成人呼吸道病原九项临床应用初探

李润生　王媚

【摘要】 目的：探讨呼吸道抗体九项联检在成人呼吸道感染诊治中的应用价值。方法：对2015年2月-2016年2月446例以肺炎、支气管炎、哮喘急性发作和慢阻肺急性加重为主的成人呼吸道感染患者的血清行呼吸道抗体九项检查。结果：总体阳性检出率为25.11%（112/446），其中阳性检出病原体中检出率最高的为支原体（41.07%）、其次为军团菌（32.14%）。肺炎患者的综合阳性检出率最高（31.17%）。结论：呼吸道抗体九项联检用于呼吸道感染诊断有一定的价值，但在早期诊断上有局限性。此方法也可用于呼吸道病原学临床流行病调查。

【关键词】 呼吸道感染； 病原学； IgM抗体

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.30.024 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）30-0043-03

A Preliminary Study on Clinical Application of Nine Adult Respiratory Pathogens/LI Run-sheng，WANG Mei.//Chinese and Foreign Medical Research，2016，14（30）：43-45

【Abstract】 Objective：To discuss the value of nine-item respiratory antibody co-detection in the diagnosis of adult respiratory tract pathogens.Method：Serum samples were collected from 446 adult patients who were hospitalized and diagnosed as pneumonia，bronchitis，acute asthma or acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease from February 2015 to February 2016.Then the serum samples were tested by nine-item respiratory antibody co-detection.Result：The total positive rate was 25.11%（112/446），while the most common pathogen was mycoplasma（41.07%），followed by the legionella（32.14%）.Among these patients，the positive rate of pneumonia was the highest（31.17%）.Conclusion：Nine-item respiratory antibody co-detection has certain application value in the diagnosis of respiratory tract infection，though imitated in early diagnosis.Meanwhile，it can be used for the investigation of clinical epidemiology of respiratory pathogens.

【Key words】 Respiratory tract infection； Etiology； IgM antibody

First-authors address：Affiliated Hospital of Jiangnan University，Wuxi 214062，China

呼吸道感染早期獲取病原学依据可有效地指导治疗和药物选择，但是目前缺乏有效、便捷和全面的检测方法。针对当前的临床困难而开发的多种病原体抗体联合检测成为具备潜力的手段，在很多单位开始尝试应用。本研究回顾了笔者所在单位呼吸道抗体九项联检的检测情况，并对其应用价值加以探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年2月-2016年2月在江南大学附属医院呼吸内科住院并准确记录到疾病诊断的446例呼吸道感染相关疾病患者为研究对象。446例患者记录的疾病分别为肺炎、急性支气管炎和/或慢性支气管炎急性发作、慢性阻塞性肺疾病急性加重（Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease，AECOPD）和哮喘急性发作。

1.2 检测试剂

呼吸道抗体九项试剂盒购自艾迪康医学检验中心，采用间接免疫荧光法（Indirect Immunofluorescence Assay，IFA）可同时检测人血清中呼吸道感染九项主要病原体的IgM抗体，包括嗜肺军团菌1型、肺炎支原体、Q热立克次体、肺炎衣原体、腺病毒、呼吸道合胞病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒和副流感病毒l、2和3型。

1.3 检测方法

入院次晨空腹采患者静脉血2 ml。严格按试剂盒说明书操作。每次实验都设立阳性和阴性对照，以确保实验和试剂盒的有效性。

2 结果

2.1 各种病原体的阳性感染率

对446例成人呼吸道感染相关病例调查显示，检测阳性结果总计112例，占比25.11%；各种病原体中阳性检出率最高的为支原体，占比为41.07%（46/112），其次分别为军团菌、乙型流感、甲型流感，占比分别为32.14%（36/112）、12.50%（14/112）、3.57%（4/112），另外，检出副流感、Q立克次体和呼吸道合胞病毒、腺病毒各3例，衣原体未检出。

2.2 不同疾病的病原体阳性检出率与分布

被明确诊断的446例病患中肺炎组247例、支气管炎有50例、AECOPD组112例、哮喘急性发作组37例，统计其综合阳性检出率显示：肺炎为31.17%（77/247）、支气管炎为24.00%（12/50）、AECOPD为14.29%（16/112）、哮喘急性发作为18.92%（7/37）。肺炎患者的阳性检出率最高。对这112例阳性病患进行病原体分组，形成4种病原体在4种呼吸道疾病中的分布情况，见表1。

3 讨论

临床上引起呼吸道感染的病原体种类繁多，而根据临床症状通常不能明确致病病原体。由于难以针对病原体进行目标治疗，容易造成某些患者经验治疗失败以及滥用抗生素。目前，呼吸道病原感染的诊断以培养阳性为金标准，但这种检测方法的局限性是操作相对复杂、敏感度低、耗时长。因此，进一步实现对呼吸道感染的病原体的快速检测，在临床及时诊断和疫情报告上均有重要意义。

呼吸道病原联检试剂，针对临床常见的呼吸道病原体，同时检测患者血清中9种病原体IgM，能在短时间内完成检测，既可协助确定致病因子，又可发现多种病原体的混合感染。作为一种快速、简便、特异性及敏感性高的诊断呼吸道病原体感染的方法而推荐应用。对呼吸道病原联检试剂的应用价值，国内早期已有研究，但两项研究的研究对象均以儿童为主。国内最早一项研究显示，1318例患者（儿童共1213例，占92.0%）中IgM抗体检测阳性率为33.3%，其中以肺炎支原体最多，其次为呼吸合胞病毒、乙型流感病毒、甲型流感病毒[1]。另一项针对儿童的调查显示在68例肺炎患儿中，总的呼吸道病原体阳性率为41.18%，其中最高的是支原体（占17.65%），其次为呼吸道合胞病毒（占10.29%）[2]。本项研究针对446例成人展开，研究结果显示亦是支原体检出率最高，但次位是军团菌、甲乙流感病毒，呼吸道合胞病毒少见。由于呼吸道合胞病毒常见于儿童，特别是婴幼儿，故在本研究中合胞病毒检出率不高，也间接影响了本研究的呼吸道病原总体检出率（本研究为25.11%），略低于前述两项研究。

呼吸道病原九联检基本方法是对相关病原体的IgM抗体进行检测，本次研究检出率较高的是支原体和军团菌的IgM检测。肺炎支原体感染目前以培养阳性为金标准，同时还有血清转换（3～8周IgG滴度4倍增高）、IgM和PCR核酸检测作为常用诊断依据。以下两项研究提示IgM用于检测支原体感染具有较高的可靠性。有人在HIV人群中对比研究了培养和IgM检测支原体的效价，100人中培养阳性率为31%，IgM阳性率为21%，且全部见于培养阳性患者，即培养阳性者中IgM阳性率占67.7%[3]。Medjo等[4]以双份血清IgG转换为阳性对照研究显示25例支原体肺炎患者中IgM阳性18例，敏感度81.8%，特异度100%。但Qu等[5]的研究则与前述大相径庭，27例以双份血清IgG转换为对照的肺炎患者中IgM阳性者仅2例，而双份血清阴性的98例患者中却检出IgM阳性5例。有人认为单份血清ELISA法检测急性期IgM抗体，特异性较高，但是该抗体通常在起始症状后7 d才能出现，而高峰在4～6周，持续2～12个月[6]。深入回顾上述两项研究的方法，可见Medjo等采集血清通常在发病后2周，而Qu等的标本采集均在1周以内，两者的差异提示IgM用于诊断支原体感染有一定可靠性，但是标本采集时点可能是影响检出率的重要因素。本研究所评估的呼吸道病原（IgM）联检，大多在入院初即完成血清采集，通常距离发病也不足1周，导致阳性率较低。

至于肺炎支原体IgM阳性检出率在不同呼吸道感染人群中的分布情况也不相同。一项韩国的研究显示，有影像异常的肺炎患者组各种方法检测出支原体IgM阳性率均最高，可达62.2%～78.4%，除外肺炎的上、下呼吸道感染仅有21.4%，而哮喘急性发作患者组为23.5%[7]。本研究同样显示肺炎患者的支原体检出數量最多，247例肺炎患者中共有32例检出支原体阳性，占12.95%；AECOPD者次之，112例AECOPD患者中共检出支原体阳性8例，占7.14%。

与支原体相仿，运用IgM进行临床诊断时，处于检出率次位的军团菌早期检出率不高。目前军团菌感染的诊断通常基于培养或者尿抗原结果阳性。此前也有研究显示血清学诊断具有较好的敏感度和特异度[8]。几种方法中，对于确诊军团菌感染的患者，IFA法检测IgM显示敏感度为74.6%、特异度96.6%，而ELISA法检测IgM的敏感度为92.3%、特异度100%[9]。需要说明的是该研究结果过于良好，可能因其未剔除原先以IgM作为诊断依据的病例而导致了偏倚。对于未知病原体的社区获得性肺炎，Sabah等的研究显示113例患者中军团菌IgM阳性18例，显著高于健康对照组，接近于尿抗原检测的阳性率（20例）[10]。Almudena等对比分析了尿抗原和IgM两种检测方法，结果显示前者阳性率53.3%，而后者ELISA法阳性率高达72.3%，IFA法阳性率51.4%。但是所检测的标本包括初始和4周后两套血清，若考虑到早期诊断的应用，均以初始标本对比研究则显示尿抗原阳性率为53.8%，而ELISA法检测IgM阳性率降至29.7%，IFA法阳性率更是低至3.9%[11]。Almudena等的研究还发现出院患者尿抗原阳性率显著低于在院患者，这提示军团菌尿抗原的出现早于IgM，而总体检出率IgM可能优于尿抗原。本研究中446例呼吸道感染患者中共检出军团菌36例，检出率为8.07%，其中247例肺炎患者阳性检出率31.17%，低于Sabah等的研究结果。原因或在于本研究使用的是IFA法而他们为ELISA法。其次本研究的血清采样均在入院初，很少超过发病1周时间，这时的IgM尚未充分显示出来。若适当推迟采血时间，可能进一步提高阳性检出率。

有报道指出，IgM抗体检测不仅用于临床疾病诊断，也被用于流行病学研究。如德国学者对CAPNETZ在册的4532例肺炎患者通过检测IgM滴度或聚合酶链式反应（Polymerase Chain Reaction，PCR）进行支原体感染的流行病学调查，显示检出率为6.8%[12]。有学者则通过检测特异性IgM对一组多达742人的军团菌污染环境接触者的亚临床感染情况进行调查，显示曝露人群的军团菌IgM水平较普通人群增高，而曝露程度高的工作人员可以检出更高水平的IgM滴度[13]。本研究也尝试利用呼吸道病原联检对不同年份同一季节主要病原体感染分布情况进行探讨，对比2015年2月与2016年2月两个月份的分布情况，前一时间段支原体检出18例，显著高于2016年同期的1例，提示前一时间段为本地一次支原体的流行。

呼吸道病原九項联检根本上是基于各种病原体的血清IgM的联合检测，且采用的是间接免疫荧光方法。前述多项研究显示出运用IgM抗体进行支原体和军团菌感染诊断有一定的应用价值，但在早期诊断上有其局限性。因呼吸道病原联检可同时完成对多种病原学的检测以及考虑到IgM抗体存留时间较长，可用于人群相关病原体流行病学分析。

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（收稿日期：2016-06-27）