红细胞分布宽度对老年急诊重症肺炎病人死亡风险的预测价值

高萍 张芳芳 尚丽娟

红细胞分布宽度对老年急诊重症肺炎病人死亡风险的预测价值

高萍 张芳芳 尚丽娟

目的 探讨红细胞分布宽度(RDW)对老年急诊重症肺炎(SCAP)病人死亡风险的预测价值。 方法 以2014年3月至2016年2月廊坊市第四人民医院ICU 收治的122例老年SCAP急诊病人为研究对象。根据入院后 28 d生存情况分为死亡组35例和存活组87例。入院后次日进行RDW、超敏C反应蛋白(hs-CRP)及降钙素原(PCT)水平测定,入院后 24 h 内进行CURB-65评分。比较死亡组与存活组RDW、hs-CRP、PCT及CURB-65 评分。采用ROC 曲线下面积分析RDW、hs-CRP、PCT及CURB-65 评分对SCAP病人28 d死亡的预测能力。 结果 (1)死亡组RDW、hs-CRP、PCT及CURB-65评分均明显高于存活组,差异均有统计学意义(P<0.05);(2)多因素分析显示,RDW、hs-CRP、PCT及CURB-65 评分与老年SCAP急诊病人死亡密切相关(P<0.05),是影响其预后的独立危险因素;(3)ROC 曲线下面积分析显示,RDW的预测效能较hs-CRP、PCT及CURB-65 评分高,曲线下面积(AUC)为0.937,灵敏度为92.5%,特异度为76.4%,约登指数为0.689。 结论 RDW对SCAP急诊病人的病情严重程度和死亡风险具有一定的预测价值。

重症肺炎; 红细胞分布宽度; 死亡风险

社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)是威胁人类健康的常见疾病,尤其是重症肺炎(severe CAP,SCAP),病情来势凶猛、进展快、死亡率高,调查显示入住ICU的SCAP病人的病死率>40%[1]。近年来SCAP的发病率及致死率呈逐年递增趋势,现已成为导致老年人死亡的常见感染性危重病[2]。由于传统的实验室指标对病情变化的敏感性较低,往往导致病人失去最佳的治疗时机。红细胞分布宽度(red blood cell distribution width,RDW)是反映红细胞大小差异性的一种参数,临床上常用于贫血的分类诊断。近年研究证实其与感染密切相关,但与SCAP预后的关系尚不明确。本研究旨在探讨其对SCAP病人死亡风险的评估价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年3月至2016年2月廊坊市第四人民医院ICU病房收治的SCAP急诊病人122例,其中男67例,女55例,年龄65～88岁,平均(77.70±15.83)岁。所有病人均符合2007年美国传染病学会/美国胸科学会制定的SCAP的诊断标准[3]。主要指标:(1)有创性机械通气;(2)需应用升压药物的感染性休克。次要指标: (1)呼吸频率≥30 次/min;(2)氧合指数≤250;(3)多肺叶浸润;(4)意识障碍;(5)血尿素氮≥200 mg/L;(6)白细胞计数<4×109/L;(7)血小板计数<10×109/L;(8)核心体温<36 ℃;(9)需体液复苏的低血压。符合以上1 条主要指标或 3 条次要指标即可诊断。排除标准:(1)既往有血液系统疾病或各种原因所致贫血;(2)活动性肺结核、 非感染性肺间质性疾病、 肺栓塞;(3)严重创伤、尿毒症、晚期肝硬化、严重肝肾功能不全等;(4)恶性肿瘤、严重免疫抑制病人或入院前服用免疫抑制药等。

1.2 方法

1.2.1 分组方法:以确诊为SCAP的病人入住 ICU 为研究起点,随访28 d生存情况,根据临床转归分为存活组与死亡组。

1.2.2 指标检测及评分方法:所有病人均于入院后次日清晨空腹抽取静脉血,采用Sysmex XE-5000全自动血细胞分析仪(日本Sysmex公司)测定RDW;采用散射免疫比浊法定量测定高敏C反应蛋白(high sensitivity C reactive protein,hs-CRP),试剂盒由德国 Dade Behring Marburg GmbH公司提供;采用固相免疫色谱法检测血清降钙素原(procalcitonin,PCT)水平,试剂盒由德国 BRAHMS 诊断公司提供。CURB-65评分: 确诊为SCAP病人于入院后 24 h 内进行CURB-65 评分。CURB-65评分指标分别为:(1)呼吸频率≥30次/min;(2)收缩压<90 mmHg和(或)舒张压≤60 mmHg;(3)尿素氮>7 mmol/L;(4)意识障碍;(5)年龄>65岁[4]。每一项达到标准得 1 分。

2 结果

2.1 死亡组与存活组一般情况及RDW、hs-CRP、PCT及CURB-65评分比较 随访28 d后,死亡组35例,存活组87例,2组性别比和平均年龄比较差异无统计学意义(P均>0.05)。死亡组RDW、hs-CRP、PCT及CURB-65评分均明显高于存活组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 死亡组与存活组RDW、hs-CRP、PCT及CURB-65评分比较

注:与存活组比较,*P<0.05

2.2 影响老年SCAP急诊病人预后的多因素分析 结果显示,RDW、hs-CRP、PCT及CURB-65 评分与老年SCAP急诊病人死亡密切相关(P<0.05),是影响其预后的独立危险因素,见表2。

表2 影响老年SCAP急诊病人预后的多因素分析

2.3 RDW、hs-CRP、PCT及CURB-65评分对SCAP病人28 d死亡情况的预测价值 RDW的预测效能较hs-CRP、PCT及CURB-65 评分高, AUC为0.937,灵敏度为92.5%,特异度为76.4%,约登指数为0.689,见表3。

表3 不同指标对SCAP病人28 d死亡的预测作用比较

3 讨论

老年人由于呼吸器官老化、功能下降,常常合并多种慢性基础疾病,导致免疫功能下降和对病原体的易感性增加,SCAP已成为老年病人入住ICU的常见病因[5]。近年来随着病原体的变迁、细菌耐药率及免疫系统疾病的增加,SCAP的发病率和病死率越来越高。对于SCAP病人,初始治疗多为经验性治疗,有6%～20%的病人对初始抗生素治疗无效[6]。因此,正确评价病人病情严重程度并采取恰当的治疗是减少病死率和提高治愈率的重要环节。

hs-CRP属于急性期反应蛋白,在炎症反应及组织损伤时显著增高。hs-CRP的升高要比外周血白细胞计数和体温的升高早,在感染后可以快速升高,当感染得到有效控制时,hs-CRP水平则快速下降[7]。本研究显示,死亡组hs-CRP水平高于存活组(P<0.05),与其他研究结果一致[8]。除感染外, 急性排异反应、心血管疾病、手术及风湿时CRP也可显著升高, 因而CRP对感染性疾病的诊断缺乏特异性[9],尤其是对于老年或免疫力低下病人。PCT 是降钙素的前肽,在正常生理情况下,机体血清中 PCT 处于极低的水平,当病人有细菌感染、败血症、脓毒血症等疾病时,机体甲状腺以外器官中的巨噬细胞、单核细胞均大量合成并释放PCT,在SCAP病人体内细菌毒素的高低评估方面有一定价值。相对于hs-CRP,PCT是肺炎严重程度和预后的更有效判别指标[10],本研究也显示,死亡组PCT水平明显高于存活组。有研究表明,在肺炎感染的早期PCT水平可能出现降低,不利于在SCAP的早期进行预后评估[11]。CURB-65评分操作较为简便,更关注对病人急性感染的评估,包括意识障碍、尿素氮、呼吸频率、血压和年龄共 5 项参数,每一项为1分,临床上通常将3分作为病情危重和重症监护治疗的指征。本研究中死亡组CURB-65平均评分为(3.83±0.76)分,明显高于存活组的(2.16±0.37)分,在一定程度上对于SCAP病人的预后有预测作用。然而由于尿素氮、血压、呼吸频率等指标影响因素较多,可导致CURB-65评估肺炎病情的特异性有所降低[12]。

RDW是反映红细胞体积异质性的参数,用红细胞体积大小的变异系数来表示,其数值越高提示红细胞的体积变异度越大,临床上多作为红细胞异常、贫血或造血异常的诊断指标。有研究发现,RDW与体内炎症因子水平有一定相关性,近几年已成为反映机体系统性炎症水平的一个新型标记物,在预测心肺感染疾病的预后中具有重要意义[13]。本研究也表明,死亡组RDW水平明显高于存活组,提示RDW与SCAP的严重程度和预后密切相关。分析原因可能为当机体发生感染时,红细胞生成量减少,导致红细胞循环数量减少,代偿性引起小体积红细胞增多,导致RDW升高。ROC曲线分析显示,RDW 的AUC为0.937,灵敏度为92.5%,特异度为76.4%,约登指数为0.689,与hs-CRP、PCT、CURB-65 评分相比较,对于SCAP具有较好的预后评估价值,与其他同类研究结果基本一致[14]。

综上所述,RDW对SCAP的病情严重程度和死亡风险具有一定的预测作用。但还需要长期、更多病例的临床研究来明确RDW对SCAP远期预后的评估价值。

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Predictive value of red blood cell distribution width on mortality risk in elderly emergency patients with severe community-acquired pneumonia

GAOPing,ZHANGFang-fang,SHANGLi-juan.

DepartmentofICU,theFourthPeople’sHospitalofLangfangCity,Langfang065700,China

Objective To explore the predictive value of red blood cell distribution width(RDW) on mortality risk in elderly emergency patients with severe community-acquired pneumonia(SCAP). Methods 122 cases of elderly emergency patients with SCAP were chosen as the research objects in department of ICU of the Fourth People’s Hospital of Langfang City from March 2014 to February 2016. All patients were divided into death group(n=35) and survival group(n=87) according to the situation of survival 28 days after admission. RDW, high sensitivity C reaction protein (hs-CRP) and procalcitonin(PCT)were determinated at the next day after admission. All patients were assessed by CURB-65. RDW, hs-CRP, PCT and CURB-65 scoring were compared in death group and survival group. And the predictive efficiency of RDW, hs-CRP,PCT and CURB-65 were assessed by the area under the ROC curve. Results (1) RDW,hs-CRP,PCT and CURB-65 scoring in death group were higher than those in survival group with statistical significance (P<0.05). (2) RDW，hs-CRP,PCT,CURB-65 scores were independent risk factors of the prognosis of elderly patients with SCAP. (3)The area under the ROC curve showed that, the predictive efficiency of RDW was highest, with an AUC of 0.937, and the sensitivity, specificity and Youden index was 92.5%,76.4%,0.689 respectively. Conclusions RDW has certain clinical value in predicting the severity and mortality risk in emergency patients with SCAP.

severe pneumonia; red blood cell distribution width; mortality risk

065700 河北省廊坊市，廊坊市第四人民医院ICU

R 563.1

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.02.018

2016-03-29)