无创正压通气在急性左心衰中的应用

陶丽

[摘要] 目的 探討无创正压通气在急性左心衰中的应用效果。 方法 选取2015年1月～2016年6月于重庆涪陵中心医院住院治疗的72例急性左心衰患者为研究对象，根据治疗方法的不同将其分为研究组和对照组，每组各36例。两组患者均给予吸氧、镇静、强心、利尿、扩张血管等对症治疗，研究组在此治疗的基础上给予无创正压通气。观察两组患者治疗前、治疗后2 h、治疗后24 h的血浆N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）的含量，以及呼吸频率（RR）、心率（HR）、平均动脉压（MAP）和动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、动脉血氧饱和度（SaO2）等血气分析指标。 结果 治疗后2、24 h，两组患者NT-proBNP、hs-CRP均较治疗前显著降低，且治疗后24 h低于治疗后2 h，差异均有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）。治疗后2、24 h，研究组NT-proBNP水平均显著低于对照组，治疗后2 h研究组hs-CRP低于对照组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。治疗后2、24 h，两组患者RR、HR、MAP、PaCO2均较治疗前明显降低，PaO2和SaO2较治疗前明显升高，差异均有统计学意义（均P < 0.05）；治疗后2、24 h，研究组PaO2均高于对照组，治疗后24 h PaCO2低于对照组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。研究组总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 无创正压通气可迅速缓解急性左心衰患者的临床症状，提高治疗效果，值得临床推广应用。

[关键词] 急性左心衰；无创正压通气；血气分析；疗效

[中图分类号] R541.61 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）11（b）-0121-04

[Abstract] Objective To study the application effect of noninvasive positive pressure ventilation for the acute left heart failure. Methods Seventy-two patients with breast cancer in Chongqing Fuling Central Hospital from January 2015 to June 2016 were selected as the study objects， they were divided into research group and the control group according to the different treatments， with 36 cases in each group. Patients of the two groups were given symptomatic treatment， such as oxygen inhalation， sedative， strong heart， diuresis， dilate blood vessels. The patients of the research group were given the treatment of noninvasive positive pressure ventilation in addition. Precursor plasma N-terminal brain natriuretic peptide （NT-proBNP）， hypersensitive C-reactive protein （hs-CRP）， respiratory rate （RR）， heart rate （HR）， mean arterial pressure （MAP） and blood gas analysis， such as arterial partial pressure of oxygen （PaO2）， arterial partial pressure of carbon dioxide （PaCO2）， arterial oxygen saturation （SaO2） and so on， in the two groups before treatment and 2， 24 hours after treatment were observed. Results After treatment for 2， 24 hours， the levels of NT-proBNP and hs-CRP in the two groups were all significantly reduced compared with those before treatment， and those after treatment for 24 hours were lower than those after treatment for 2 hours， the differences were all statistically significant （P < 0.05 or P < 0.01）. After treatment for 2， 24 hours， the levels of NT-proBNP in the research group were all significantly lower than those of control group， 2 hours after treatment， the level of hs-CRP in the research group was lower than that of control group， the differences were all statistically significant （all P < 0.05）. After treatment for 2， 24 hours， RR， HR， MAP， PaCO2 in the two groups were significantly lower than those before treatment， PaO2 and SaO2 were obviously higher than those before treatment， the differences were all statistically significant （all P < 0.05）； 2， 24 hours after treatment， PaO2 of research group was higher than that of control group， 24 hours after treatment， PaCO2 of research group was lower than that of control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The total effective rate of research group was significantly higher than that of control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Noninvasive positive pressure ventilation can rapidly alleviate the clinical symptoms of patients with acute left heart failure， improve the curative effect， which is worthy of clinical popularization and application.

[Key words] Acute left heart failure； Noninvasive positive pressure ventilation； Blood gas analysis； Curative effect

急性心力衰竭（acute heart failure）是指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺瘀血、肺水肿并可伴组织、器官灌注不足和心源性休克的临床综合征，是临床常见的急危重症。随着我国老年人口的逐渐增多，急性重症心力衰竭的发病率也逐年增高。临床上常以面罩或鼻导管吸氧、利尿、扩容、强心等治疗方式改善患者的缺氧症状，但效果并不显著[1-2]。无创正压通气治疗是在自主呼吸的吸气相和呼气相施加不同压力干预的通气方式，吸气时增加患者的肺通气量，呼气时减少患者的残气量，提高肺氧合能力[3-4]。大量研究显示，无创机械通气可有效治疗慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭、慢性肺源性心脏病合并呼吸衰竭以及急性重度心力衰竭患者，减少气管插管率的同时明显降低了疾病的致死率和致残率[5-7]。本研究对比分析常规治疗及常规治疗联合无创正压通气在急性心力衰竭中的应用效果，以期为无创正压通气的临床应用提供参考。现将研究结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月～2016年6月于重庆涪陵中心医院住院治疗的72例急性左心衰患者为研究对象，男51例，女21例；年龄55～82岁，平均（64.8±9.7）岁；病程18 min～2 h，平均（25.5±10.2）min；原发急性左心衰55例，慢性左心衰急性加重17例。根据治疗方法的不同将其分为研究组和对照组，每组各36例。所有患者均对治疗知情同意并签署知情同意书。纳入标准：符合中华医学会心血管病学分会制订的《急性心力衰竭诊断和治疗指南》（2010年）[8]，纽约心脏病协会（NYHA）分级[9]Ⅳ级（即患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰症状，体力活动后加重）。排除标准：年龄>85岁；有使用无创呼吸机正压通气禁忌证者，如呼吸道梗阻频繁呕吐、自主呼吸微弱、呼吸道分泌物多而不易排除；伴有右心衰竭及低血压者；肺间质纤维化、气胸、哮喘、肺栓塞等呼吸系统疾病以及肾功能不全少尿或无尿者；严重意识障碍不能配合治疗者。两组患者年龄、性别、病程及发病类型比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

1.2 治疗方法

根据入院时患者情况及意愿采用不同的急救措施，对照组采用常规抗心衰治疗，包括：面罩或鼻导管吸氧，吸入氧气流量4～7 L/min；使用血管扩张剂或血管收缩剂、利尿剂、正性肌力药物；并根据患者体质纠正水、电解质紊乱。观察组在对照组治疗的基础上采用无创正压通气治疗，采用德国Drager公司Drager Evita 4呼吸机的双水平气道正压通气模式，选用合适的鼻罩或面罩，連接湿化器，设置初始呼吸频率为14～20次/min；吸气压为8～18 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），呼气压为5～10 cmH2O，根据患者临床表现、血氧饱和度等各项指标调整呼吸机参数，一般为4～8 L/min，治疗目标为血氧饱和度上升到90%以上。

1.3 观察指标及检测方法

观察治疗前后患者呼吸困难、强迫端坐体位、心率、肺部啰音、神志等临床症状的变化；观察治疗前、治疗后2 h、治疗后24 h的血浆N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）的含量、呼吸频率（RR）、心率（HR）及平均动脉压（MAP）、动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、动脉血氧饱和度（SaO2）等血流动力学指标；统计两组患者7 d死亡率。抽取静脉血3 mL，非抗凝离心，分离血清-80℃保存，待测NT-proBNP及白细胞介素6（IL-6）浓度保存时间不超过1个月。使用ROCHE 2010电化学发光免疫分析仪及其配套的试剂盒（美国罗氏公司）测定血清NT-proBNP浓度，采用胶乳增强免疫比浊法测定hs-CRP水平。

1.4 疗效评价标准

临床疗效分显效、有效和无效3个标准。患者呼吸困难、胸闷、咳嗽、心痛等临床症状完全消失或明显改善，肺部湿啰音和哮鸣音症状基本消失，生命体征趋向稳定，PaO2≥60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），PaCO2≤60 mmHg为显效；呼吸困难、胸闷、咳嗽、心痛等临床症状有所好转，肺部湿啰音和哮鸣音症状有明显改善，但PaO2<60 mmHg和/或PaCO2>60 mmHg为有效；临床疗效甚微，或病情进一步恶化为无效[10]。总有效=显效+有效。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血浆NT-proBNP和hs-CRP水平比较

治疗前两组患者NT-proBNP、hs-CRP水平比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；治疗后2、24 h两组NT-proBNP、hs-CRP均较治疗前显著降低，且治疗后24 h低于治疗后2 h，差异均有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）。治疗后2、24 h研究组NT-proBNP水平显著低于对照组，治疗后2 h研究组hs-CRP低于对照组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。见表2。

2.2 两组RR、HR、MAP及血气分析指标比较

治疗前两组RR、HR、MAP、PaO2、PaCO2及SaO2比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）；治疗后2、24 h，两组RR、HR、MAP、PaCO2均较治疗前明显降低，PaO2和SaO2较治疗前明显升高，差异均有统计学意义（均P < 0.05）；治疗后2、24 h研究组PaO2均高于对照组，治疗后24 h PaCO2低于对照组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。见表3。

2.3 两组临床疗效比较

研究组总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4。

3 讨论

心力衰竭作为临床上常见的急危重症，其发作时心肌收缩力降低，心排血量减少，心室舒张末压升高，静脉回流受阻，从而导致肺泡通气功能出现障碍，器官、组织血液灌注不足。急性左心衰是患者左心室、左心房功能受损后，导致组织器官灌注不足和急性肺瘀血的临床综合征，可诱发缺氧性脑病及肝肾功能损害，因此如未得到及时处理，可进展为全身多脏器不可逆性损伤，甚至死亡[11]。急性左心衰竭突出表现为急性肺水肿，常常合并出现严重低氧血症和高碳酸血症的表现，即急性呼吸衰竭，因此积极纠正缺氧、迅速提高氧饱和度及血氧分压是急性左心衰抢救成功的关键。研究发现，机械通气可使肺泡内压升高，抑制体液由毛细血管渗入肺泡内，减轻肺水肿，改善氧弥散，合理的呼气末正压通气可有效避免和防止小气道的闭合，减少肺泡萎陷，降低肺内分流，纠正低氧血症[12-13]。然而很多患者由于无法忍受气管插管所带来的痛苦，所以常常拒绝使用呼吸机辅助呼吸，因此临床医生开始将无创正压通气应用于急性左心衰患者的治疗中。

无创正压通气包括双水平正压通气和持续气道内正压等多种气道内正压通气模式，其作用机制是增加患者胸内压的同时，减少肺组织液渗出量，减轻肺水肿症状，调节静脉回心血量，降低心脏前负荷和左心室后负荷，提高心脏总排血量；无创正压通气治疗不需要气管插管，可减轻患者的痛苦，提高治疗依从性，降低感染率，且可重复性操作，其作为一种没有创伤、操作简便、可重复利用、患者易接受的治疗方法，已逐渐被临床应用于急性左心衰的抢救治疗。本研究选取急性左心衰患者作为研究对象，患者入院后积极予以利尿、强心等常规治疗，同时给予无创正压通气，获得了良好治疗效果，治疗后2 h患者的PaO2和SaO2较治疗前明显升高，且显著高于对照组，其总有效率明显高于采用常规治疗的对照组。NT-proBNP水平与左心室收缩功能障碍的联系已很明确，研究发现，血浆NT-proBNP水平与PaO2呈显著负相关，NT-proBNP能反映急性心力衰竭老年患者的缺氧状态改善程度，可较好地评估急性心衰患者的临床疗效[14-17]。曹照健等[18]研究发现，冠心病患者血清NT-proBNP水平与冠状动脉病变程度具有明显的相关性，检测NT-proBNP水平对MACE的预测具有一定的价值。hs-CRP是充血性心力衰竭的预测因子，临床将血清hs-CRP水平检测用于心力衰竭诊断及疗效的评价，研究显示hs-CRP与心衰患者心功能分级显著相关[19-20]。本研究发现，治疗后2、24 h患者的NT-proBNP、hs-CRP水平均较治疗前显著降低，且明显低于对照组，可见无创正压通气可有效缓解急性心肌损伤，疗效显著，与既往研究结果一致[21-22]。

综上所述，无创正压通气可迅速缓解急性左心衰患者的临床症状，提高治疗效果，值得临床推广应用。

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