前言——重视老年人不明原因发热的鉴别诊断

郑锐

前言
——重视老年人不明原因发热的鉴别诊断

郑锐

郑锐 教授

不明原因发热(fever of unknown origin,FUO)是指反复发热>3周,体温>38.3℃,3次门诊就诊或入院3 d后仍未明确诊断的一种疾病[1]。FUO在老年人中较为常见,感染性疾病、肿瘤、风湿性疾病、神经内分泌系统疾病、药物、功能性疾病均可引起老年人发热,但由于老年人机体的生理改变,常表现为不典型的临床症状,本文就老年常见的发热原因及临床特点进行分析,以提高临床工作者对FUO的认识,降低其漏诊率及误诊率。

1 老年感染性发热

感染性疾病一直是引起发热的最主要原因,老年人也不例外。老龄化使人体发生一系列生理改变,而且老年人通常伴发其他疾病,以上因素均可导致机体储备功能下降,所以与年轻人相比,老年人感染的易感性增加,而且一些常见的感染即可导致老年病人的死亡率显著增加[2]。普通人群中容易误诊和漏诊的常见感染性发热原因为结核、感染性心内膜炎和腹腔内感染[3]。其中,结核感染被认为是老年人不明原因感染性发热的最常见原因,可占感染性发热的50%～60%[4-5]。腹腔脓肿、感染性心内膜炎、骨髓炎及病毒感染也可引起老年人发热,但相对少见[6]。在临床工作中,根据老年病人的病史、临床症状和体征,及时完善相关检查,明确感染原因并进行合理的治疗,有助于改善老年病人预后,降低其死亡率。

2 老年肿瘤性发热

肿瘤性疾病是除感染性疾病外导致老年病人发热的常见原因,而且肿瘤在老年人中发病率较高,白血病、霍奇金淋巴瘤等是老年人FUO的常见肿瘤性疾病[5]。肿瘤可以导致组织细胞坏死,肿瘤坏死因子及其他致热源细胞因子的释放、无菌坏死产物的吸收可以使机体出现发热症状。同时肿瘤合并感染引起的发热也是老年病人发热的重要原因。但是近年来,肿瘤性发热在老年FUO的地位逐渐下降,因为随着诊断技术的提高,实体肿瘤更容易被发现,而且彩超及CT可以早期发现肿大的淋巴结,这均有利于肿瘤的早期诊断[3]。

3 老年胶原血管病性发热

胶原血管病性发热也是除感染性疾病外导致老年病人FUO的常见原因,但是与肿瘤性发热相反,随着胶原血管病诊断率的不断提高,胶原血管病目前已经成为除感染性疾病外引起发热的最常见原因。巨细胞动脉炎及风湿性多肌痛亦为老年人FUO的最常见原因之一。在临床工作中,如有病人出现发热、不适、乏力、厌食及体质量下降等全身症状,实验室检查发现血沉及C反应蛋白等急性时相蛋白升高,在除外其他疾病后应想到胶原血管病诊断,早期诊断、早期治疗可提高老年病人的生活质量,改善其预后。

4 老年神经内分泌性发热

内分泌代谢障碍,如甲状腺功能亢进(甲亢)、甲亢危象、亚急性甲状腺炎等也可以引起发热症状,甲亢是相对常见的引起老年病人发热的一种内分泌性疾病。老年甲亢病人的突出特点是症状不典型,较少出现易激动及甲状腺增大等表现,可仅表现为厌食及体质量下降,所以老年甲亢病人非常容易被忽视,部分病人可被误诊为肿瘤或抑郁症。亚急性甲状腺炎病人也可出现发热症状,老年发热病人如果出现血沉增快、碱性磷酸酶升高,尽管缺乏甲状腺疾病的症状,也应考虑可能为亚急性甲状腺炎。

脑血管病、脑外伤等中枢神经系统疾病,可出现体温调节中枢障碍,从而导致病人出现中枢性高热。此外,老年人因机体功能减退、免疫力下降等原因,罹患糖尿病等内分泌系统疾病及神经系统疾病后更易合并感染,从而出现发热症状。

随着年龄增长,老年人机体会出现一系列的生理改变,包括各个系统储备功能下降,各器官功能减退及不可逆性改变,免疫功能下降,尤其是T细胞免疫功能的下降等,这些生理上的改变使得老年人的疾病过程比较复杂,临床上更容易出现不典型的临床表现以及难以解释的症状。感染性疾病、肿瘤性疾病、胶原血管病及神经内分泌等多种疾病均可以发热为首要表现,故积极查找发热原因,及时合理的治疗可以降低老年病人的死亡率。

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[2] Norman DC. Fever in the elderly[J]. Clin Infect Dis,2000,31(1):148-151.

[3] Knockaert DC, Vanneste LJ, Vanneste SB, et al. Fever of unknown origin in the 1980s: An Update of the Diagnostic Spectrum[J]. Arch Intern Med, 1992, 152(1):51-55.

[4] Onal IK, Cankurtaran M, Cakar M, et al. Fever of unknown origin: what is remarkable in the elderly in a developing country?[J]. J Infect, 2006, 52(6):399-404.

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110022辽宁省沈阳市，中国医科大学附属盛京医院呼吸内科

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10.3969/j.issn.1003-9198.2017.02.001

2016-12-14)