追踪随访教育对下肢深静脉血栓患者院外口服华法林治疗依从性及安全性的影响

王伟娜 张鹏年 孙正琴 胡何节 张 婕

追踪随访教育对下肢深静脉血栓患者院外口服华法林治疗依从性及安全性的影响

王伟娜 张鹏年 孙正琴 胡何节 张 婕

目的 探讨追踪随访教育对下肢深静脉血栓(DVT)患者院外抗凝治疗依从性及安全性的影响。方法 我科2014年8月～2015年8月出院的DVT患者85例,根据病情需要院外继续口服华法林抗凝治疗，按随机数字表法分为追踪随访教育组43例和对照组42例。追踪随访教育组于患者出院后1周、2周、1个月、2个月、3个月、6个月进行一次电话随访，通过随访了解患者院外抗凝治疗监测的依从性以及抗凝治疗不足或过度引起的相关并发症，随访中针对患者存在问题予以针对性的健康教育。对照组于出院6个月进行一次随访，随访内容同上。比较两组出院6个月内DVT再发生率及出血事件发生率、治疗依从性的差异。结果 追踪随访教育组遵医嘱服药依从性评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)；追踪随访教育组遵医嘱监测凝血功能的依从性高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)；对照组出血并发症发生率高于追踪随访教育组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 院外追踪随访教育可以提高DVT患者院外口服华法林抗凝治疗依从性及安全性。

深静脉血栓形成；华法林；病人依从；随访

deep venous thrombosis；warfarin；patient compliance；interview

下肢深静脉血栓形成(DVT)是指血液在静脉血管内不正常的凝结，阻塞管腔，导致静脉回流障碍。目前，针对DVT的治疗方案是抗凝、溶栓、祛聚疗法。华法林为香豆素类口服抗凝药，主要作用是在肝脏微粒体内抑制维生素K依赖性凝血因子II、VII、IX、X的合成，可以显著延长凝血酶原时间，是治疗预防深静脉血栓及肺栓塞的一线药物，但其出血风险高，治疗窗窄，使用的同时要严密监测凝血指标。但患者出院后由于缺少医务人员监督和指导，抗凝治疗及监测的依从性很难得到保障，在对DVT患者电话随访中发现部分患者自行停药，未遵医嘱进行凝血功能监测，发生出血现象未及时就诊，院外抗凝治疗的安全性令人堪忧。本研究对2014年8月～2015年8月出院的DVT患者随机分组研究，对 43例患者实施院外电话追踪随访教育，探讨追踪随访教育对DVT患者院外口服华法林抗凝治疗依从性及安全性的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2014年8月～2015年8月我院出院的DVT患者85例。入选标准：患者知情同意、出院抗凝治疗方案为口服华法林。排除标准：患有肝肾功能异常、合并影响凝血功能的血液系统疾病、合并有代谢性疾病、长期难以治愈的腹泻、患有难以控制的高血压、妊娠及哺乳期女性、严重的心肺功能异常患者。根据随机数字表法分为追踪随访教育组和对照组。对照组42例，男性25例，女性17例，平均年龄(55.93±13.95)岁。文化程度：小学或以下22例，初中13例，高中/中专4例，大专及以上3例。合并基础疾病24例。血栓发生部位：左下肢24例，右下肢16例，双下肢2例。血栓类型：周围型38例，中央型1例，混合型3例，行下腔静脉滤器植入手术17例。追踪随访教育组43例，男性24例，女性19例，平均年龄(60.12±12.03)岁。文化程度：小学或以下27例，初中9例，高中/中专1例，大专及以上6例，合并基础疾病25例。血栓发生部位：左下肢33例，右下肢8例，双下肢2例。血栓类型：周围型39例，中央型2例，混合型2例，行下腔静脉滤器植入手术21例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

所有入选患者出院均给予相同的口头及书面指导，指导内容包括：口服华法林治疗目的、凝血功能指标要求控制范围及监测频率、食物及药物对华法林药效的影响、华法林常见副作用、服用华法林的注意事项及居家护理等。追踪随访教育组于患者出院1周、2周、1个月、2个月、3个月、6个月进行一次电话随访，随访内容包括：是否遵医嘱服用抗凝药物并按时监测国际标准化比值，门诊复查结果有无再发新的静脉血栓，有无抗凝治疗引起的出血相关并发症，是否掌握疾病居家管理知识等。随访过程中针对患者治疗监测或疾病居家护理中存在问题进行针对性健康教育，如随访过程中患者有出血事件发生，根据严重程度及近期凝血功能检测结果，建议患者停药立即门诊随访或药物减量复查凝血功能 ；如患者未遵医嘱服用抗凝药物，告知因停药引起抗凝不足可能导致血栓复发、肺栓塞等不良后果，并告知按时按量服药的重要性；如患者未遵医嘱监测凝血相关指标，告知因不能及时根据凝血功能监测结果调整药量，存在抗凝过度或不足的安全隐患等。针对随访中存在问题患者，5～7天后进行追加随访，直至问题解决，继续按照原固定随访时间按时随访。对照组于出院6个月进行一次随访，随访内容同追踪随访教育组。

1.3 观察指标

观察两组出院6个月DVT再发生率及出血事件的发生率、华法林抗凝治疗的依从性。采用自行设计华法林抗凝治疗依从性问卷，效度为0.80，Cronbach's α 系数为0.73。华法林抗凝治疗依从性问卷主要包括服药依从性、监测依从性。服药依从性包括4 个问题，根本做不到1分，偶尔做到2分，基本做到3分，完全做得到4分。采用4级评分法，分值越高表明服药依从性越好。监测依从性采用 4 级评分法， 1～ 4 分分别表示根本做不到、偶尔做到、基本做到、完全做到，其中≥3分表示依从性好， < 3分则表示依从性差。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组治疗依从性的比较，表1

表1 两组治疗依从性的比较

2.2 两组出血事件发生率的比较

对照组发生出血并发症8例中，鼻出血2例，便血1例，血尿1例，淤斑1例，牙龈出血2例，子宫出血1例,发生率为19.0%；追踪随访教育组发生出血并发症2例中，血尿1例，牙龈出血1例,发生率为4.7%，两组比较差异有统计学意义(χ2=4.24,P<0.05)。

2.3 两组DVT复发例数的比较

对照组DVT复发1例，追踪随访教育组无DVT复发，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

电话随访是实施延续性护理服务的形式之一，研究表明,延续性护理服务对改善患者预后,提高患者对护理服务的满意度及院外治疗的依从性等方面起到了不可忽视的作用[1～3]。目前,院外抗凝治疗对于DVT的控制及预后尤为重要，但患者出院回归社会后，由于受到来自家庭、工作、生活等多方面因素的影响，同时缺乏医务人员的监督和指导，院外很难做到遵医嘱按时按量服药及按时监测，因此对院外患者进行定期的追踪随访及干预指导，才能保证院外治疗的安全性及有效性。本研究结果显示,追踪随访教育组遵医嘱服用华法林评分为(14.79±1.97)分，高于对照组(10.12±3.99)分，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。

华法林作为经典的防治血栓栓塞性疾病的抗凝药物，因其治疗窗窄且易受患者饮食、年龄、服用药物、疾病状态等多种因素的影响，需要进行规律的监测和剂量调整才能达到预期的治疗效果，保证患者的用药安全[4]。本研究结果显示，追踪随访教育组遵医嘱监测凝血功能，依从性好30例，依从性差13例，依从率为69.8%。对照组依从性好18例，依从性差24例，依从率为42.9%，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。左惠娟等[5]研究显示，268 例接受抗凝治疗的患者中，仅有145例患者坚持服用华法林，依从性为54.1%，相比文献报告，本组依从性有明显提高。本研究结果显示，对照组发生出血并发症8例(鼻出血2例、便血1例，血尿1例，淤斑1例，牙龈出血2例，子宫出血1例),发生率为19.0%。追踪随访教育组发生出血并发症2例(血尿1例，牙龈出血1例)，发生率为4.7%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，表明通过院外追踪随访教育，不断地对患者实施监督指导，可以提高患者院外凝血功能监测的依从性，根据凝血功能结果准确地进行药物调整，从而降低了出血事件的发生，有效提高了院外抗凝治疗的安全性，与杨婷等[6]研究结论相一致。

本研究结果显示，出院6个月对照组DVT复发1例，追踪随访教育组无DVT复发，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。可能由于本研究样本量少，随访周期较短，从而影响研究结果的准确性。此外，由于就诊患者多数是农村患者，门诊随访时，考虑到患者经济原因，如患者下肢肿胀明显缓解，无下肢疼痛、胸闷、胸痛等症状，一般未进行下肢静脉彩超及肺部CT检查，因此对于患者DVT复发及发生肺栓塞诊断结果的准确性也有很大的影响，在以后的研究中，进一步扩大样本量，并做好患者复查工作。

1 程瑛,曾德志,黄智慧,等.电话加短信随访干预对2型糖尿病患者康复的影响[J].临床护理杂志,2014,13(3):13～16.

2 张丽.电话随访在慢病管理中的体会[J].临床医药文献电子杂志,2016,3(6):1093,1096.

3 李伦兰,甘玉云,张丽娜,等.出院后电话随访对人工髋关节置换术后患者康复效果的影响[J].中华护理杂志,2014,49(4):414～417.

4 吴丹明,周玉斌,汤海涛.下肢深静脉血栓形成的抗凝治疗及其疗程的探讨[J].中国血管外科杂志(电子版),2014,6(1):4～6,22.

5 左惠娟,苏江莲,林运,等.住院心房颤动患者抗凝治疗依从性及疾病管理需求分析[J].中华医学杂志,2010,90(32):2246～2249.

6 杨婷,徐斌,杨洁,等.定期随访对出院患者应用华法林抗凝治疗效果与安全性的影响[J].药物不良反应杂志,2010,12(5):309～312.

10.3969/j.issn.1671-8933.2017.01.012

230001 安徽省立医院普外科 合肥

王伟娜，女，本科，主管护师

R543.6；R973.2

2016-10-21)