专项小组护理在经皮肾穿刺造瘘碎石取石术术后迟发性出血患者中应用

邵 琳 李 会 杨秀英

※外科护理

专项小组护理在经皮肾穿刺造瘘碎石取石术术后迟发性出血患者中应用

邵 琳 李 会 杨秀英

目的：观察专项小组护理模式在经皮肾穿刺造瘘碎石取石术(PCN)术后迟发性出血患者中的应用效果。方法;对我院2014年1月～2016年11月入院接受PCN治疗尿路结石患者800例中26例迟发性出血患者实行专项小组护理。观察PCN术后迟发性出血患者恢复情况。结果:17例经过输液输血等保守处理，9例实行介入治疗和栓塞护理，全部痊愈。结论:对PCN术后迟发性出血患者进行专项小组护理，可减少迟发型出血造成不良后果，促进患者身体康复。

经皮肾穿刺造瘘碎石取石术；迟发性出血；专项小组护理；效果

经皮肾穿刺造瘘碎石取石术(PCN) 是通过建立皮肤肾脏通道，肾镜穿过通道插入肾脏，将肾结石采用激光或超声击碎取出的微创手术[1]。相比于传统开放取石手术具有切口小、取石快、易恢复等优势，对肾脏及周围组织损伤较小，不影响后期各种肾脏手术[2]。目前PCN已成为治疗肾结石的首选治疗方法，但术后不可避免地出现一些并发症，其中以迟发型出血最为常见，如果不及时处理或处理不当，会对患者肾实质造成损伤，甚至危及患者生命[3]。本研究对PCN术后迟发型出血26例患者进行专项小组护理，效果满意。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2014年1月～2016年11月入院接受PCN术治疗尿路结石患者800例，纳入标准：(1)患者均经B超、IVP以及CT确诊。(2)患者年龄在80岁以内。(3)出血性疾病。(4)严重心血管、消化道系统、呼吸系统疾病。排除标准：(1)患者有严重全身系统性疾病。(2)有出血性疾病。(3)合并有糖尿病、高血压或心脏病。(4)有精神疾病史，不配合治疗者。纳入研究的800例患者中，术后迟发型出血26例，男18例，女8例。年龄32～74岁，平均年龄(52±7.83)岁。肾单多发结石17例，肾单发结石5例，合并输尿管上段结石4例。术后出血时间3～10 d，平均(6.3±2.58)d。诱发因素：私自下床运动10例，用力排便8例，频繁翻身5例，其他因素3例。临床表现：突发性持续血尿，尿液鲜红，肾造瘘管周围有鲜血渗出，甚至出现血凝块阻塞。患者出现膀胱痉挛现象，腰侧疼痛加重，严重患者四肢冰冷、面色苍白、血压下降、出血性休克。本研究患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 建立专项小组 专项小组由护士长、护士组长以及护理人员组成。小组人员均经过专业技能、操作、健康知识系统培训，依据患者病情严重程度、生活习惯、性格特点、饮食喜好制定针对性护理措施，护士组长完成本职工作的同时负责管理督查护理人员，确保每个护理环节的有效实施。护士长每日进行1～2次查房，并负责紧急情况应对。

1.2.2 术后基础护理 嘱咐患者绝对卧床休息，选择不产气流质饮食，每日进餐4～5次，每次进食不宜过多，避免腹部胀气、疼痛。指导患者控制腹压，告知其排便时切勿用力过度，必要时可口服乳果糖等润滑性泻药，以保持大便通畅。定期协助患者翻身、拍背，避免患者腹部用力。若痰液浓稠，可行雾化吸入治疗，预防肺部感染。

1.2.3 生命体征监测 术后给予患者心电监测和吸氧，密切观察患者体温、脉搏、呼吸、血压，每30 min测血压1次，连续3次测量血压恢复正常后，改为每1 h测量1次。如出现血压降低、脉搏和呼吸频率加快，考虑为出血性休克，立刻联系医师进行抢救。如发现肾造瘘管和尿管连续引流鲜红血尿>300 mL,考虑为术后迟发性出血，应立刻向医师汇报情况，通过夹闭肾造瘘管压迫止血，并建立至少2条静脉通路，遵医嘱输入100mg盐酸多巴胺和50%葡萄糖250 mL升高血压，必要时输血治疗。大部分患者在实行输液输血治疗后，病情得以控制，血尿20 d后减少或消失，生命体征恢复正常。

1.2.4 肾造瘘管护理 肾造瘘管固定时使用弹力胶布塑性固定，使之固定更为牢靠。反复向患者强调术后引流重要性，叮嘱患者勿自行拔除、牵拉引流管或扭转引流管，以免造成脱落。护理人员定期挤压引流管，以防凝血块阻塞致引流不畅。每日更换引流袋，注意引流袋位置要低于管道出口水平线，以免液体反流，引发肾脏感染。引流袋连续无引流液时，报告医师。

1.2.5 心理护理 术后再次出血，患者容易产生恐惧、担心、害怕心理，消极面对治疗。护理人员需及时和患者沟通，向其讲解术后可能并发症状以及处理措施，分享积极、正能量案例，以提高患者治疗信心。生活中给予关心和开导，鼓励其多和室友交流，缓解患者不良情绪，克服恐惧感，提高治疗依从性。

1.2.6 介入治疗护理 患者介入术前，护理人员需仔细检查DSA机能否正常运行，准备好手术器械、材料以及药物，患者进入介入室后，给予吸氧、心电监测等。术中密切观察心电监护仪各项指标，及时补充输液药物，必要时连接输血。术后叮嘱患者绝对卧床休息，使用砂袋在穿刺点处加压止血12 h，患肢制动24 h，防止穿刺点周围形成血肿，观察并记录引流情况，是否有再出血现象发生。制动期间，为防治深静脉形成血栓，指导患者家属每2h帮助患者按摩患肢1次，或使用压力抗血栓治疗仪，促进血液循环。如患者皮温下降、腿部疼痛加剧、趾端苍白，考虑为血栓形成，应立刻通知医师，进行对症处理。检查患者血常规和尿常规，若有异常，及时血培养或尿培养细菌，分离鉴定后进行药敏试验，指导临床抗生素选择。

1.2.7 出院指导 术后叮嘱患者适当活动，对于留置双J管患者，强调勿久站久坐或蹲姿太久，勿大幅度弯腰或突然下蹲、仰卧起坐、搬重物等。若无水份限制者，平时需多喝白开水(2000～3000 ml)，勤排尿，切忌油腻、高脂肪、辛辣食物，戒烟禁酒。指导患者勿憋尿，因憋尿会使膀胱中的尿液经由双J管回流至肾脏，易引起泌尿系感染。保持大便通畅，排便勿用力过度。根据具体情况，一般1～3月后回医院拔除双J管。护理人员定期电话随访，向患者强化注意事项，并提醒患者定期复查，了解机体恢复情况。

1.3 观察指标 观察患者术后迟发型出血治疗情况。

2 结 果

本研究26例PCN迟发性出血患者在专项小组护理模式下，17例经过输液输血、止血药、夹闭肾造瘘管等保守处理，患者生命体征恢复正常，血尿在20 d之内得以控制。另9例实行介入治疗和栓塞护理，病情均治愈。无肺部感染、尿路感染等并发症。

3 讨 论

尿路结石是泌尿系统常见疾病之一，临床表现为腰部疼痛、血尿、脓尿、肾积水，男性多发[4-5]。PCN术具有创口小、疼痛轻、出血少、恢复快等优点，随着微创技术的的不断发展，已在临床外科手术中广泛应用，是治疗尿路结石患者的首选方法。术后迟发性出血作为PCN术最严重的并发症，若没有及时发现或正确处理，会严重影响患者肾脏功能，甚至威胁患者生命[6-7]。有调查研究显示，PCN术后迟发性出血发生率大概为在2.0%左右，部分患者可通过保守方法止血，部分出血严重患者需介入治疗止血[8]。根据Clavein分级方法，需术后介入治疗的迟发性出血是3级并发症[9]。通过肾动脉造影可迅速准确判断尿路出血部位，为手术介入治疗提供有力支持[10]。

由于术后迟发性出血不容易被察觉以及患者缺乏术后护理相关知识，护理干预在迟发性出血预防和早期判断中特别重要，本文800例PCN手术患者中发现有26例迟发性出血患者，发生率为3.25%。王秀玉[11]研究报道指出，PCN术后出血可能原因有：在建立皮肾通道时，小血管被筋膜扩张器边缘割伤，引流管或双J管过硬刺激到伤口；术后患者过早下床剧烈运动，引起血痂脱落；中老年人因血管硬化，穿刺后易导致血管壁破裂；还可能与患者术后剧烈咳嗽、体位改变、拨管力度过大、细菌感染有关。本研究中，诱发原因主要为私自下床运动10例(占38.46%)，用力排便8例(占30.77%)，频繁翻身5例(占19.23%)，其他因素3例(占11.54%)，所以护理人员需向患者普及PCN术后相关知识，并多次强调注意事项，例如排便不能用力过度，如有需要，可服用乳果糖帮助排便，叮嘱患者绝对卧床休息，不可私自下床活动。护理人员定时帮患者拍打背部，助于痰液咳出，痰液浓稠的情况下，借助雾化吸入减轻肺部炎症，减少痰液。同时和患者家属一起定时帮助患者轴线翻身，避免患者腹部用力，造成术后出血。严密监测患者术后生命体征参数和引流情况，发现异常及时向主治医师汇报，进行针对性治疗。本研究中，17例患者肾造瘘管和尿管连续引流鲜红血尿超过300 mL，及时给予输液输血保守治疗并痊愈，9例患者肾造瘘管和尿管一次引流超过600 mL，直接选择介入治疗，术后痊愈，无感染现象，这与护理人员悉心护理密切相关。

综上所述，实施术后专业小组护理干预，为患者提供优质、专业、无缝隙的人性化服务，专业小组成员之间相互监督与督导，确保每个护理环节有效实施，且专业小组人员均经过严格专业知识和护理技巧培训，能快速准确判断患者常见并发症，及时调整护理措施，护理过程系统而规范，降低了延迟性出血所致风险，有利患者尽快康复。

[1] 王朦朦.B型超声引导经皮肾镜碎石术治疗肾结石的围手术期护理干预[J]. 临床合理用药杂志, 2013, 6(11):143-143.

[2] 夏术阶, 孙晓文.重视经皮肾镜取石术严重并发症的预防和处理[J]. 中华医学杂志, 2010, 90(4):217-219.

[3] 黎海新.经皮肾镜取石术后迟发性出血的观察及护理[J]. 中国医药指南, 2016, 14(2):235-236.

[4] 范晓松, 虞伟星, 马文勇,等. 输尿管软镜下钬激光碎石治疗肾脏部分性鹿角状结石的探索[J]. 浙江医学, 2016, 38(13):1103-1105.

[5] 王一行,关 超.PCNL与FURL在肾结石治疗中的应用进展[J].海南医学院学报, 2016, 22(4):414-416.

[6] 卢喜璋.品管圈在消毒供应中心的应用及作用分析[J].护理实践与研究, 2016, 13(22):113-115.

[7] 吕勇娟，李杏，吴娟,等.品管圈活动在提升临床科室对消毒供应中心满意度中的作用[J].护理实践与研究, 2015,12(5):4-6.

[8] 陶玫玫, 邓晓俊.经皮肾镜术后迟发性出血介入治疗的护理体会[J].介入放射学杂志, 2013, 22(9):777-779.

[9] 李 沛, 李炯明, 刘建和,等.改良型Clavien手术并发症分级系统分析微通道经皮肾镜取石术后并发症[J]. 昆明医科大学学报, 2016(8):123-126.

[10]李豪胜, 廖长梅, 王寿明.肾大出血超选择性动脉插管栓塞的价值(附15例报道)[J]. 重庆医学, 2013, 42(6):630-632.

[11]王秀玉.经皮肾镜取石术后迟发性出血16例的观察与护理[J]. 中国卫生产业, 2013(28):40，42.

(本文编辑 肖向莉)

Application of special team nursing in patients with delayed bleeding after percutaneous nephrostomy

SHAO Lin,LI Hui,YANG Xiu-ying
(Qingyuan People’s Hospital,Qingyuan 511518)

Objective：To observe the application effect of special team nursing model in patients with delayed bleeding after percutaneous nephrostomy (PCN). Methods: A special team nursing was conducted for 26 patients with delayed bleeding in 800 patients receiving lithangiuria treatment with PCN in our hospital from January 2014 to November 2016. The recovery of patients with delayed bleeding after PCN was observed. Results:The 17 patients received conservative treatment such as infusion and blood transfusion and 9 patients received interventional treatment and thrombus nursing, and all were cured. Conclusion: Special team nursing for patients with delayed bleeding after PCN could reduce the adverse consequence caused by delayed bleeding and promote the patients’ rehabilitation.

Percutaneous nephrostomy;Delayed bleeding ;Special team nursing;Effect

511518 清远市 广东省清远市人民医院泌尿外科

邵琳：女，本科，主管护师

2017-01-11)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.08.022