手术质量与安全管理系统的应用分析

曾 倩 宇传华 罗 忠 罗 斌 谢友利

手术质量与安全管理系统的应用分析

曾 倩1宇传华1罗 忠2罗 斌2谢友利3*

手术质量与安全是医疗服务质量与安全管理的核心内容之一。介绍了手术质量与安全管理系统的构建与实施情况，并对系统运行和主要指标完成情况等进行了分析，认为手术质量与安全管理系统的应用有助于提高手术技术和质量，调控和监管医院整体运营结构，增加医院运营效益和社会效益。

手术质量；管理系统；指标；应用

First-author's address School of Public Health, Wuhan University, Wuhan, Hubei, 430071, China

手术质量与安全是医疗服务质量与安全管理工作的核心内容之一[1]，如何建立手术质量与安全管理系统，提高医院服务质量，促进医疗制度落实和技术改进是众多医院关注的焦点问题。当前，医疗管理工作越发标准化、精细化，为了规范考核标准和程序，减少传统管理模式下人力和时间的浪费，及时准确地发现问题，手术质量与安全管理系统在经过大量调研和论证后应需而生，并成功在华中科技大学附属同济医院上线应用。

1 系统设计

1.1 指标选择

构建手术质量与安全考核系统首先要明确指标体系，其次是要明确各指标体系的获取环节并进行反馈，最后是对指标进行统计分析，并将问题反馈给各科室，以便持续改进。因此要参考KPI、平衡计分卡、360度等绩效考评方法，建立手术质量与安全考核指标体系结构。综合分析后，构建手术科室的医疗质量与安全管理系统应从以下指标展开，包括组织保障体系、医疗规章制度、合理用药用血、院感控制、医疗服务效能、难度、质量及医疗安全、患者满意度等。每个指标又可分为相关的细节指标，如表1所示。手术科室的考核标准与医院医疗质量考核指标一致，但又相对独立。其有特色的指标包括I类切口手术预防用抗菌药物比例、非计划二次手术、延迟划刀例数等。

1.2 系统设计原则

为确保系统建设的可持续发展，在系统构建与方案设计时应遵循以下原则：(1)统一设计原则。统筹规划，统一设计系统结构。尤其是系统建设结构、数据模型结构、数据存储结构以及系统扩展规划等，均需从全局出发，长远考虑。(2)先进性原则。系统构成必须采用成熟、具有国内先进并符合国际发展趋势的方法。在设计过程中充分参考国际上的规范标准，借鉴目前国内外成熟的主流网络和综合信息系统，以保证系统的生命力和扩展能力。同时，还要保证技术的稳定性和安全性。(3)高可靠/高安全性原则。系统设计和数据架构设计应充分考虑系统的安全性和可靠性。(4)标准化原则。系统各项技术遵循国际标准、国家标准、行业和相关规范。(5)成熟性原则。系统要采用国际主流、成熟的体系架构来构建，实现跨平台的应用。(6)适用性原则。在满足应用需求的前提下，尽量降低建设成本。(7)可扩展性原则。信息系统设计要考虑到业务发展的需要，尽可能设计得简明，降低各功能模块耦合度，应充分考虑兼容性。同时，系统能够支持对多种格式数据的存储。

表1 手术科室部分医疗考核指标

医疗效能平均住院日、术前占床日、出院患者24h内再入院比例、住院手术率、床位使用率医疗安全死亡病例数、住院超过30天病历上报率、医疗不良事件上报例数、医疗纠纷发生数等技术难度危重症患者比例、3、4级手术比例手术管理手术并发症例数、延时划刀率、非计划性二次手术上报率、重大手术报备药事管理住院药占比、退药率、住院患者抗菌药物使用比例、住院使用限制级抗菌药物的微生物送检率、I类切口预防用抗菌药物比例等

1.3 系统容错设计

计算机系统最重要的就是可靠性问题，而容错设计是确保可靠性的有效途径[2]。容错是指在发生硬件故障或存在软件错误时，仍能继续正确完成指定任务。要保证系统的高可靠、长寿命和响应迅速，必须采用容错技术。系统容错设计的指导思想是：系统发生故障时能自动检出并使系统自动恢复正常运行。系统容错性分别需要在以下三个方面进行设计：硬件设施、第三方软件(中间件和数据库)、系统输入校验。其中输入校验一般指用户输入和系统的调用时的参数输入校验，包括双词条校验、一致性校验、拼写校验、类型校验、完整性校验、格式校验、真实性校验及有效性校验等。

2 系统构建

2.1 相关技术

一个系统的建立不仅需要标准和内容，也需要技术应用。手术质量与安全管理系统采用B/S结构的网络应用，有效地保护了数据的一致性和管理访问权限，解决了数据时效性慢、一致性差以及系统维护工作困难等问题。同时，采用Microsoft DoNet Framework框架技术来实现多业务、典型模型的处理，并保障关键业务的运行。以SOA为基础架构系统，可更加从容地面对业务的急剧变化，同时应用数据仓库技术、雕龙BI- REPORT及雕龙ETL等工具可重新梳理医院的管理方法、管理流程、管理体系的监控过程。

2.2 系统框架

手术质量与安全管理系统依托医院原有的HIS系统、电子病历系统、手麻系统等构建而成[3]，已有数据通过接口自动提取，现场检查部分的数据用Excel批量导入，考核反馈等信息则需手工录入，系统框架如图1所示。系统平台包含4大部分：数据采集、考核反馈、指标监测及辅助功能。在数据采集中，需重点关注终末病历中的围手术期记录、现场检查结果和手术管理指标的录入，考核反馈和指标监测需要通过各种报表、统计图等展示数据分析结果。

图1 手术医疗质量与安全考核系统框架

3 系统实施

3.1 标准科室设置

标准科室设置是实现手术标准化管理的首要环节。因早期医院不同系统对各院区、各科室的划分、名称和编号不一致，当在全院范围内抽提数据并进行科室间比较分析时，会出现数据无法抽取或抽取后难以进行整合比较的情况。因此，医院需要一套统一的标准，再将原有系统中的科室与标准一一对应。

3.2 ICD字典管理

基础数据库的设计有助于辅助系统自动校验和匹配，实现自动控制[4]。结合手术名称、手术编码、手术分级及临床路径诊断编码和手术并发症诊断编码等，建立ICD字典管理库，使其能对应并相互匹配，在此础上与手术收费项目关联，完善手术数字化管理。

3.3 手术资质授权管理

为了使系统能顺利实施，需专门创建一套资质授权管理系统。其中手术医师的授权根据医师资质、职称等级、专业范围等具体划分，由医师进行资格授权申请，医疗组长根据审核结果进行授权审批，不同级别的医师设置不同级别的手术权限。

3.4 现场督查

定性指标的考核每个季度由医务处组织进行现场检查，现场检查通过IPAD移动终端对考核项逐条打分，对检查所发现的问题进行扣分，并拍下现场照片取证，传输至系统。系统将各科室存在问题进行汇总，自动计算现场检查考核得分。

3.5 主要指标来源及扣分规则

除现场检查所得定性指标得分外，其它定量考核指标可通过不同的途径导入至系统中，且不同指标均有各自的扣分标准。例如I类切口手术预防用抗菌药物比例由HIS系统接口导入，扣分标准为：实际值高于目标值扣分，每50%扣0.5，直到分数基扣完；延时划刀率由手术总监部通过表单审核后录入数据。

表2 手术科室主要指标完成情况

指标2015.092015.102015.112015.122016.012016.022016.032016.043、4级手术比例(%)59.8465.1966.7263.6365.0258.1069.0667.39延时划刀率(%)29.7724.6837.1822.9728.0521.8820.1511.51I类切口预防用抗菌药物比例(%)49.1548.7248.3047.2649.2041.7642.7944.54会诊及时率(%)79.4269.5581.2770.3971.4373.6472.2866.33病案缺陷率(%)16.5514.4519.7916.7718.2711.1313.7313.16医院感染率(%)0.921.301.470.771.131.160.580.69

图2 手术科室主要指标考核

3.6 考核反馈

在考核结果公示之后，由各手术科室负责人针对上期存在问题进行改进效果分析，并对本期存在问题原因及整改措施进行反馈，逐项输入至系统，以备医务管理部门查看，同时也方便相关科室后期查看比对。

4 结果分析

4.1 系统试运行阶段相关情况

手术质量与安全管理系统试运行以后，同济医院手术例数从2012年开始便以每年28%的增幅在变化[5]，至2015年全院手术例数达8万人次。手术量的快速增加也使得对手术质量与安全的管理要求越来越严格，根据医院的信息化发展规划，为进一步加强医疗质量与安全管理，医院将建立科学、系统、规范的医疗质量安全监管平台，而目前很多手术质量指标还无法通过医疗系统提取各种数据。因此一套完善的手术质量与安全管理系统既可收集和分析各类数据为质控平台提供数据来源，又可通过图表的形式展示给医疗质量管理人员，从而提高整体医疗服务质量。

4.2 主要指标完成情况

2016年1月，手术质量与安全管理系统开始在医院全面运行，手术科室各项考核指标每月上报，在系统平台可实时查询更新。系统上线前后手术科室主要指标完成情况如表2所示。3、4级手术可反映医院手术科室操作的技术难度，从2015年9月至2016年4月的变化趋势看来，整体起伏不大，均在64%左右波动，但2016年3、4月份的比例要明显高于前期；延时划刀率、I类切口预防用抗菌药物比例、病案缺陷率及医院感染率均是负向指标，特别是在《I类切口手术预防使用抗菌药物管理规范》中规定I类切口预防用抗菌药物比例不得超过30%。从表2可以看出，延时划刀率有下降趋势，2016年2、3、4月份明显低于前期。I类切口预防用抗菌药物比例虽然高于国家标准，但2016年比2015年也有下降；病案缺陷率有明显下降，医院感染率则波动不大。

对于可以直接从系统提取的具体指标数据，系统会对其进行整理分析，可分析手术科室整体的完成趋势比较。对于具体科室来说，有的指标无法直接提取量化，因此需要在系统中进行考核填报，最后将量化和非量化指标统一整合在一张考核报表中，通过扣分和加分情况反映该科室指标是否达标，如图2所示。如神经外科一病区在2015年4月份的手术考核因为终末医疗质量指标中的住院患者抗菌药物使用强度实际值达到33.31，超过标准值30.00，所以扣3分。在考核说明中查看详情即可显示该科室4月份所有手术该指标的详细数据报表。这种考核方式可促使各科室及时发现存在的问题，并针对具体问题解决该科室的质量安全问题。

4.3 考核结果比较分析

在系统平台的考核反馈栏中，可点击查询各手术科室每月考核得分及扣分细节，考核得分可对所有手术科室进行排名(横向比较)，也可通过折线图展示各科室每个月的得分变化趋势(纵向比较)。综合各科室每月考核得分，2015年9月-2016年4月手术科室考核结果均分比较，如图3所示。总体考核均分为90.67分，但2016年考核均分要高于2015年。

图3 考核结果分数比较

5 讨论

5.1 有助于提高手术质量

分析横向和纵向的主要指标发现，手术质量与安全管理系统投入运行后，手术科室人员对工作规范和操作流程更加重视，延时划刀率和病案缺陷率等明显下降。同时，通过系统平台可对手术科室异常情况进行监控和反馈，可有效提高手术质量，减少不必要的纠纷。

5.2 有助于医院整体调控和监管

手术关键流程监管是手术环节质量管理的重要内容[6]。通过手术质量与安全管理系统，可对手术科室进行定期考核，并对考核结果进行公示分析，有助于医院领导层根据存在的问题进行适时调控，为手术日、手术室的合理调配等提供数据支撑，可使手术科室与非手术科室、医技科室更好地协同合作。

5.3 有助于提高医院运营效益和社会效益

系统运行前，手工操作程序繁琐且耗时耗力[7]。建立手术质量与安全管理系统有助于节省医院运营成本，提升手术效率，增加医院运营效益，与此同时，随着手术质量与效率的提高，也可缩短患者住院日和减少住院费用，有助于改善医患关系，增加社会效益。

5.4 系统构建难点和发展方向

系统覆盖全院330个业务科室和病区，在前期构建过程中花费的时间较多。在基本思路确定的情况下，需要与医院现有运行系统完成对接。但因为医院目前涵盖各种软件业务系统或模块达220余个，且各系统的开发厂商不同，因此构建系统的难点还在于数据收集。该系统的建设重点就是把无法量化的指标和可以直接统计的指标整合起来形成考核报表，某些指标的计算或者得分比例可能还会随着各手术科室的应用和反馈不断地进行完善和调整。因此，系统在发展的过程中也有望根据各科室具体情况形成数据报表，并提出分析原因、整改建议和方法等。

[1] 樊 宏, 胡剑超, 阳 红, 等.手术安全质量的信息化控制[J].解放军医院管理杂志, 2011, 18(12): 1163-1165.

[2] 鄢贵海, 李晓维. 计算机系统容错设计简述[J].集成技术, 2013, 2(6): 82-88.

[3] 曹晓均, 杨秀峰. 基于医院信息平台的手术麻醉信息闭环管理[J].中华医院管理杂志, 2013, 29(11): 871-872.

[4] 吴元元, 雷 韦. 基于医院信息系统的手术分级信息化管理[J].中国数字医学, 2015, 10(8): 59-60.

[5] 殷 杰, 叶 庆, 廖家智, 等. 基于HIS的手术全过程监管平台的构建与应用[J].中国数字医学, 2015, 10(9): 95-97.

[6] 杨兴辰, 郑玮杰, 陈羽中, 等. 医院手术管理信息系统设计与应用[J].中国卫生质量管理, 2015, 22(4): 14-16.

[7] 刘月辉, 姚 远, 张文一, 等. 基于医院信息系统的手术并发症监测管理[J].中国卫生信息管理, 2014,11(2): 126-130.

修回日期：2016-08-10

责任编辑：姚 涛

第十届中国卫生技术评估论坛顺利开幕

2016年11月12日，由国家卫生计生委卫生技术评估重点实验室(复旦大学)、浙江大学医学院卫生政策学研究中心和浙江省卫生经济学会药物经济学专业委员会共同主办，由复旦大学药物经济学研究与评估中心和复旦大学公共卫生学院协办的第十届中国卫生技术评估论坛在杭州顺利开幕。

本次论坛在国家卫生计生委卫生技术评估重点实验室主任陈英耀教授和浙江大学卫生政策与管理研究中心常务副主任董恒进教授热情洋溢的开幕致辞中拉开帷幕。

值得一提的是，今年论坛在形式上也有所创新，在传统的学者邀请发言的模式上，增加了论文摘要征集的形式，不限主题，广泛征集卫生技术评估实践研究的优秀论文。经专业评审，18位学者入选大会发言，会议当天，分三个会场进行汇报；32位学者的论文入选壁报展示，壁报展示的论文作品将会进行全天的展示，研究者可以和来自各国各地的与会专家、学员在论坛茶歇和午休期间自由交流。这种展示形式受到广泛好评，有与会学者表示这样的形式有利于大家的促进交流和卫生技术评估的传播，可以在有限的论坛时间中，拓宽交流展示的渠道，提供了多方交流的平台。

The Application of Surgical Quality and Safety Management System

ZENG Qian,YU Chuanhua,LUO Zhong,et al.

Chinese Health Quality Management，2017,24(1):11-14

Surgical quality and safety is one of the core contents of medical service quality and safety management. The construction and implementation of the surgical quality and safety management system was described, and the operation of the system and the achievement of main index were analyzed. The surgical quality and safety management system can improve the technique and quality of operations, regulate and supervise the hospital's overall operating structure, promote hospital operating efficiency and increase social benefits.

Surgical Quality;Management System;Indicator;Application

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.1.04

谢友利 1 武汉大学公共卫生学院 湖北 武汉 430071 2 武汉雕龙医疗数据服务股份有限公司 湖北 武汉 430000 3 武汉大学中南医院 湖北 武汉 430071

2016-05-30

曾 倩1宇传华1罗 忠2罗 斌2谢友利3*

谢友利：武汉大学中南医院普外二科副主任医师

E-mail：xyl222@sina.com