医技科室质量与安全考核体系构建与应用

曾 倩 郭淑岩 李 萌 罗 斌 宇传华*

医技科室质量与安全考核体系构建与应用

曾 倩1郭淑岩2李 萌2罗 斌3宇传华1*

如何为医技科室制定量化的考核标准，是当前医院管理部门关注的热点。文章基于医院信息化发展规划和加强医疗质量与安全管理的要求，借助医院信息化平台搭建完成医技科室质量与安全考核体系，包括考核指标的标准设置、考核实施方法以及考核系统的建立等。在应用过程中，对考核结果进行分析，逐渐完善了医技科室质量管理体制和流程，为临床科室的技术辅助需求提供了有力支撑。

医技科室；质量安全；考核指标

First-author's address School of Public Health, Wuhan University, Wuhan, Hubei, 430071, China

随着医学技术的发展，医技科室在临床诊疗过程中发挥的作用越来越重要。如何对医技科室质量进行全面化管理，制定量化的考核标准，提高医技科室的工作质量，是目前管理部门关注的热点[1]。华中科技大学同济医学院附属同济医院借助医院信息化平台，搭建了医技科室质量与安全考核体系，在实践过程中，逐渐完善了医技科室质量管理流程，为临床科室的技术辅助需求提供了有力支撑。

1 建设目标

基于医院信息化发展规划和加强医疗质量与安全管理的要求，建立科学、系统、规范的医技科室质量与安全监控平台，为医院管理决策提供依据，并将结果反馈到医疗服务工作中去，形成医疗PDCA管理循环。

1.1 质量体系建设

由医务处牵头，医技科室小组对各医技科室重新进行标准化划分，对科室名称以统一标准进行编号。

1.2 质量标准建设

从院区、科室、医疗组和个人4个维度建设量化的质量考核指标，各医技科室拥有通用的考核标准和科室专科考核标准，两套标准互不冲突，同时进行。

1.3 指标数据采集

从现有系统中自动提取、批量导入和人工录入的方法获得考核信息，实现考核目标。不能直接从现有系统中提取的通过手工录入的方式进行数据采集。

1.4 质量考核数据仓建设

按照质量安全管理指标体系，将院内系统数据或客户端采集的数据从院区、科室、医疗组和个人4个维度建立考核数据仓库，为数据分析对比、细分、排序、预警、溯源提供有力的数据基础。

图1 通用考核标准指标

图2 药学部专科考核标准指标

2 考核指标

2.1 考核标准

这里所要讨论的“系统”，不单纯指大坝工程实体及其辅助服务系统，还应当把应对溃坝事件的指挥组织管理机构及其所制定的目标任务、原则方针、实施方案等包括在内；前者主要是硬设施部分，后者主要是软件部分，这种硬软兼有的人、事、物交融组合而成的系统，才是溃坝系统的真实写照，才能比较全面系统地反映溃坝全过程。

医技科室考核标准参考KPI、平衡计分卡、360度等质量与绩效考评方法，以《三级综合医院评审标准实施细则》(以下简称《实施细则》)为依据，指标设置遵循SMART原则，充分考虑各指标的特异性、量化性、获得性、现实性和时限性。

KPI即关键绩效指标，本系统的指标设置原则即是根据KPI的确定原则[2]制订；平衡计分卡可用于描绘医院战略规划，同时对医院进行运营监控和绩效考核。绩效考核作为平衡计分卡管理的重要环节，通过计分评估方法量化评定工作行为和工作效果[3]。目前已有不少医院将平衡计分卡应用于医院管理中，进行4个维度多级指标的建设[4-5]。本系统量化指标考核参考以上两种方法，而定性指标则借鉴360度绩效考核法，通过记录个人或科室的实际行为过程来对其进行考核[6]。指标的具体设定以《实施细则》为依据，《实施细则》共626款标准和监测指标，其中涉及医技科室的条款共有212款[7]。

2.2 具体内容

考核标准包括通用考核标准和专科考核标准。其中通用考核标准指标有三级，一级指标为内部评价和外部评价，内部评价包括基础医疗质量和环节医疗质量2个二级指标，外部评价分为医疗安全、社会评价和监督检查3个二级指标，三级指标包括组织保障体系、制度保障体系、职责执行情况、医疗规章制度、院感控制、病案质量、不良事件、医疗安全、患者满意度和监督检查10项，每项均设有具体的评价要素和考核方法，如图1所示。专科考核标准则分别对检验科、放射科、超声影像科、病理科、药学部、输血科、麻醉科和消化内镜中心等12个医技科室设置具体的考核评价要素和考核方法。12个科室的通用考核标准均一致，各科室对应的专科考核要素和量化标准略有不同。如图2所示，药学部在第三项专科考核中的评价要素即是针对药学部定制的质量标准，其它医技科室在第三项中也均有属于自身的标准指标。

3 考核系统

3.1 系统概述

系统对医院的HIS、EMR、LIS等医疗业务数据进行抽取、清洗、转换、整合，构建了一个统一的数据仓库。在这个数据仓库上将考核结果按主题分类，经联机分析处理与数据挖掘分析，得到更高层次的数据和规则(知识)，完成指标考核分数分析、质量考核反馈和考核记录数据。

3.2 系统搭建

4 体系应用

医技科室质量与安全考核体系搭建完成后，在华中科技大学同济医学院附属同济医院顺利应用。同济医院2015年门急诊服务500万人次，住院病人服务20万人次，手术服务8万人次，快速增长的工作量对医技科室工作效率和报告质量提出了更高的要求。针对目前存在的医技科室报告审阅签发及送达时间偏长，报告内容及格式不能满足临床需求，检查高峰人流导诊不足导致患者积压，临床医技科室之间交流不足以及部分医技科室内部管理项目过于繁杂等问题[9]，将医技科室质量与安全考核系统全面应用于日常工作，形成PDCA循环管理模式，取得一定的效果，达到了预期目标。

4.1 考核方法应用

根据《实施细则》及KPI、平衡计分卡、360度等质量与绩效考评方法，医技科室质量与安全评价采取定量指标公式计分制、定性指标双重评分制及实例反馈制。每项三级考核标准对应着一个或多个的考核指标，每个考核项都是系统根据项目设置自动生成。对于定量的指标，即采用统一的计算公式直接得出项目扣分，医技科室多为定性指标，则通过现场检查、信息监管终末病历考核等方式由两人或以上对其进行打分。例如放射科的专科考核标准中规定：常规放射检查的急诊报告时间30分钟，一般平诊报告时间24小时，大型检查项目报告时间24小时，预约时间CT不超过24小时，MRI不超过72小时，该项考核标准制定的考核分值为10分，由医务处和后勤处根据放射科实际完成情况对其进行考核评分，评分结果可以直接在系统平台中录入或者通过移动端上传。最后根据对医疗工作影响的大小，对每类指标赋予不同的权重，计算出各科室最终考核得分并每月对其考核结果进行科室排名。在考核过程中，系统自动计算出项目扣分值和加分分值，并将总分进行合计，考核结果审核后考核项目不可更改，如需更改则由考核部门撤销审核。实例反馈制是在实际工作中，通过满意度调查等对各医技科室的质量缺陷进行汇总，由具体科室进行反馈并提出改进措施。

4.2 考核实施项目与标准

医技科室考核项目主要分现场检查、报告发放平均时间、院感控制、终末病历、不良事件、投诉与赔偿、满意度7部分。其中主要扣分点为现场检查，医技科室主要采用交叉互查的形式，直接以百分制记录到最后的总扣分中，不做比例转换；报告发放时间为次要扣分点，即各科室每月的报告发放时间与去年该科室全年报告发放时间平均值相比，若超过则扣分；院感控制中主要考核院感登记、手卫生、医疗废物、环境清洁卫生、围手术期用药、院感监测、职业防护等；不良事件主要指药品不良反应等的主动上报，属于加分项；投诉与赔偿中投诉扣分标准是1分/例，赔偿扣分标准是2分/例，最终扣分不得超过5分；满意度是指临床科室对医技科室的满意度，通过问卷调查完成；终末病历检查每季度一次，一次检查一个科室2～5份病历，分初审、复审和终审三个阶段，初审由各科室分别推出2名医师组成评审小组，互相抽查，医务处召集25～40位专家对复核病历进行复审，医务处对复审结果进行终审。

病历检查标准包括：(1)抽查的病历是否具有影像版本；(2)优先抽取死亡和输血并存的病历，顺序为先死亡无输血病历，后无死亡输血病历，最后是一般病历；(3)要求医技科室医师或专家只能看医技科室病历，同时个人所看病历不是本科室的；(4)每个医师或专家看的病历数至少为2份且相差不能超过1份，而且不能重复。医疗质量与安全考核系统会依据以上标准进行自动分配。

5 效果评价

5.1 建立了科学的考核制度

通过构建医技科室质量与安全考核体系，使各职能部门的工作职责更加明确，管理思路更加清晰。在管理部门的倡导下，医技科室结合原有制度以及新的管理条例，修订完成《同济医院医疗管理制度及工作岗位职责汇编》(医技部分)，有效促进了医技各科室制度的完善和落实。

5.2 提高了临床科室的满意度

满意度调查显示，系统在医院全面应用后，临床科室对医技科室的满意度明显提升。通过在系统中进行科室调查与反馈，医技各科室可以及时了解临床科室对哪些项目比较满意，对哪些项目有更好的建议，以此更好地配合临床需求，甚至实行专业分组来与临床科室对接协作，使临床医技科室的业务内容更加丰富。变化较大的是药学部，自实施应用后(2016年2、3月)变化很大，真正发挥了指导临床护士正确用药的作用，而且建立了药品供应保障群，利于沟通解疑。系统在全面应用后对医技科室的满意度调查结果如图3所示。

图3 医技科室满意度调查(2016年)

表1 医技科室医疗质量检查得分(n=100)

科室时间(年月)2016.032016.022016.012015.122015.112015.10药学部101※100.810195.89696.5消化内镜中心10099.810094.99595放疗中心10099.710095.99696检验科99.599.2799.598.79999麻醉科9998.879998.659999病理科97.998989897.898输血科9796.929794.99595核医学科9796.89796.89797血液透析中心96969697.79898放射科9493.929595.759596超声影像科9493.759499.75100100均数97.7697.6297.8696.9997.0797.23

注：※： 个别指标属于加分项，故总分可超过100。

5.3 提高了医技科室人员的业务水平和服务意识

通过建立考核体系，细化各项学习指标，改变了医技科室过去的强制学习为主动学习，业务水平和技术能力均明显提高。形成PDCA循环后，医技科室人员均树立了“一切以服务临床为中心”的意识，通过分析报告可以了解更多不足并及时处理反馈，主动服务意识明显提高。系统于2016年全面展开应用，相比2015年的医技科室医疗质量检查得分，各科室分数和排名均有所变化，总体均分2016年明显高于2015年。见表1。

5.4 提高了医院运营效率

固定的目标考核使得医技科室人员牢记各项关键指标，并在应用过程中逐步理解其深层意义，某些指标如设备操作使用率即可反映出医院的运营效率。这些数据在系统平台中统计分析，将成为医院统筹资源的有力依据，为管理部门正确决策提供数据支撑，在提高医院运营效率的同时降低经营成本，使医院在有限的资源下可以发挥更大的社会效益。

[1] 杨人懿, 赵先柱, 石 骥, 等. 大型医院医技科室医疗质量评价体系的研究[J].西南军医, 2006, 8(4): 80-82.

[2] 陈亦新, 柳 萍. 基于KPI 的医院临床科室绩效考核等级的测算[J].中国医院管理, 2011, 31(8): 29-31.

[3] 由宝剑, 肖 笃, 田一宁. 平衡计分卡在医院管理信息系统中的构建与应用[J].中国卫生质量管理, 2011, 18(6): 54-56.

[4] 刘瑞敏, 贺延平, 徐劲松, 等. 平衡记分卡在临床科室绩效考核指标体系中的应用[J].中国卫生质量管理, 2012, 19(6): 78-81.

[5] 徐锡武, 李 超, 窦婧婧. 基于平衡积分卡的临床科室绩效评价指标体系构建[J].中国病案, 2013, 14(6): 35-37.

[6] 董丹丹, 孙纽云, 杜青阳. 医院绩效考核方法研究[J].中国医院, 2012,16(4): 18-22.

[7] 王 欣, 沈芳妮, 李小莹. 医技科室质量监管指标应用的探讨[J].中国病案, 2013, 14(11): 47-48.

[8] 祝恒嘹. 医技科室质量控制指标应用的分析[J].中国卫生产业, 2015, 8(3): 80-82.

[9] 程 龙, 郝 敏, 唐锦辉. 基于全面质量管理理念的医技科室质量控制实践探索[J].中国医院, 2016, 20(3): 9-11.

修回日期：2016-08-10

责任编辑：姚 涛

(特别鸣谢：武汉雕龙医疗数据服务股份有限公司)

Construction and Application of Quality and Safety Assessment System in Medical Laboratory Departments

ZENG Qian,GUO Shuyan,LI Meng,et al.

Chinese Health Quality Management，2017,24(1):15-18

How to develop quantitative assessment standard for medical laboratory departments is a focused issue of current hospital management. Based on the development plan of hospital informatization and the requirements of strengthening medical quality and safety management, the quality and safety assessment system was established by means of hospital informatization platform in medical laboratory departments, including the standard setting of assessment index, the implementation method of assessment, and the establishment of assessment system, etc. In the application process, the assessment results were analyzed, and it provided a strong support for clinical technical assistant needs.

Medical Laboratory Departments;Quality and Safety;Assessment Index

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.1.05

宇传华 1 武汉大学公共卫生学院 湖北 武汉 430071 2 国家卫生计生委医院管理研究所 北京 100191 3 武汉雕龙医疗数据服务股份有限公司 湖北 武汉 430000

2016-05-12

曾 倩1郭淑岩2李 萌2罗 斌3宇传华1*

宇传华：武汉大学公共卫生学院教授，博士生导师

E-mail：yuchua@163.com