3C方案用于糖尿病患者围手术期的疗效观察

吴跃冠+赵凡+李粮

【摘要】 目的：采用3C方案的实时动态胰岛素泵系统治疗围手术期糖尿病患者，观察其疗效，提高糖尿病患者围手术期的血糖综合管理水平。方法：选择2015年9月-2016年9月本院外科住院患者120例，均患有糖尿病。采用随机方法等分为3C组（采用实时动态胰岛素泵系统治疗）、单C组（采用单纯胰岛素泵治疗）、皮下注射组（采用多次皮下胰岛素注射治疗），各40例，观察三组治疗方法对糖尿病患者围手术期各项临床指标的影响。结果：治疗后，3C组的空腹血糖、餐后2 h血糖水平均优于单C组与皮下注射组，差异均有统计学意义（P<0.05）。3C组的低血糖发生率为0，单C组与皮下注射组血糖低于3.9 mmol/L的AUC与3C组比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。3C组的血糖达标时间、住院时间均短于单C组与皮下注射组，差异均有统计学意义（P<0.05）。3C组伤口感染发生率为0，与单C组、皮下注射组比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：3C方案对糖尿病患者围手术期血糖治疗效果更佳，低血糖反应少，宜于临床推广应用。

【关键词】 3C方案； 糖尿病； 围手术期； 胰岛素

【Abstract】 Objective：To use the 3C therapy of real-time dynamic insulin pump system treatment of perioperative patients with diabetes，to observe the curative effect，improve diabetes perioperative blood glucose comprehensive management level.Method：120 patients with diabetes in our hospital from September 2015 to September 2016 were selected，according to different insulin injections，they were randomly divided into 3C group（used real-time dynamic insulin pump system），single C group（used insulin pump therapy）and subcutaneous injection group（used multiple subcutaneous insulin injection），40 cases in each group，the effects of three groups of treatment on the perioperative clinical indicators of patients with diabetes mellitus were observed.Result：After treatment，the FPG，2 h PG of 3C group，were better than the single C group and subcutaneous injection group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The incidence of hypoglycemia in the 3C group was 0，the the blood glucose below 3.9 mmol/L AUC in single C group and subcutaneous injection group compared with 3C group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The blood glucose standards time，hospitalization time in 3C group were shorter than those in single C group and subcutaneous injection group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The incidence of wound infection in group 3C was 0，compared with those in single C group and subcutaneous injection group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The effect of 3C therapy on perioperative blood glucose in diabetic patients is better，less hypoglycemia，suitable for clinical application.

【Key words】 3C therapy； Diabetes； Perioperative period； Insulin

First-authors address：The Peoples Hospital of Jiangmen，Jiangmen 529000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.36.033

外科患者中，約有20%患有糖尿病[1]，手术与血糖相互影响，手术刺激可使机体对葡萄糖清除下降[2]，血糖短时间内升高明显，酮症酸中毒及低血糖发生率增高。而高血糖可使外科患者伤口难以愈合，酸碱失衡，感染机会增加等[3]。更好地控制血糖，减少外科手术并发症发生成为外科和内分泌科医生共同努力的方向。近年来，3C方案得到一定程度推广，实时动态的胰岛素和血糖管理为血糖控制带来极大程度的便利[4]，本研究拟比较3C方案与单C方案、多次皮下胰岛素注射，观察3C方案疗效，现报道如下。endprint

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年9月-2016年9月本院外科住院患者120例。所有拟行手术患者均根据文献[5]中的诊断标准，OGTT试验空腹血糖大于7.0 mmol/L，或糖化血红蛋白大于9%。采用随机方法等分为3C组（采用实时动态胰岛素泵系统治疗）40例，单C组（采用单纯胰岛素泵治疗）40例，皮下注射组（采用多次皮下胰岛素注射治疗）40例。3C组：男21例，女19例，年龄47～79岁，平均（60.11±10.10）岁；单C组：男22例，女18例，年龄44～78岁，平均（61.27±11.89）岁；皮下注射组：男20例，女20例，年龄45～80岁，平均（62.34±10.67）岁。三组患者的性别、年龄等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准 （1）符合1型或2型糖尿病诊断标准，处于外科围手术期的患者。（2）自愿入组研究，配合检查及治疗的患者。（3）签署患者知情同意书，并经本院医学伦理会鉴定同意开展研究，研究药物安全，不涉及个人隐私。

1.3 排除标准 （1）病情紧急需急诊手术的围手术期患者。（2）病情危重，有多脏器功能障碍的患者。（3）正在应用糖皮质激素等对血糖有干扰的围手术期患者。（4）应激性血糖升高的患者。（5）不配合研究或中途退出的患者。

1.4 方法 三组患者入院均由专科护士测量身高、体质量，计算体质量指数（BMI），检测静脉空腹血糖、糖化血红蛋白等指标进行患者评估[6]。均进行糖尿病饮食控制和健康教育[7]，术前均停用口服降糖药物。初始胰岛素剂量根据入院前降糖用药情况、血糖水平、体质量指数等指标综合估算确定。

1.4.1 3C組 采用美国美敦力公司生产的Minimed 722型实时动态胰岛素泵系统，装泵胰岛素选择丹麦诺和诺德公司生产的门冬胰岛素，皮下针头埋置于腹部皮下、脐周或上臂皮下。置针部位与手术部位错开，接连接导管持续泵入基础胰岛素，同时植入传感器探头接小贝壳发送器，根据实时动态血糖监测提供的血糖图谱、每天（6∶00、11∶00、17∶00、22∶00）4次指测血糖校正和糖尿病管理软件提供的多种信息包括血糖信息、胰岛素输注信息和碳水化合物摄入信息等来指导胰岛素剂量调整，对于高低血糖报警给予及时干预，直至血糖达标。

1.4.2 单C组 采用712型胰岛素泵或丹纳胰岛素泵持续泵入胰岛素。

1.4.3 皮下注射组 使用门冬胰岛素30（丹麦诺和诺德公司）每日2～3次餐前皮下注射或甘精胰岛素（法国赛诺菲公司产）睡前联合门冬胰岛素三餐前每日4次皮下注射，术中术后未进食阶段予葡萄糖液加普通胰岛素，静脉点滴。

1.5 观察指标 治疗前后三组均检测空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 h PG），记录并比较血糖达标时间、治疗血糖低于3.9 mmol/L的曲线下面积、术后伤口感染率、住院时间等。

1.6 统计学处理 用SPSS 16.0软件包进行分析和数据统计，计量资料用（x±s）表示，三组数据比较用方差分析ANOVA检验、F检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者治疗前后FPG、2 h PG及血糖低于3.9 mmol/L的AUC比较 治疗前，三组患者的FPG、2 h PG比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，3C组的FPG、2 h PG均优于单C组与皮下注射组，差异均有统计学意义（P<0.05）。3C组的低血糖发生率为0，单C组与皮下注射组血糖低于3.9 mmol/L的AUC与3C组比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 三组患者治疗血糖达标时间和住院时间比较 3C组的血糖达标时间、住院时间均短于单C组与皮下注射组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 术后三组伤口感染率比较 3C组伤口感染发生率为0，与单C组、皮下注射组比较，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

糖尿病围手术期患者容易出现血糖不稳、难以控制等情况，对手术造成影响。其原因可能包括：（1）应激、感染、创伤、疼痛等一系列手术过程引起的身体应激反应[8-10]，产生大量胰岛素拮抗激素：胰高血糖素、肾上腺皮质激素、儿茶酚胺、生长激素等[11]。（2）也产生大量炎症因子，高血糖趋化中性粒细胞，免疫失衡[12]。（3）应激状态下骨骼肌对胰岛素敏感性下降[13]。（4）高血糖使血管内皮功能下降，皮肤胶原蛋白合成减少，伤口不愈[14]。（5）吞噬细胞功能减弱或受损，防御功能下降，易出现继发感染[15]。这一切，有赖于血糖的管理。

3C方案由三部分组成：实时动态血糖监测系统（Guardian? RT CGMS）、胰岛素泵持续皮下注射系统（CSII）、监护系统（CARELINK）[16]，为最新一代的糖尿病血糖管理系统。胰岛素泵能人工智能的控制胰岛素输入，持续皮下输注胰岛素，最大程度的模拟其生理状态分泌模式，根据饮食、基础量、运动量等实时调节胰岛素用量，从而将血糖控制在理想范围内[17]。实时动态血糖监测系统则通过探头监测组织间液葡萄糖浓度并实时显示在泵屏幕上，取其5 min平均值，可根据20 min内的血糖变化信息预测血糖变化走势，结合血糖报警功能及时发现低血糖和严重高血糖，及时调整治疗方案[18]；用大剂量向导功能个体化地给出大剂量的建议量；Carelink监护系统可打印图谱，分析了解血糖的变化与胰岛素及运动的联系，指导控制血糖方案[19]。

本研究结果显示，3C方案在围手术期的应用效果好，空腹血糖、餐后2 h血糖、低血糖发生率、血糖达标时间、住院时间、继发感染发生率均优于单C组与皮下注射组（P<0.05），其原因首先是3C智能系统使血糖波动少[20]，更加平稳，低血糖发生率低，医生可以大胆地调整血糖方案[21]，避免高血糖的出现，患者获益。其次，实时的血糖监测更安全的前提下，减少了患者频繁测指尖血糖的痛苦，舒适性更好。最后，血糖的24 h平稳给术前患者的准备、术后创口的愈合都带来了好处，能缩短住院时间、减少经济负担等。因此，3C方案件在围手术期应用合理，有条件的医院宜推广应用。endprint

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（收稿日期：2016-10-17） （本文编辑：张爽）endprint