刘亚娴教授灵活运用黄芪甘草汤经验研究*

(天津 300193)

天津中医药大学 2014级博士研究生

名老中医经验

刘亚娴教授灵活运用黄芪甘草汤经验研究*

霍炳杰常靓△刘淑彦△檀金川△△范焕芳△△(天津 300193)

天津中医药大学 2014级博士研究生

黄芪甘草汤出自《医林改错》，原方载“治老年人溺尿玉茎痛如刀割，不论年月深久，立效”。刘亚娴教授临床上灵活运用此方，并重用黄芪和甘草效如桴鼓，现研究刘老灵活应用黄芪甘草汤经验，为进一步拓展该方的应用提供了思路。

刘亚娴; 黄芪甘草汤；经验；灵活运用；尿潜血；尿蛋白；夜尿频

刘亚娴老师是河北医科大学第四医院(河北省肿瘤医院)主任医师、教授、博士研究生导师，享受国务院政府特殊津贴，为河北省首届十二大名中医之一，全国名老中医刘亚娴名医工作室获全国“首届先进名医工作室”称号，为第三、四、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，曾获中华中医药学会首届中医药传承特别贡献奖，2017年被评为“全国名中医”。[1]刘老在临床上造诣颇丰，笔者研究分析刘老灵活运用黄芪甘草汤经验如下，以便为进一步拓展应用提供了思路。

1 黄芪甘草汤及其应用

黄芪甘草汤出自《医林改错》，原方载“治老年人溺尿玉茎痛如刀割，不论年月深久，立效”。[2]刘教授认为临床应用黄芪甘草汤应注意以下3点。[3]

1.1 辨证要点 该方应从“老年人”“溺尿”“玉茎痛如刀割”3点引发思考：(1)老年人多有“肾藏衰”；(2)“溺尿”病位在肾(与膀胱)；(3)“痛如刀割”则提示“瘀滞不通”。故本方辨证要点为：肾气不足挟有瘀滞，病位在肾与膀胱。

1.2 黄芪应重用 原方黄芪为4两，刘教授临证常用120～240 g。医界多公认王清任为活血化瘀之高手，刘教授认为王清任也是应用黄芪(特别是重用黄芪)之高手，分析有关方剂便可得知：除名方补阳还五汤外，黄芪防风汤，(生黄芪四两、防风一钱)治脱肛；古开骨散加四两生黄芪治难产，以之补气而升(治脱肛)降(治难产)气机；其用治“瘫腿”之黄芪赤风汤，用于“或因病虚弱，服之皆效”，并指出“此方治诸病皆效者，能使周身之气通而不滞，血活而不瘀，气通血活，何患疾病不除”。[4]其他配伍应用黄芪的方剂可熄风(黄芪桃红汤治产后抽风，黄芪八两、桃仁三钱、红花二钱及足卫和荣汤治痘后抽风)，可止泻(止泻调中汤)，可化滞(保元化滞汤)，可助阳(助阳止痒汤)，可愈疮(足卫和荣汤)……，[5]重用黄芪可谓广矣。

1.3 甘草也应重用 刘教授认为，众多学者多以甘草调和诸药，多数情况下使“国老”在方剂中成为“侍者”，忽视重用甘草之作用。在仲景著作中，仅以甘草命名之方剂即十余方，皆以甘草为主药。《医林改错》中重用甘草，除黄芪甘草汤外，其癫狂梦醒汤中，亦重用甘草，并言“倍用甘草缓其中”；《汤液本草》言：“《经》云：以甘补之，以甘泻之，以甘缓之。……盖甘之味有升降浮沉，可上可下，可内可外，有和有缓，有补有泄，居中之道尽矣。”；《本草备要》指出：仲景有多方“无不重用甘草，赞助成功。即如后人益气、补中、泻火、解毒诸剂，皆倚甘草为君，必须重用，方能建效，此古法也，奈何时师每用甘草不过二三分而止，不知始自何人，相习成风，牢不可破，附记于此，以正其失。”可见，甘草之功用不可小觑。

2 验案举隅

2.1 尿蛋白合并尿潜血阳性案 呼某, 男, 81岁, 河北省某单位退休职工。2013年7月7日初诊。主诉：体检发现尿蛋白并潜血阳性半月。现病史：患者半月前体检时发现尿蛋白及潜血阳性，后多次复查，尿蛋白持续在++～+++、潜血+～+++。既往史：2004年4月14日因头晕仆倒，查血压130/70 mmHg，脑CT提示脑梗塞，经治疗好转。2004年11月9日因耳聋检查左耳愈合性穿孔，右耳可疑穿孔。证候：患者除有耳聋外,现自觉无何不适，诊脉缓察舌红苔白。辅助检查：尿常规：蛋白(++)潜血(++),患者及家属拒绝肾穿刺，要求中医治疗。辨证分析：肾失封藏。患者年事已高，虽无明显不适，然《内经》曰：“丈夫……八八，天癸竭，精少，肾藏衰……”，肾气不摄，故尿蛋白持续阳性，尿潜血阳性而无尿痛，非淋证，亦肾气不摄使然。治则：益肾涩精。处方：金匮肾气丸加味。熟地黄25 g, 山茱萸10 g, 山药、茯苓各30 g,牡丹皮、泽泻各10 g,肉桂、炮附子各6 g, 白芍10 g, 芡实15 g,水煎服，每日1剂，分2次早晚服，每周服6剂。方以肾气丸方药温肾助阳，加芡实脾肾双调以利固摄，加白芍与附子相配以敛阴合阳。2013年8月20日复诊：服药以来病情无变化。证候：下肢稍有浮肿，脉缓舌红苔白，尿常规：蛋白+++，潜血+++。辨治分析：治以益肾涩精未见明显效果，拟重用益气以摄精法治之。处方：黄芪甘草汤加味。生黄芪120 g, 生甘草24 g, 冬瓜皮30 g, 山茱萸15 g, 山药30 g,知母10 g, 旱莲草15 g, 水煎服，每日1剂，分2次早晚服，每周服6剂。

方以黄芪甘草汤，刘教授重用黄芪以益气摄精，用知母者，一者依张锡纯之用以佐黄芪，再者患者下肢轻度浮肿，不宜过于通利，故以知母与冬瓜皮相合以下水气。《本经疏证》曾言：“知母能益阴清热止渴，人所共知，其能下水，则以古人用者甚罕，后学多不明其故。”方中佐旱莲草，意在益肾止血(患者尿常规检查潜血阳性)。2013年9月24日复诊：服药病情无明显变化。证候：仍稍有下肢浮肿，诊脉缓察舌红苔白，尿常规：蛋白+++，潜血++。辨治分析：初诊重在益肾涩精，复诊重在益气摄精，然尿蛋白及潜血依然，故合二法以施治。处方：熟地黄40 g, 山茱萸15 g,山药、茯苓各30 g,牡丹皮、泽泻各10 g, 肉桂、炮附子各6 g,冬瓜皮30 g, 生黄芪120 g, 生甘草24 g ,砂仁6 g,桑白皮10 g,水煎服，每日1剂，分2次早晚服，每周服6剂。

刘教授方以金匮肾气丸合黄芪甘草汤方补肾涩精与益气摄精合而用之，砂仁与熟地黄并用，一者助脾肾之阳气，再者以制熟地黄之腻滞，佐以冬瓜皮、桑白皮以行水气，去二诊时的知母、旱莲草使处方更贴近温摄。2013年11月4日复诊：服药后下肢浮肿减轻，查尿常规：蛋白+，潜血+，舌脉同前，服药已见初效，继服9月24日方。水煎服，每日1剂分2次服，每周服6剂。以上法施治，尿蛋白及潜血均在(+)，至2013年11月26日因感冒复诊：近日因“感冒”咽痛，下肢又现轻度浮肿，诊脉缓察舌红苔白。辅助检查：尿常规蛋白(++)，潜血(++)。辨证分析：外邪袭表，肺失宣降，通调水道失职。治宜：辛凉解表，当防邪气扰肾，引动水气停蓄。方为银翘散加味：金银花、连翘、竹叶、荆芥、牛蒡子、 淡豆豉、生甘草、桔梗、芦根、杏仁、 浙贝母、玄参、地骨皮各10 g,薄荷(后下)、苏叶各6 g，水煎服，每日1剂，分2次早晚服，每周服6剂。方以银翘散辛凉解表，加杏仁、浙贝母、苏叶以助宣肺解肌，玄参、地骨皮以清肺利咽。2013年12月13日复诊：服药后咽痛好转，下肢未见明显浮肿。证候：食欲欠佳，脉缓舌红苔白。检查尿常规：蛋白(+++)，潜血(++)。辨治分析：外邪袭表，扰动肾之封藏，表虽解里未和肾未安也，故尿常规检查又现反复。仍拟2013年9月24日方原方加鸡内金10 g以助脾之运化，外感始愈恐邪热未净加知母10 g合桑白皮清肺以利通调水道。水煎服，每日1剂，分2次服，每周服6剂。2014年1月6日复诊：服药后食欲增加，自觉稍有口渴，诊脉结察舌红苔白。检查尿常规：蛋白(-)，潜血(+)。尿常规检查明显改善，故仍以原方治之，脉结，故加柏子仁以养心，水煎服，每日1剂，分2次服，每周服6剂。2014年1月20复诊：无明显自觉症状，脉缓舌红苔白。检查尿常规：蛋白(-)，潜血(±)。效不更方，拟原方治之，水煎服，每日1剂，分2次服，每周服6剂。2014年2月13日复诊：近日口舌生疮，余无不舒，脉缓舌红苔黄。迭进温肾益气，尿常规检查见显效，虽有口舌生疮，不宜清利，拟《宣明论》小方：柴胡10 g，地骨皮15 g，水煎服，轻取之以观疗效。2014年3月3日复诊：口疮愈，下肢稍见浮肿，诊脉缓察舌红苔薄黄。查尿常规：蛋白(+)，潜血(+)。处方仍依2013年9月24日方进退：熟地黄40 g,山茱萸15 g,山药、茯苓各30 g,牡丹皮、泽泻各10 g, 肉桂、炮附子各6 g,冬瓜皮30 g, 桑白皮10 g, 生黄芪120 g, 生甘草24 g,知母、黄柏各10 g,水煎服，每日1剂，分2次早晚服，每周服6剂。2014年3月24日复诊：患者尿常规检查蛋白(-)，潜血(±)，脉缓舌红苔白微黄。仍以原方加滑石、甘草各10 g,稍事清利。水煎服，每日1剂，分2次服，每周服6剂。2014年3月31日、2014年4月9日复诊：均无明显症状，查尿常规潜血均(-)，脉缓舌红苔白，故仍以上法间断服药以巩固之。自2014年3月下旬后至2014年9月初连续多次(每月约2～3次)尿常规、潜血检查均无异常，至2015年1月追访，情况良好。

按：该患者尿常规检查有较大量之蛋白尿且尿潜血阳性，然无明显之自觉症状，给“辨证”带来一定困难，刘教授着眼于肾之“封藏”则取得了疗效，其中将客观检查的阳性发现纳入“证候”中去考虑，在中医理论指导下去论治是一个重要的思维方法，再者初诊以益肾涩精，再诊以益气摄精均未见疗效，而将二法合而用之，则取得了较好疗效，刘教授认为，其值得思考之处在于：灵活应用黄芪甘草汤，体现了发掘前人经验方之活跃的思维，不仅对黄芪和甘草的作用有了更为全面的认识，而且为进一步拓展该方的应用提供了思路。

2.2 前列腺癌骨转移案 魏某,男,63岁, 石家庄市干部。2013年7月22日初诊。主诉：尿频不爽，下肢拘紧。现病史：患者因肺部CT提示双肺结节影，考虑转移癌而于2013年6月17日住河北省石家庄市某部队医院检查治疗。查血PSA：FPSA 90.00 Hng/mL，TPSA 341.00 Hng/mL。前列腺病理回归：(左、右叶)前列腺腺癌(Gleason评分4+4=8分)，河北省某医院核素扫描象印象：骶骨、髂骨转移，诊为前列腺癌骨转移(T4N1M1)而行内分泌治疗，针对骨转移用双磷酸盐预防骨相关事件，住院11 d，患者及家属要求出院调治，故于2013年6月28日出院。证候：尿频数不爽(夜尿频)，下肢拘紧不舒，脉滑舌红苔白。据证刘教授予以黄芪甘草汤加味治之。处方：生黄芪240 g，甘草24 g，紫菀30 g，浙贝母、黄柏各10 g，肉桂6 g，白芍15 g,怀牛膝、杜仲各10 g，水煎服，每日1剂，分2次服，每周服6剂。加用知母、黄柏、肉桂，系因排尿不爽，取滋肾通关方意，加紫菀、浙贝母、知母乃宣肺化痰(肺部有结节，虽无咳嗽等症状，仍应以化痰散结法施治)，加用白芍取芍药甘草汤以缓下肢拘紧不舒，加怀牛膝、杜仲以益肾强筋骨。2013年8月19日复诊：病无著变，脉弦舌红苔白。仍以原方施治，因夜寐欠安，加炒枣仁10 g养心安神。水煎服，每日1剂，分2次早晚服，每周服6剂。2013年11月5日复诊：证候：排尿不爽，下肢酸沉不著，自汗少寐，口干渴，诊脉缓察舌红苔白。仍以黄芪甘草汤加味治之，处方：生黄芪240 g, 生甘草24 g,炒枣仁、知母各10 g,芡实15 g,浮小麦、生牡蛎各30 g, 生地黄20 g,山茱萸10 g,山药30 g,水煎服，每日1剂，分2次早晚服，每周服6剂。方以黄芪甘草汤，加炒枣仁养心安神，加知母一者有酸枣仁汤之意，再者滋液而佐生黄芪，加浮小麦、生牡蛎合炒枣仁以敛汗(汗为心之液)，加六味地黄汤之生地黄、山茱萸、山药，配芡实以固肾。2013年12月27日复诊：服上方后排尿不爽、下肢酸沉、少寐减轻。证候：仍夜尿频(5次/每晚)，伴自汗口渴，脉滑舌红苔白，仍以黄芪甘草汤加味治之。处方：生黄芪120 g,生甘草24 g, 熟地黄40 g,山药30 g, 山茱萸15 g, 茯苓15 g, 牡丹皮、泽泻各10 g,肉桂、炮附子各8 g, 知母、当归各10 g, 水煎服，每日1剂，分2次早晚服，每周服6剂。

因本次就诊以夜尿频为主证，故加金匮肾气方药以温肾固涩，以知母佐黄芪，以当归合生黄芪补气养血以固卫止自汗。2014年1月27日复诊：病无著变，偶有腰痛便干，脉滑舌红苔白。仍以2013年12月27日方加生龙骨30 g,炒枣仁10 g，养心敛元气以止自汗，加桃仁10 g合当归以润燥滑肠。水煎服，每日1剂，分2次服，每周服6剂。2014年4月8日复诊：仍有便干，余证不著，脉滑舌红苔白。仍以2013年12月27日方治之，加肉苁蓉、柏子仁各10 g以润肠，去炒枣仁之酸敛。水煎服，每日1剂，分2次服，每周服6剂。2014年5月26日复诊：便干夜尿频数减轻，偶有腰痛，脉滑舌红苔薄黄。以原方加独活8 g取其“去肾间风邪……治……腰脊痛”(王好古)，因舌苔薄黄故去炮附子、肉桂。2014年8月26日复诊：诸证均减轻，诊脉滑察舌红苔白，查前列腺特异性抗原无异常(FPSA0.03 Hng/mL，TPSA0.15 Hng/mL)。用药之疗效尚属满意，仍以黄芪甘草汤加益肾强筋骨巩固治疗。处方：生黄芪120 g, 生甘草24 g,熟地黄40 g, 山茱萸10 g, 山药、茯苓各30 g,牡丹皮、泽泻各10 g, 肉桂、炮附子各6 g, 当归、肉苁蓉各10 g,水煎服，每日1剂，分2次早晚服下，每周服6剂。至2014年12月底情况良好。

按：患者病情较重，以黄芪甘草汤加味治疗1年多来(其间配合有西药内分泌治疗)，疗效满意，值得进一步进行临床探讨，其中黄芪甘草汤的作用更值得重视。

[1] 刘亚娴. 刘亚娴医论医话[M]. 北京:学苑出版社, 2008. 5

[2] 王清任. 医林改错[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2005. 54-56

[3] 刘亚娴. 刘亚娴中医证治晚期癌略例[M]. 北京:中国中医药出版社, 2013. 65

[4] 黄德弘. 刘孟渊. 王清任气血理论和调气活血组方思想特色探析及应用体会[J]. 上海中医药杂志，2014, 48(5): 26-29

[5] 邓颖，夏敏，张利梅. 《医林改错》拾遗[J]. 长春中医药大学学报，2017，33(3): 497-499

(2017-17-17 收稿)

StudyofExperiencesofProfessorLiuYa-xianinFlexibleApplicationofHuangqiGancaoTang

HUOBing-jieCHANGLiangLIUShu-yanTANJin-chuanFANHuan-fang(Tianjin 300193)

Doctoral Candidates of 2014, Tianjin University of Traditional Chinese Medicine

HuangqiGancaoTang(Astragalus and Licorice Decoction) is fromCorrectionofErrorsinMedicalWorks.The original prescription carried that "it treats severe painful urination of aged people with immediate effect no matter how many years it lasts". ProfessorLiuYa-xianapplies this formula flexibly in clinic and pays much attention to the immediate effects ofhuangqiandgancao. This paper is to study the experience of ProfessorLiuin application ofHuangqiGancaoTang, providing a way to further expand the application of the formula.

LiuYa-xian;HuangqiGancaoTang; experience; flexible application; urine occult blood; urine protein; frequent nocturia

R249.2/.7

A

1007-5615(2017)05-0042-04

* 国家自然基金资助项目：No.81202679

△ 河北中医学院 中医基础教研室(石家庄050091)

△△ 河北省中医院(石家庄050011)