严道南教授治小儿鼾症经验分析

马 群(南京 210029)

南京中医药大学2015级研究生 指 导

严道南教授治小儿鼾症经验分析

严道南Δ马 群(南京 210029)

南京中医药大学2015级研究生 指 导

严道南教授师从国医大师干祖望教授，临症三十余年，在学术上颇有建树，尤其对小儿鼾症的治疗有深入的研究及丰富的临床经验。严教授认为，本病之根本在于“肺脾气虚”，基于“治病必求于本”的理念，治疗常从“肺脾气虚”入手，整体调理肺脾，同时兼顾化痰、活血、通窍、抗过敏等方法的运用。临床上善用经验方“益气温阳方”加减，多获良效，并举医案2则，以证效验。

严道南；小儿鼾症；益气温阳方；腺样体肥大；肺脾气虚；痰浊；血瘀

小儿鼾症，即儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，是指因部分或完全性上气道阻塞而导致睡眠中出现低氧血症、高碳酸血症，出现生长发育缓慢、心肺功能异常、神经损害、行为异常等临床表现的综合征。本病对儿童危害极大，常引起患儿智力发育落后、腺样体面容、分泌性中耳炎等并发症。近年来，随着饮食结构的改变、空气质量下降等，其发病率不断上升，给患儿及家长的生活质量和社会发展带来严重影响。中医因其“个体化”、“辨证论治”的优势，对本病的治疗颇有疗效，很受患儿家长的青睐。

严道南教授系南京中医药大学教授、主任医师、博士生导师，师从国医大师干祖望教授，从事中医耳鼻喉科临床及科研工作30余年，对小儿鼾症的治疗有深入的研究及丰富的临床经验。其临证善于从“肺脾气虚”的角度入手，同时兼顾整体，常获良效。吾有幸侍诊其后，受益匪浅，现将其经验详述如下，以飨同道。

1 病之根本，责之肺脾

喉咽之所，一气所主，但有不和，则喉间作声，发为鼾症，如《诸病源候论·咽喉心胸病诸候》言:“人喉咙气上下也，气血若调，虽寤寐不妨宣畅。气有不和，则冲击喉咽，而作声也。”咽属胃系，脾与胃互为表里；喉为肺之门户，肺主气、司呼吸，是故中焦脾胃与肺的功能正常与喉咽气之通调密切相关，如《重楼玉钥·卷上诸风秘论》曰：“咽在后主食，喉在前主气…喉主天气属肺金…咽主地气属脾土。”《类经·卷二》曰：“天气，清气也，谓呼吸之气……清气通于五藏，由喉而先入肺。地气，浊气也，谓饮食之气。浊气通于六府，由嗌而先入胃。”肺居上焦，主天之清气；脾居中焦，主地之水谷精气，两相结合生成宗气。宗气走息道，出喉咙，贯心脉，行呼吸。肺脾气虚，则宗气生成不足，无以行呼吸，气有不和，气走息道而作声，则可出现睡时打鼾、呼吸不畅等表现。其次，肺主气，还体现于对全身气机的调节作用。肺的呼吸运动，一呼一吸，口鼻相通，气之升降，息之出入。肺气顺则息安，肺气虚则息乱而出现呼吸暂停、打鼾。

脾者，为中焦气机升降之枢纽，气血生化之根本。若脾气健旺，气血生化有源，则清升而浊降，有条不紊；但若脾气亏虚，气血生化乏源，则气机升降为之乖逆，喉咽之气不得宣畅，发为鼾症。再者，土为金之母，脾气一虚，则肺气无以充养，出现气息逆乱等症，如《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》曰：“脾胃一虚，肺气先绝。”另外，严师于临床发现，鼾症之小儿多为肥胖痰湿之体，常喜食肥甘厚味，脾失健运，而痰浊内生，瘀血内结，壅塞气道，迫碍咽喉，发为鼾症。综上，脾虚失健，升降不调，气血生化乏源，痰湿内生，阻碍喉咽，均可对气走息道的功能产生影响而发为鼾症。

2 调摄整体，多方兼顾

临床上腺样体病理性肥大常引起咽鼓管功能障碍，从而导致分泌性中耳炎。[1]现代研究亦表明，腺样体肥大与分泌性中耳炎关系密切。[2]由于本病患儿多年龄较小，言语表达困难，故早期难以发现其听力异常，家长往往在患儿出现反应迟钝甚至出现语言障碍时才引起注意，故分泌性中耳炎往往具有一定的隐秘性，若长期得不到有效治疗容易造成听力永久性损伤，进而影响儿童听觉言语发育，故腺样体肥大是否伴有分泌性中耳炎的早发现、早诊断、早治疗显得尤为必要。鉴此，严教授认为，凡以睡眠打鼾、张口呼吸为首诊，或外院拍片显示腺样体肥大的患儿，均应行声导抗检查，以进一步了解其腺样体肥大并发病情况，结合患儿症状体征行针对性治疗。

严教授认为本病属本虚标实，“本虚”因于肺脾不足，“标实”责之痰浊、血瘀等，基于“治病必求于本”的理念，故治疗应从肺脾气虚入手，整体调理肺脾，同时兼顾化痰、活血、通窍、抗过敏等方法的运用。临床上善用经验方“益气温阳方”加减，常用药物主要有黄芪、党参、干姜、麻黄、桂枝、五味子、甘草等。方中黄芪、党参相配益气健脾，补肺固表，以合小儿肺气虚、卫外不固，常易反复外感的体质特点，现代研究表明，黄芪的主要成分黄芪甲苷在体内外可以增加 T、B 淋巴细胞增殖和抗体生成、抑制促炎因子释放、促进免疫调节，[3-4]党参多糖能明显增强细胞免疫，主要是增加巨噬细胞数量及增强吞噬能力；[5]干姜、五味子配伍麻黄、桂枝，取《伤寒论》中小青龙汤之义，散收相合以温肺祛痰逐饮，现代研究提示，桂枝挥发油对急性、慢性和免疫损伤性炎症均有显著的拮抗作用，[6]五味子多糖可明显增加免疫器官质量、提高巨噬细胞的吞噬百分率和吞噬指数、有较好的免疫兴奋作用；[7-8]甘草益气和中、调和诸药，全方共奏“益气温阳、祛痰通窍”之功。若患儿兼见鼻塞、耳闷等症，则治之宜“通”，常用药如辛夷、菖蒲等，以芳香通窍、疏通咽鼓管等；若兼有变应性鼻炎等鼻痒、喷嚏、流清涕等症，则结合现代研究成果，酌加具有抗敏止嚏功效的中药，如乌梅、地龙等，体现了中医学“辨证”与“辨病”相结合的用药精髓。总之，严师辨治本病总以“益气温阳，健脾补肺”为主线，临证又视病机变化灵活加减，同时善于运用现代医学研究成果，常获佳效。

3 典型病例

3.1 益气温阳，功专肺脾 患儿，男，7岁，2016年3月初诊。主诉夜间打鼾2年余，加重1周就诊。患儿2年前无明显诱因出现睡时打鼾，1周前症状加重，伴憋气，至南京市儿童医院拍片示：腺样体肥大。建议手术治疗，患儿家长拒绝，遂至江苏省中医院门诊就诊。刻下：患者睡时打鼾，张口呼吸，伴憋气，常反复感冒，活动后汗出甚，晨起喷嚏频作，鼻塞，纳食少，嗜睡，二便尚调。检查：两下鼻甲肿大，色淡红，舌淡，苔薄白，脉细滑。实验室检查：声导抗左耳鼓室负压。证属肺脾气虚，治以健脾益气，温肺化饮。处方：黄芪、党参各10 g，干姜、麻黄各3 g，桂枝6 g，五味子10 g，甘草3 g，乌梅、地龙各10 g，辛夷6 g。14剂，每日1剂，水煎服。2016年4月二诊：患者服药后睡时打鼾、憋气症状较前好转，晨起喷嚏次数明显减少，嗜睡，大便稍干，舌淡红苔薄白，脉略滑。实验室检查：声导抗左耳鼓室轻度负压。原方去干姜、辛夷，加高良姜、石菖蒲各6 g，14剂，每日1剂，水煎服。 2016年4月三诊：患儿偶有鼾声，诸症较前均明显好转。实验室检查：声导抗正常。原方去石菖蒲再服14剂以巩固疗效，调理正气，并嘱患儿多运动。

按：小儿先天气血未充，脾胃薄弱，后天脾虚生化乏源，土不生金，故肺脾常不足。肺开窍于鼻，鼻的通气功能有赖于肺气的调达，若肺气亏虚，失于宣肃，则可出现鼻塞、张口呼吸等症状；平素易反复外感，动辄汗出甚，此肺卫气虚之候；脾虚失健，运化无力则纳食少；脾不升清，则见嗜睡。综合辨为肺脾气虚之证，治以益气温阳之法，药以“少火”之品，以达“生气”之功，待肺脾之气渐充，则鼾症有望痊愈。

3.2 谨守病机，灵活加减 患儿，女，5岁，2016年8月初诊。主诉感冒后入睡鼾声重6月。患者半年前感冒后出现睡时鼾声较重，张口呼吸，外院拍片示腺样体肥大。平素经常鼻塞，有时鼻涕较多，色白或黄，感冒后加重。刻下：患儿入睡后鼾声大，甚而张口呼吸，偶有憋气，纳寐尚可，大便偏干，2日一行。检查：两下鼻甲肿大，色淡红，舌红，苔微黄腻，脉弦滑。实验室检查：声导抗左耳鼓室负压。辨证属肺经蕴热，治以宣肺开窍，清热泻火。处方：麻黄3 g，桂枝6 g，桑白皮、黄芪、五味子、乌梅、紫草、墨旱莲各10 g，制大黄3 g，14剂，每日1剂，水煎服。 2016年8月二诊：患儿睡时打鼾症状改善不明显，但大便渐至正常，日行1～2次，不欲纳食。舌淡红，苔转白微腻，脉略滑。处方：黄芪、党参各10 g，麻黄3 g，桂枝6 g，五味子10 g，甘草3 g，乌梅、地龙各10 g，干姜3 g，大枣10 g，21剂，每日1剂，水煎服。 2016年9月三诊：患者服药后打鼾、鼻塞症状较前明显改善，纳寐可，二便调。舌淡红苔薄白，脉略滑。实验室检查：声导抗左耳鼓室轻度负压。原方去地龙、干姜，加高良姜6 g，14剂，每日1剂，水煎服。 2016年9月四诊：患儿睡时打鼾不显，鼻塞流涕渐愈。复查声导抗基本正常。

按：《素问·逆调论篇第三十四》曰：“夫起居如故而息有音者，此肺之络脉逆也，络脉不得随经上下，故留经而不行。络脉之病人也微，故起居如故而息有音也。”患儿素体肺脾气虚，易感冒，肺经有邪气潜伏而未外出，肺气不利而息有音。小儿纯阳之体，易从热化，本案患儿出现大便偏干、舌红可为佐证。故初诊时予麻、桂宣肺解表，以利肺气，佐桑白皮泄肺热，紫草、墨旱莲、制大黄泻火凉血，紫草、旱莲草兼以抗过敏。药进14剂，内热已泄，故从“小大不利治其标，小大利治其本”之则，二诊时抓住肺脾气虚之本质，治法当从健脾益气为主，病渐自愈。

4 总结

严道南教授治疗小儿鼾症注重整体调理，因人制宜。小儿“脏腑薄，肌肤嫩，易于失调”，治疗时忌用峻剂，用药时多选用药食同源之品，处方用药时剂量往往不可过大，中病即止。还需注意小儿为“纯阳之体”，投以温药益气的同时，应谨防热化，根据患儿病情变化，及时调整用药，佐以降火之品，灵活加减。根据小儿肺脾不足的特点，把重点放在调理肺脾上，在选方用药时，重视整体，以调理体质为主，顾护正气，兼顾治理痰瘀。

[1] 潘宏光，李兰，梁振江，等.儿童腺样体肥大与中耳咽鼓管功能相关性分析[J].临床耳鼻咽喉科杂志，2005，19(22)：1 015-1 016

[2] Cook S P，Brodsky L，Reilly J S，et al.Effectiveness of adenoidectomy and laser tympanic membrane fenestration[J]. The Laryngoscope，2001，111(2):251-254

[3]HuangL,YaoYM,LiJF, et al. The effect of astragaloside IV on immune function of regulatory T cell mediated by high mobility group box 1 protein in vitro [J]. Fitoterapia, 2012, 83(8): 1 514-1 522

[4] 曹玉冰.黄芪甲苷的药理作用及其机制的研究进展[J].现代药物与临床,2017,32(5):954-960

[5] 申晓芳,金华.黄芪、党参药理归经作用和临床应用[J].实用中医内科杂志,2012,26(7):75-77

[6] Research Group of Pain and Neuroscience in Vision 200 Project，East-West Medical Research Institute，Kyung Hee. The anti-inflammatory effect of Cinnamomi Ramulus[J]. J Korean Oriental Med,2005,26(2) :140-151

[7]ChenYong,TangJinbao,WangRiwen, et al. An immunostimulatory polysaccharide(SCP-2a)from the fruit of Scisandra chinensis(Turcz.) Bail[J].Int J Biol Micromol,2012,50:844

[8]ZhaoTing,MaoGuanghua,MaoRiwen, et al. Antitumor and immunomodulatory activity of a water-solube low molecular weight polysaccharide from Schisandra chinensis(Turcz.)Bail[J].Food Chemi Toxicol,2003,55：609

(2017-07-28 收稿)

R249.21.7

A

1007-5615(2017)05-0048-03

△ 南京中医药大学第一附属医院(南京210029)

严道南，男，主任医师，博士生导师。