可吸引输尿管软镜碎石术治疗老年病人2～3 cm肾结石的疗效

姚磊 宋乐明 刘泰荣 陈华 刘生锋

可吸引输尿管软镜碎石术治疗老年病人2～3 cm肾结石的疗效

姚磊 宋乐明 刘泰荣 陈华 刘生锋

泌尿系结石是泌尿外科最常见的疾病,而老年肾结石病人在临床上也不少见。老年病人身体条件较年轻病人差,手术耐受能力也较差,容易出现病情变化,因此,手术需要讲究安全性及有效性[1]。我科将自主研发的输尿管软镜鞘应用于>60岁的老年病人行可吸引输尿管软镜碎石术,治疗效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年6月至2015年3月在我院就诊的老年肾结石病人进行研究。病例纳入标准:(1)年龄>60岁;(2)经泌尿系统CT或静脉肾盂造影明确诊断,结石直径介于2～3 cm之间;(3)肾功能良好,具有手术价值。排除标准:病人合并有凝血功能障碍或者有严重心肺疾病而不宜手术。共67例符合要求的病人纳入此次研究,其中38例行可吸引输尿管软镜钬激光碎石术为观察组, 28例接受微造瘘经皮肾镜取石术为对照组。观察组男24例,女14例,年龄60～77岁,平均(68.4±8.3)岁;对照组男16例,女12例,年龄61～76岁,平均(68.6±7.3)岁;2组病人的年龄、性别等基本情况差异无统计学意义,具有可比性。观察组病人术前2周左右留置双J管被动扩张输尿管,2组病人术前均行尿培养及抗生素治疗。

1.2 手术方法 观察组:全身麻醉下,取完全侧卧位,先拔出留置双J管,再用F8.0/9.8输尿管硬镜逆行至肾盂,留置导丝后退镜。然后沿导丝放置自主研发的14F输尿管软镜吸引取石鞘(图1),推入深度与之前硬镜进镜深度相一致,退出内芯和导丝,沿软镜鞘置入F 7.5 Storz输尿管软镜。观察镜鞘位置良好,无输尿管、肾盂穿孔等损伤后,观察肾脏集合系统形态,寻找结石位置,然后连接钬激光碎石机,置入200 μm光纤碎石,碎石功率<20 W(0.6～1.0 J/10～20 Hz)。术中使用自动控制肾盂内压的灌注水泵,灌注流量为80～100 ml/min。碎石过程中负压吸引功能可将<1 mm的结石碎块直接从输尿管软镜鞘与输尿管软镜体之间的间隙吸出。手术结束后退出输尿管软镜和软镜鞘,常规留置双J管4周。对照组:腰硬联合麻醉下,先行截石位常规患侧逆行留置输尿管导管,外接生理盐水致患侧人工肾积水。改俯卧位,B超引导下穿刺扩张,建立碎石通道后行钬激光碎石取石术,术毕同样常规留置双J管4周。

比较2组病人的一期结石清除率,手术时间,术后住院天数及术后并发症发生率。

图1 输尿管软镜吸引取石鞘

2 结果

2组均顺利完成手术。观察组与对照组一期结石清除率、平均手术时间差异均无统计学意义(P>0.05)。观察组术后住院天数与对照组比较,差异具有统计学意义(P<0.05)。观察组术后并发症有发热及术后疼痛,而对照组术后并发症则有发热、疼痛及输血,观察组术后发热及疼痛的并发症发生率明显低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 2组病人治疗后临床数据比较

3 讨论

肾结石作为泌尿外科发病率最高的疾病,其治疗方法随着医疗水平的提高有了日新月异的改变,而对于一些单纯性肾结石的治疗,已随着输尿管软镜的出现从“微创治疗”转变成为“无创治疗”。输尿管软镜碎石术常被用于<2 cm的上尿路结石的治疗,而对于更大直径的结石治疗,尚存在争议。

Hyams等[2]研究显示,使用输尿管软镜治疗120例2.0～3.2 cm肾结石病人,其单次手术结石清除率为63.0%;但是二次手术后清除率可提高至98.0%,并认为随着结石增大,碎石成功率明显降低,多次手术可显著提高碎石疗效。Mariani等[3]则报道使用输尿管软镜碎石术手术时间会较微造瘘经皮肾镜取石术更长。年龄>60岁老年病人,手术耐受能力相对较差,术后出现尿源性脓毒血症的风险也较大，故要求手术时间短。我科将自主研发的可吸引输尿管软镜鞘用于老年病人，治疗2～3 cm肾结石,并与微造瘘经皮肾镜吸引取石术进行对比分析,结果显示,在手术时间及一期清石率上2组差异无统计学意义(P>0.05)。我科使用自制输尿管软镜鞘行输尿管软镜碎石术,其一期清石率可高达92.3%,远高于国外文献报道水平,而且手术时间也较国外文献报道的更短[4],其原因考虑为在行可吸引碎石时,我们给予较平常更大流量的灌注,在保证肾盂内低压的情况下有较好的手术视野,可以持续碎石。而可吸引碎石术,在碎石的同时可直接将小结石吸出,减少了碎石过程中“暴风雪”现象,这些都可以大大节约手术时间及提高清石率。在住院时间上,因微造瘘经皮肾镜对肾脏有创伤,需要卧床休息,会增加住院周期;而输尿管软镜碎石术则在术后第2天病人即可下床活动,住院周期短。同时,在术后并发症发生情况上,经皮肾镜取石术并发症发生率明显高于可吸引输尿管软镜。有文献报道,经皮肾镜及输尿管软镜碎石术的并发症发生率与肾盂内压力的高低呈明显的正相关关系[1,5]。可吸引输尿管软镜碎石术直接吸取肾盂内灌注液体,将肾盂内压力控制在较安全的低压水平,明显降低了并发症的发生,术中无严重周围器官损伤,术后小部分病人出现发热及疼痛情况,给予对症治疗后均治愈,而且无输血病人。

由此可见,可吸引输尿管软镜碎石术与微造瘘经皮肾镜取石术均可有效治疗老年2～3 cm肾结石的病人,而可吸引输尿管软镜碎石术以其无创,可控制肾盂压力及可吸引取石的优点相较于微造瘘经皮肾镜取石术更安全,可显著减轻病人身体负担，缩短老年病人的住院时间。

[1] 宋乐明, 刘泰荣, 杜传策,等.经皮肾微造瘘吸引碎石清石鞘在微创经皮肾镜取石术中的应用[J].临床泌尿外科杂志,2010,25(6):440-443.

[2] Hyams ES, Munver R, Bird VG, et al. Flexible ureterorenoscopy and holmium laser lithotripsy for the management of renal stone burdens that measure 2 to 3 cm: a multi-institutional experience[J]. J Endoroul, 2010, 24(10): 1583-1588.

[3] Mariani AJ. Combined electrohydraulic and holmium: YAG laser ureteroscopic nephrolithotripsy of large (greater than 4 cm) renal calculi[J]. J Urol, 2007, 177(1): 168-173.

[4] Auge BK, Munver R, Kourambas J, et al. Endoscopic management of symptomatic caliceal diverticula: a retrospective comparison of percutaneous nephrolithotripsy and ureteroscopy[J]. J Endourol, 2002, 16(8): 557-563.

[5] 杜传策, 宋乐明, 秦文, 等. 有、无负压装置微创经皮肾镜取石肾盂内压变化对比研究[J]. 中华腔镜泌尿外科杂志:电子版, 2010,4(1): 32-35.

341000 江西省赣州市，赣州市人民医院泌尿外科

R 691.4

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10.3969/j.issn.1003-9198.2017.02.020

2016-03-07)