长期午后发热治验及体会

田甜 张和韡 马淑然 高思华

·医案析评·

长期午后发热治验及体会

田甜 张和韡 马淑然 高思华

“午后发热”是临床的常见病症，一般按照阴虚发热、阳明腑热、瘀血发热、热入营分、湿热或湿温发热五个证型辨证施治，而阳虚导致的午后发热很容易被忽略，事实上这种情况在临床上并不少见，容易失治误治。本文记录了一名素体阳虚、加之长期饮酒导致长期午后低热的患者的中西医治疗经过，最终应用潜阳封髓丹、小柴胡汤、甘露消毒丹合方治愈，阐释了其发病机理及用方依据。文中指出，该患者系由于阳虚导致虚阳上浮而引发的发热，用潜阳封髓丹引火归源；病位属少阳，合用小柴胡汤，再合甘露消毒丹清利湿热，标本兼治，最终取得满意疗效。

午后发热； 阴火； 潜阳封髓丹； 小柴胡汤； 甘露消毒丹

“午后发热”是临床的常见病症，特点是患者于午后自觉发热或体温升高，入夜尤甚，晨起及上午症状减轻或消失。临床一般按照阴虚发热、阳明腑热、瘀血发热、热入营分、湿热或湿温发热五个证型辨证施治，而笔者在临床上发现阳虚同样可以导致午后发热，现结合一病例详述之，以飨同道。

1 病例摘要

患者，男，40岁。平素工作压力大，经常熬夜，应酬频繁，一月内参加酒宴8次，且每次都饮用大量高度酒。3个月前两侧扁桃体红肿并发小溃疡，溃疡面积逐渐增大、加深，5日后开始出现午后发热，最高体温在38.3℃，到当地医院查血常规、胸透、肝胆胰脾B超均无异常。抗生素治疗后病情反复。因是外地患者，通过电话得知病情如下：体温38℃，不恶寒，无汗、口微渴但不欲饮，咽喉肿痛，吞咽困难，影响进食，四肢困倦。观舌象图片可见舌红，苔黄厚腻，脉未及，素来性急，猜想脉当弦滑。考虑到此病乃饮酒过多引发，咽喉、扁桃体部位属少阳，加之长期低热，辨证为少阳郁热，伴湿热酒毒之邪久羁。治以和解少阳、清热解毒、清利湿热，主以小柴胡汤合甘露消毒丹治之。

处方：柴胡24 g、黄芩10 g、党参10 g、清半夏10 g、茵陈30 g、黄芩15 g、金银花10 g、连翘10 g、藿香10 g、白豆蔻后下10 g、木通12 g、滑石15 g、茯苓15 g、川贝母10 g，薄荷后下9 g、石菖蒲10 g、生甘草10 g。5剂，水煎服，每天1剂。

药后体温降至36.8～37.2℃，溃疡和咽喉肿痛均有所减轻但未获愈。患者急于退烧又到当地某三甲医院就诊，给予左氧氟沙星1周，前两日加用激素，结果前两日热退而后几日仍午后发热，体温最高至38.5℃。之后又改投当地中医诊治，辨证为湿毒内蕴，方选普济消毒饮加减化裁，处方：金银花20 g、连翘15 g、生石膏先煎30 g、薄荷后下10 g、芦根30 g、黄芩10 g、竹叶10 g、柴胡15 g、板蓝根15 g、马勃包煎8 g、射干10 g、牛蒡子10 g、桔梗10 g、生甘草6 g。5剂，水煎服，每天1剂。

患者服药后，体温降至37.3℃，但仍感气短乏力，舌头发麻，舌苔黄并且较前增厚，脉细弱。调整处方为：南北沙参各10 g、茯神15 g、生地黄10 g、石斛10 g、焦栀子10 g、天花粉15 g、知母10 g、白芍15 g、玄参10 g、金荞麦30 g、水牛角丝30 g、诃子15 g、芦茅根各30 g、黄连6 g、牡丹皮10 g、竹叶10 g、炙甘草6 g。5剂，水煎服，每天1剂。

服药期间体温在37.5℃左右，仍觉效果欠佳，再次服用激素(强的松)，服用3周，初起体温恢复正常，但激素减量后低热复作，体温在37.2℃～37.8℃之间，并伴有新生溃疡出现。

患者发觉长时间治疗以来第一次的中药效果最明显，于是又联系到笔者。患者发来舌图，舌淡嫩有齿痕，苔根黄厚，脉未及。此时反观上一位同仁的方子，大量养阴清热利湿的药物不仅没有起效，反而出现了舌苔加厚、舌头发麻的症状，说明这种午后的低热不是单纯阴虚或者湿热引起，遂追问患者是否有怕冷的感觉，回答说冬天怕冷很明显，夜间要盖三层厚被子，此乃阳气不足之明证。舌淡嫩有齿痕也符合这一点。另外，反复使用抗生素、激素更伤阳气。这时笔者断定此证乃阳虚发热，伴湿热内蕴。若诊尺脉，必当沉细。方选潜阳封髓丹、小柴胡汤合甘露消毒丹加减，处方如下：制附子先煎10 g、肉桂6 g、砂仁后下10 g、龟板先煎10 g、黄柏15 g、柴胡24 g，黄芩10 g、党参30 g、清半夏10 g、苍白术各10 g、生炙甘草各10 g、茵陈10 g、木通10 g、射干10 g、连翘15 g、薄荷后下6 g、白豆蔻后下30 g、藿香后下10 g、玄参10 g、桔梗10 g、川牛膝10 g。7剂，水煎服，每天1剂。

服药7剂后体温控制在37.2℃，在原方基础上加减，继服14剂后体温恢复正常，溃疡逐渐愈合。又仿仲景苦酒汤之法，嘱患者用清半夏或姜半夏10 g，用陈醋20 mL浸泡，煮沸，去半夏，调入1枚鸡蛋清，徐徐饮下，每天2次。3周后咽喉肿痛消失。

2 分析与体会

2.1 午后发热的常见病机

午后发热，常见的病机有以下几种情况[1-6]：

(1)阴虚发热：主要表现为潮热，五心烦热(即手足心、胸口部等属阴的部位为主)，并伴有阴液虚损(如口燥咽干、便秘、少苔或有裂纹等)及虚热内生之象(如尿黄、心烦、失眠、盗汗、舌红等)。

(2)阳明腑热：即阳明腑实证，表现为壮热，日晡(下午3～5点)热甚，兼腹满胀痛、拒按、大便秘结。

(3)瘀血发热：瘀血发热是由于瘀血内停导致的里热外凉之证，王清任在《医林改错·血府逐瘀汤所治之症目》中称为“灯笼病”：“身外凉，心里热，故名灯笼病，内有血瘀。”[7]以及“后半日发热，前半夜更甚，后半夜轻，前半日不烧，此血府血瘀”。这种发热必伴有其他瘀血的特征：如面色黧黑，肌肤甲错，唇舌青紫，舌有瘀斑、瘀点，脉涩等。

(4)热入营血：此种发热是入暮尤甚，伴有心烦、失眠，口干，甚至神昏、谵语、发狂、斑疹隐隐，舌质红绛，苔少或光剥，脉细数。显然，以上几种情况均不符合此患者。

(5)湿温发热：一般也是午后发热或热甚，因为午后阳气渐衰，抗病能力减弱，而且湿为阴邪，阴邪旺于阴分，故午后身热较著；湿性黏腻,湿遏热伏故身热不扬；另外由于湿热搏结，影响脾胃气机升降，可伴有胸闷、纳呆；舌红、苔黄腻也是判断湿热的重要依据。

2.2 辨证论治及处方分析

此患者由于饮酒过量，酿生湿热，然单纯应用清热利湿药无效，说明湿热内蕴不是病机关键。此患者发热及扁桃体的溃疡、咽喉肿痛看似一派火热之象，然而应用清热药之后并无明显效果，反而舌苔增厚，说明此乃阳气不足，虚阳外越之症，午后或夜间阳气渐衰，无力入阴，故令诸证更加明显。应用清热药之后使原本虚损之阳气愈加虚衰，继而导致中焦不运，化生湿浊，使舌苔增厚。

综合分析，该患者当属虚阳上越兼有湿热郁于少阳之证，治疗当以温阳潜阳为主，兼用清利湿热之法，故选用潜阳封髓丹合甘露消毒丹、小柴胡汤加减化裁。潜阳封髓丹实由潜阳丹(砂仁、附子、龟板、炙甘草)和封髓丹(砂仁、黄柏、炙甘草)组成。清代郑钦安先生经常将二方合用，主要用于治疗虚阳上越之证。临床上这种虚阳上越证与阴虚火旺证容易混淆，应加以鉴别。两者都可能出现人体上部之“火”的表现，如发热、面红、目赤、鼻干、鼻衄、耳痒、咽喉红肿疼痛、齿衄、龈肿、口舌生疮、口臭等，但形成的机理完全不同。虚阳外越是由于阳虚而导致的阴寒盛于下，逼迫虚阳外越或上浮的一种虚火表现，又叫做“火不归元”，多伴有阳虚的表现，如畏寒喜暖，下肢冷或足冷等。而阴虚火旺则是由于阴液亏虚，阴虚则阳亢并生热化火，导致虚火亢旺，多伴有阴虚的表现，如五心烦热、盗汗遗精、两颧潮红、小便短黄、大便干结等。这两种情况看似容易区分，但临床上的病情复杂隐匿，加之医者往往多关注患者表面的症状，稍有疏忽就会造成误诊误治，当引以为戒。

潜阳封髓丹中附子乃辛温大热之品，补阳温阳。振奋人体亏虚之阳气；龟板有通阳助阴之功；甘草补中，又能伏火；黄柏味苦入心而泻火，色黄入脾以调和水火之枢，又禀天冬寒水之气而入肾使肾水固；砂仁辛温，能纳五脏之气而归肾[8]。此方可以达到温肾补阳，引火归源之目的。兼用甘露消毒丹加减清利湿热。方中黄芩、连翘清热解毒；茵陈、木通淡渗利湿；白豆蔻、藿香芳香醒脾化湿；薄荷透泄邪热；又加用小柴胡汤，一方面有咽干、咽痛的小柴胡汤主证，病位属少阳，另一方面这个方子本身治疗长期低热效果甚好。《伤寒论》第97条：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时……”说明小柴胡汤治疗的这种发热是在“血弱气尽”的情况下产生的，跟此患者的虚弱体质相吻合，所以此处重用党参(30 g)，加强补气之力。三方合用，标本兼治，最终将持续数月的午后低热治愈。针对咽痛明显，加入玄参、桔梗、射干等以清热利咽，配合仲景苦酒汤，使顽固的咽痛亦获痊愈。

[1] 尹冰,都群,莫睿,李吉彦.午后发热的中医辨证治疗[J].中国医药指南,2015,(28):184-185.

[2] 冯雪梅.温病湿热证证候规范化研究[D].广州：广州中医药大学,2007.

[3] 杨逸淦.近代岭南名家温病学术思想简介与暑湿病经验整理研究[D].广州：广州中医药大学,2009.

[4] 丘健明.青蒿鳖甲汤治疗肺结核午后发热60例[J].实用中医内科杂志,2000,(3):18.

[5] 田美香,彭波,梁淑香，等.谈午后发热的辨证施治[J].内蒙古中医药,2007,26(3):52.

[6] 欧炯昆.滋阴化瘀汤治疗顽固性肺结核午后发热9例[J].河北中医,2001,23(3):185.

[7] 陈广梅,赵红兵,何晶,等.感悟“灯笼病”[J].新中医,2013,(1):164-165.

[8] 清·郑钦安.中医火神三书[M].余辉，点校.北京:中国中医药出版社，2012：37.

(本文编辑： 禹佳)

100029 北京中医药大学基础医学院

田甜(1983- )，女，博士，讲师。研究方向：气化学说与藏象理论研究。E-mail：tt8324@163.com

高思华(1957- )，博士，教授。研究方向：气化学说与藏象理论研究。E-mail：gaosihua1216@163.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.01.023

2016-03-18)