鼻内镜下治疗鼻出血313例临床分析

崔粲+任金龙+王银霞

【摘要】 目的：探讨鼻出血的好发部位、易发人群、高发季节，总结治疗鼻出血的经验。方法：回顾性分析313例鼻出血病例资料，得出结论。结果：鼻出血好发部位依次为利特尔区（49.5%）、嗅裂区（15.3%）、下鼻道后穹隆（5.8%）。≥40岁人群易发（83.4%）且心血管疾病患者比例较高（54.4%），以冬春季发病为主。所有患者经内镜下填塞或单极电凝治疗后病情均得到控制。结论：患者鼻腔出血点不易见时，内镜下应循出血好发部位全面寻找，40岁以上尤其合并有心血管疾病人群应注意季节性地做好该病的预防工作。

【关键词】 鼻出血； 鼻内镜； 填塞止血； 单极电凝

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.3.049 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）03-0090-02

【Abstract】 Objective：To investigate the predilection site，prone group，high-occurrence season of epistaxis，and to summarize the experience of the treatment of epistaxis.Method：A retrospective study of case reports about 313 patients with epistaxis was made for a conclusion.Result：Predilection sites of epistaxis were little area（49.5%），olfactory cleft area（15.3%） and nasal passages under the posterior fornix（5.8%）.Apt age group of epistaxis was more than 40 years old（83.4%），they were with high rates of cardiovascular disease（54.4%）.Winter and spring had a high morbidity.All patients who were treated by tamping hemostatic or monopolar electrocoagulation had been cured.Conclusion：When the nasal bleeding point is not easy to see，to find the bleeding site can give priority to explore the above-mentioned place.People who were more than 40 years old with cardiovascular disease shall pay attention to the seasonal diseases prevention work.

【Key words】 Epistaxis； Nasal endoscopy； Tamping hemostatic； Monopolar electrocoagulation

First-authors address：Graduate School of Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，China

鼻出血是耳鼻喉科常見急症之一，出血量可从几毫升到几百毫升不等，病情严重者可导致失血性休克。处理不及时或不妥当可能增加患者痛苦，或引起严重并发症，尽快找到出血点，有效止血，稳定病情是鼻出血治疗的关键。通过回顾性分析2012年1月1日-2016年1月1日经笔者所在科收治的313例鼻出血病例资料，探讨鼻出血的好发部位、易发人群、高发季节，总结治疗经验，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年1月1日-2016年1月1日在山西医科大学附属汾阳医院耳鼻咽喉科住院治疗的单侧鼻出血患者313例，其中男187例，女126例。男女比例1.48∶1。年龄5～88岁，平均54岁。

1.2 治疗方法

患者取仰卧位，先用1%丁卡因肾上腺素棉片（0.1%肾上腺1 ml+4 ml生理盐水+丁卡因粉针剂50 mg）收敛鼻腔黏膜2次，在鼻内镜下用吸引器边吸血边寻找出血点，找到出血点后于相应位置填塞高分子止血绵压迫止血。若出血部位不详，在鼻内镜下根据血流方向大致填塞，填塞后静滴抗生素预防感染和凝血酶促凝治疗，鼻腔填塞物每3天更换1次。对于多次鼻腔填塞无效，且出血点明确的病例，局麻下行单极电凝止血，术后创面涂红霉素眼膏，视创面渗出情况决定是否进行填塞。

2 结果

2.1 出血好发部位

出血好发部位依次为：利特尔区（49.5%）、嗅裂区（15.3%）、下鼻道后穹隆（5.8%）、鼻中隔中下部（5.1%）等，且男女好发部位基本相同，见表1。

2.2 易发人群及高发季节

<40岁鼻出血患者占全部患者16.6%（52/313）；≥40岁患者占83.4%（261/313），是患病主要群体，且有较高的心血管疾病罹患率（54.4%，142/261），而伴随有鼻中隔偏曲、Ⅱ型糖尿病、慢性鼻窦炎等疾病的患者明显较少，见表2。患病人群中男性多于女性，考虑与生活方式、职业等因素有关。季节分布特点为：冬季38.0%（119/313），春季29.1%（91/313），秋季16.9%（53/313），夏季16.0%（50/313）。

2.3 治疗情况

283例出血部位明确者经过止血海绵填塞或多次填塞无效单极电凝止血法治疗后均获得治愈。30例出血部位不明者，经过凝血酶促凝和反复鼻腔填塞治疗病情均得到控制。

3 讨论

鼻出血的治疗要求及时有效止血，其关键在于迅速准确地找到出血点。关于鼻出血的常见部位，本组研究分析发现鼻出血部位主要位于利特尔区（49.5%），而嗅裂区鼻中隔面（15.3%）、下鼻道后穹窿部（5.8%）、鼻中隔中下部（5.1%）发病率亦不可忽视，统计结果同李海洲等[1]的报道基本相符。≥40岁病例中未发现出血部位在吴氏鼻-鼻咽静脉丛区者，与黄选兆等[2]报道吴氏鼻-鼻咽静脉丛区为中老年患者鼻出血易发部位不符。经分析后认为，老年人此处的静脉丛常常呈扩张状，当发生鼻出血尤其出血部位靠后不易辨认时很容易给人以该部位出血的假象，以致很多报道认为老年人在吴氏鼻-鼻咽静脉丛区易发生出血。以往文献[3]报道高血压病患者出血部位主要集中在中鼻道，笔者对本组病例中所有高血压患者的出血部位进行统计，发现利特尔区和嗅裂区出血更为多见。分析认为利特尔区及嗅裂区的动脉血管吻合支丰富，长期的血压高值状态促使小动脉血管内膜下玻璃样变、小动脉血管管腔狭窄，进而血管壁纤维素样坏死形成，进而导致出血。呼吸时气流直接刺激利特尔区，筛前、筛后动脉及蝶腭动脉在利特尔区交错纵横，血管迂曲受血液冲击力大也可能与该部位出血好发有关。

回顾性分析发现，≥40岁人群易发鼻出血且该类人群往往有较高的心血管疾病患病率（54.4%）。而<40岁鼻出血人群占全部患者比例16.6%（52/313），心血管疾病患病率也相对较低（23.1%）。现已有明确研究证实心血管疾病为鼻出血事件发生的主要诱因，本组病例分析结果与研究报告相一致。

分析本组病例，冬、春季鼻出血发病率明显高于其他季节，且冬春季发病人群占67.1%。可能与山西地区冬春季空气干燥、多风、气温低、昼夜温差大、暖气供暖导致室内外温差大，血管脆性增加有关，同时冬春季是变应性鼻炎高发季节，鼻腔黏膜的水肿、充血状态可能加重出血。

治疗时，首先鼻内镜指引下循出血点好发部位全面寻找出血点，并同时进行表面麻醉收敛黏膜血管，不仅可加快急诊病情处理速度，还可培养年轻医师处理急诊疾病的临床思维。鼻内镜的应用有助于直视下精确操作，简便易行，止血准确迅速，止血效果好。很多时候避免了不必要的后鼻孔填塞，患者痛苦较小[4]。填塞治疗失败时，出血点明确者选用单极电凝止血法。Liu等[5]报道鼻内镜下电凝术是治疗顽固性鼻出血的一线方法。张维天等[6]认为经历一次规范的前后鼻孔填塞，仍未能控制的顽固性鼻出血，如果内镜检查未发现明确出血点即可考虑施行蝶腭动脉电凝术。孟粹达等[7]认为隐蔽性鼻出血绝大部分为蝶腭动脉供应，熟悉蝶腭动脉的解剖特点对于治疗隐蔽性鼻出血非常重要，鼻内镜下查找出血部位并采用射频治疗隐蔽性鼻出血效果确切。本组病例中有30例出血部位不明的患者，经过凝血酶促凝和反复鼻腔填塞治疗病情均得到控制，张维天等[6]的结论需待进一步证实。鼻腔出血往往為动脉性出血且患者年龄往往较大，出血量过多也易导致失血性休克等并发症的发生，所以鼻出血疾病重在预防。有学者建议戒掉烟酒及辛辣刺激性食物，多吃新鲜蔬菜水果，补充维生素C和E，以增强血管的弹性，防止破裂出血的情况发生[8]。高患病率人群及反复性鼻出血患者更应在寒冷季节做好鼻腔保健工作，预防鼻腔出血事件的发生。

参考文献

[1]李海洲，那学武，朱丽明，等.鼻出血部位及出血原因的研究及鼻内镜下治疗体会[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2014，28（20）：1608-1610.

[2]黄选兆，汪吉宝，孔维佳，等.实用耳鼻咽喉头颈外科科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：124-125.

[3] Padgham N.Epistaxis：anatomical and clinical correlates[J].J Laryngol Otol，1990，104（4）：308-311.

[4]韩德民，周兵.鼻内镜外科学[M].北京：人民卫生出版社，2012：258-260.

[5] Liu Y，Zheng C，Wei W，et al.Management of intractable epistaxis：endoscopy or nasal packing[J].J Laryngol Otol，2012，126（5）：482-486.

[6]张维天，王磊，于栋祯，等.鼻内镜下蝶腭动脉电凝术治疗顽固性鼻出血[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，23（8）：343-345.

[7]孟粹达，朱冬冬，高鸽，等.隐蔽性鼻出血的临床分析[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2010，17（2）：85-87.

[8]陈婷丽.鼻出血患者出血部位及病因分析[J].中外医学研究，2012，10（19）：140-141.

（收稿日期：2016-09-07）