Pathol，1998，41（1）：34-37.

[7]牙生·吾守尔.重型顱脑外伤合并多发伤急诊患者临床救治分析[EB/OL].世界最新医学信息文摘（电子版），2014，13（15）：58.

[8]解辉，王彬.重型颅脑外伤合并多发伤的救治及护理分析[J].中国医药指南，2013，26（27）：233-234.

（收稿日期：2016-08-03）