浦东新区幼托机构聚集性手足口病风险评估模型研究

辛辛++++++顾霍铮++++++刘博++++++王远萍++++++薛曹怡++++++朱渭萍

[摘要] 目的 初步建立浦东新区幼托机构聚集性手足口病分层分析法（AHP）-模糊综合评价模型，评估幼托机构聚集性疫情发生风险。 方法 采用文献归纳法、德尔菲专家咨询法、层次分析法，结合2010～2015年幼托机构疫情，开展风险评估指标体系的建立及指标權重评价。 结果 分析防控能力核心要素，筛选并确认了5个准则层及14个指标层，各指标所占权重不同，其中居前3位的分别为技术保障类（0.278）、疾病预警类和联防联控类（均为0.210）。 结论 利用AHP法建立模型，可针对各幼托机构的运行管理类和联防联控类指标进行评估，开展专项技术指导及督导，尽早采取措施防范聚集性事件发生及扩大。

[关键词] 手足口病；分层分析法；风险评估

[中图分类号] R181.8 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）11（b）-0053-04

[Abstract] Objective To establish initially system of risk assessment of the clustered cases of hand， foot and mouth disease in kindergartens of Pudong New Area by analytical hierarchy process （AHP）， to assess the risk of the clustered cases in nurseries. Methods The literature inductive method， Delphi method， AHP and the epidemic situation of the clustered cases in kindergartens were used to find out the indexes of the assessment model and identify the values of them. Results Through the analysis of the core elements， AHP model was established as five rules hierarchies and fourteen index ones， while the weight of them were calculated. The leading significant indicators were technical support （0.278）， disease early warning （0.210） and coordinated inter-regional prevention and control efforts （0.210）. Conclusion Though the AHP model， various elements of these clustered cases are analyzed and graded. It serves some advisable suggestions to carry out the specific technical guidance and supervision to prevent the incidents or control the scale.

[Key words] Hand， foot and mouth disease； Analytical hierarchy process； Risk assessment

手足口病（hand-foot-mouth disease，HFMD）是由多种人肠道病毒引起的一种儿童常见传染病，2008年列入我国法定报告管理的丙类传染病，该病传染性强，传播途径复杂。近年来，手足口病疫情有愈加严重的倾向，且至今尚无疫苗控制。上海市浦东新区（以下简称“我区”）手足口病发病已呈现明显的上升趋势，聚集性事件从2010年268起增至2015年815起（2014年为1175起）。幼托机构是防控手足口病聚集性疫情重点场所，防控工作的实际需求也已从日常监测逐步转变成主动预警与监测相结合的模式，而预警及风险评估工作在公共卫生领域的应用还处于探索阶段。本研究结合疫情、社会因素、个人因素及环境因素等建立评估指标体系，为幼托机构手足口病聚集性疫情防控工作提供理论及实践依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

根据手足口病防治和处置规范、幼托机构建设及评定要求[1-3]，结合2010～2015年我区疾病监测信息管理系统及因病缺课缺勤系统的个案及机构数据，撰写评估背景及方案，在2015年1月～2016年6月期间开展两轮专家评估及个人访谈工作。

1.2 方法

1.2.1 专家选择 邀请从事临床、公共卫生等领域（工作5年以上及中级以上职称）及幼教领域（工作5年以上）的专家参与评估，人数为18人[4]。

1.2.2 手足口病防控能力核心要素分析 参考公共卫生应急的“风暴”能力模式（STORM）[5]、文献汇总，通过调查幼托机构基本情况、手足口病防控情况、个人深度访谈、非参与式观察、专题小组讨论及专家会商等方法，对疾病的发病特征、流行情况、防控措施等进行分析。

1.2.3 风险评估体系构建 采用Delphi法进行指标筛选，依据科学性、可操作性、典型性、灵活性、可比性、指标属性明确性6项原则构建评估体系。

1.2.4 指标权重评定 按照AHP-模糊模型法，根据指标特性和因果关系分层次，请专家开展讨论，对相关指标的相对重要性进行赋值（标准采用T.L.Saaty1-9标度评分标准）。见表1。

1.3 统计学分析及质量控制

1.3.1 专家积极性 用应答率表示专家积极性，应答率=回收调查表数/发出调查表×100%。

1.3.2 专家权威性 专家权威性包括专家判断依据及其影响程度（Ai）、对问题的熟悉程度（As）[6]，专家权威系数=（Ai+As）/2。其中专家判断依据及其影响程度赋予分值，包括理论分析、工作经验、对同行了解程度和直觉（表2）；熟悉程度分为很熟悉、熟悉、较熟悉、一般、不熟悉，并赋予不同分值，系数依次为0.9、0.7、0.5、0.3及0.1。

1.3.3 指标筛选 根据第一轮结合数学四分位数法，将75%专家认为应该保留的作为初级评价指标；第二轮针对第一轮筛选指标进行重要性评分，然后对专家评分开展一致性检验（Kendall协调系数），应用SPSS 19.0对数据进行处理及统计分析。经χ2检验后，P < 0.05为评分者之间意见具有一致性。Kendall协调系数公式：W = 12S2/m3 （n2-n）；其中，m为专家人数，n为指标数量，S2是指标评分的秩和离均方平方和[7]。对专家意见分歧较大的指标进一步讨论，直至专家意见较为一致为止。

1.3.4 指标权重计算 专家组对一级指标及二级指标根据层次组成进行权重打分，判断矩阵构成后，用MATLAB 6.5计算各指标判断矩阵A的最大特征值λmax，根据CI=（λmax-n）/（n-1）计算一致性指数。当CI<0.1时该矩阵具有满意的一致。根据公式CR=CI/RI计算矩阵的随机一致性比率，其中RI为判断矩阵的平均随机一致性指数值[8]，根据专家数量查阅表格选取相应的RI值。当CR<0.1时，认为该判断矩阵具有满意的一致性，该层次各指标的权重系数是可以采用的，获得权重系数，通过一致性检验后，得到不同层次不同指标的权重系数。

1.3.5 质量控制 应用Epidata 6.0软件建立数据库，实行双人双遍录入，对录入数据进行一致性核对，若不一致，核对原始问卷直至完全一致。

2 结果

2.1 專家组确立

邀请临床医学（3人）、公共卫生（11人）、幼教（4人）等领域专家，平均工龄为（10.12±4.07）年，其中，高级职称占4人（22.2%），中级职称占10人（55.56%），其他4人（22.2%）。

2.2 专家积极性及权威性

专家积极系数为100%；专家的“判断依据”评分为（0.80±0.12）分；“熟悉程度”评分为（0.84±0.09）分；“权威系数”评分为（0.79±0.16）分。评估专家具有较高的权威性。

2.3 指标筛选

对专家第二轮评价指标的重要性进行评分，专家评分的协调系数Wc = 0.076，χ2=63.15，P = 0.032，专家一致性较好。

2.4 风险评估体系建立

目标层为幼托机构手足口病聚集性事件风险评估体系；准则层包括技术要素类和管理要素类指标，其中，技术要素包括为疾病预警类、技术保障类、设施设备类，管理要素包括运行管理类和联防联控类。根据指标定义评分，构成矩阵，计算权重及专家一致性评定，一级指标中，技术保障类、联防联控类和疾病预警类指标权重列居前3位，分别为0.278、0.210及0.210。见表3～4。

3 讨论

手足口病因传染性强、隐性感染比例大、传播途径复杂、传播速度快，疫情控制难度大，已成为幼托机构重点防控疾病[9-10]。目前，风险评估已在交通[11]、卫生经济[12]、农业[13]等领域得到广泛应用，但在公共卫生领域还处于初级阶段。针对手足口病危险因素及发病特征的分析多基于传染病报告信息系统数据[14-15]，随着交叉学科的不断应用，结合地理信息对区域性疫情进行预测也成为研究热点，常用的有空间统计学[16-17]、灰色预测模型[18]等，但这些模型中环境因素、社会因素及行为学因素资料相对缺乏。随着对危险因素的不断探索和预警体系的不断完善，仅仅探索疾病的自然规律及病原学特征是远远不够的。多项研究中显示，幼托机构防控能力在防控疫情的发生和蔓延中起着至关重要的作用[19-20]。

浦东新区区域广，人口众多且流行性大，手足口病幼托机构散发病例及聚集性事件居上海市发病首位。随着幼教领域的不断发展、二孩政策和联防联控工作的推进等因素，幼托机构的数量逐年略有增加，一些未有资质的机构也逐步纳入监测范围，防控工作覆盖面扩大。目前，对某一类（所）幼托机构的手足口病聚集性疫情的预警的评估体系研究较少。本研究拟定初步构建风险评估体系，梳理幼托机构聚集性手足口病防控能力的核心要素，构建AHP-模糊综合评价模型，确立了5个准则层及14个指标层，包括运行管理类、联防联控类、技术保障类、设施设备类和疾病预警类指标，并对各类指标的子指标进行了细化并定义。根据对各指标权重的评定，技术保障类权重最高。值得注意的是，疾病控制及妇幼保健机构对卫生保健老师培训及考核较为关注，对保育员的技术指导较为薄弱，而实际工作中，保育员的防控及消毒工作对手足口病这类隐性感染比例大的疾病意义重大，如疫情的预防性消毒、终末消毒、午休用品的规范化整理等；联防联控类及疾病预警类指标权重为并列第2位，其中联防联控类指标中家长手足口病的防范意识及发病儿童调查的配合度也是同样值得关注的。有研究表明，手足口病的发病可能与高湿呈正相关[21]，室内照度，特别是紫外线照度对预防手足口病暴发可能有一定作用[22]，因此疾病预警类和设施设备类指标中考虑到环境、气象等因素。在该模型建立基础上，采用加权线性和法，可计算评价幼托机构的防控能力综合评价指数[8]，从而评价发病风险等级，根据分层指标评分低的指标进行强化培训、现场指导、综合演练及督导，尤其对新发现或新成立的幼托机构发病风险未知，构建风险评估模型尤为重要，结合历年情况、相类似机构评价、评估要素等计算风险度，找出可能存在的薄弱环节，为该类机构日常防控工作提出指导性意见。本研究显示，各机构指南、规范及标准等的制订，仅征求单一领域意见已不能满足资源管理、社会发展的需求；其中，幼托机构的聚集性手足口病疫情的控制，需要卫生局相关机构、教育局相关及幼托机构等多家单位共同合作，例如政策的相互扶持，考核的相互交叉，才能达到良好的防控效果。该模型为初步探索性研究，评价体系、指标定义还需进一步的调查和探究，可能存在局限性，但在一定程度上为日后的防控工作提供理论及实践依据。

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