中医药治疗卒中后抑郁症临床研究进展

张津玮

(天津中医药大学第二附属医院脑病科，天津 300150)

中医药治疗卒中后抑郁症临床研究进展

张津玮

(天津中医药大学第二附属医院脑病科，天津 300150)

卒中后抑郁症(post stroke depression，PSD)是卒中后常见的情感障碍，严重影响患者的康复。PSD病机复杂，近年来应用中医药治疗PSD疗效显著，且副作用低、安全性高。本文就近年来应用中医药治疗卒中后抑郁症临床研究进行综述。

卒中；并发症；抑郁；中医药疗法；综述

卒中后抑郁症(post stroke depression，PSD)是卒中后产生的并发症之一[1]，除了因卒中引起的肢体活动障碍、言语不利等症状外，还伴随情绪低落、体质量减轻、食欲不振、疲乏、失眠，甚至有自杀倾向等表现[2]。卒中后抑郁的发病率约为30%～50%[3]，且卒中后抑郁已经成为独立影响患者卒中后复发和肢体功能恢复的因素[4]。国外文献显示PSD发病率约20%～70%[5]。PSD指有明显临床症状的卒中(相对于静息性卒中而言)后引发的抑

郁症，表现为忧郁或郁闷，情绪低落，是对丧失、失望或失败所产生的一种异常负面情绪反应[6]。抑郁的程度与卒中预后有密切关系，患者常因卒中发病较急，对突发的肢体功能障碍引起日常生活自理困难而难以接受，加上对预后的担忧和经济上给家人带来的负担，以及肢体功能恢复时间较长等原因易产生悲观、抑郁情绪，对治疗丧失信心，故严重影响疾病的康复[7]。近年来应用中医药治疗PSD疗效显著，且副作用低、安全性高。现就近年来应用中医药治疗PSD临床研究综述如下。

1 现代医学研究概况

现代医学对PSD发病机制的认识尚不明确，主要是原发性内源机制和反应性机制两大学说，前者基于神经解剖部位及神经递质的改变，而后者则是基于社会、心理因素的影响。其发病机制复杂，多与病灶部位、患者年龄、性别、心理素质、家庭因素、社会环境等密切相关[6]。PSD影响患者的生活品质，带给患者本人和家庭极大的痛苦和负担，严重时甚至危及社会安全和患者生命。目前，西医对PSD的治疗多以药物和非药物为主。药物主要是抗抑郁药，其中抗抑郁药分为选择性5-羟色胺(5-HT)再摄取抑制剂(SSRIs),选择性5-HT和去甲肾上腺素(NE)再摄取抑制剂(SNRIs),NE及特异性5-HT能抗抑郁药(NaSSA),NE及多巴胺(DA)再摄取抑制剂(NDRIs),选择性5-HT再摄取激活剂(SSRA)[8]。临床常用药如艾司西酞普兰、黛力新、文拉法辛等均有一定程度的治疗效果，但多伴有不良反应及副作用，长期服用易产生药物依赖性。非药物治疗主要通过心理护理、音乐治疗、高压氧、手工艺制作及脑功能生物反馈疗法[9-12]等，临床症状均有所改善。Alghwiri AA等[13-14]认为PSD的发病可能与大脑损害导致单胺类神经递质平衡破坏有关，即卒中后NE和5-HT的神经元及通路破坏，使5-HT、NE的含量降低。发生急性卒中的患者中5-HT、NE等神经递质较低者更易患有PSD，而且PSD患者的5-HT、NE也低于正常人[15-17]。而临床上使用SSRIs可以缓解PSD的主要症状[18-19]，这也进一步证实PSD与单胺类神经递质偏低有关。

2 中医病因病机

PSD属中医学“中风”“郁证”范畴，属于“因病致郁”两者合病而成。中医学认为，中风的病因病机是在内伤积损的基础上，复因外邪、情志、饮食等而诱发，导致气血逆乱。郁证的病因病机是七情所伤，情志不舒导致肝气郁结，气机运行不畅。卒中后抑郁是中风后气血上冲于脑，加之情志不舒，肝气郁滞所致。其病位在脑，与心、肝、脾密切相关。《古今医统大全·郁证门》曰“郁为七情不舒，遂成郁结，既郁之久，变病多端”。卒中患者身体功能突然丧失，对于康复产生忧虑情绪，情绪变化超出了情志调节范围，尤其影响肝之疏泄[20]，正如《素问·举痛论》曰“思则气结”。《灵枢·本神》曰“忧愁者，气闭塞而不行”，即情志不舒，肝气不畅，气血瘀滞为其病因之一[21]。另一方面，卒中病位在脑，即在“脑络受损、元神失主”的病理机制下产生了四肢失用的病理状态[22]，而人的“神”包括思维、意识、情志活动都是外界客观在脑的反应结果。虽有“五神脏”之说，但不能简单地把精神情志归于五脏，“脑神”才是“神明”的主导，“脑神”受损是PSD的另一病因，中风后痰瘀阻闭脑窍，神机不运，出现各种精神不济的表现[23]。

3 中医药临床研究

3.1 中药汤剂

3.1.1 中药经方 肖冰[24]将68例PSD患者随机分为2组，治疗组35例予涤痰汤治疗。对照组33例予百忧解治疗。2组均治疗6周。结果：2组治疗后汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分、抑郁自评量表(SDS)评分均降低，与本组治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)，且治疗组治疗后降低优于对照组(P<0.05)。治疗组有效率91.43%，对照组有效率88.57%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。2组治疗后肿瘤坏死因子(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)均降低，与本组治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)，且治疗组治疗后降低优于对照组(P<0.05)。张凝远[25]将102例PSD患者随机分为2组，治疗组52例予柴胡疏肝汤、氟哌噻吨美利曲辛片治疗。对照组50例予氟哌噻吨美利曲辛片治疗。2组均2周为1个疗程，4个疗程后统计临床疗效。结果：治疗组总有效率94.23%，对照组总有效率76.00%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。2组治疗后HAMD评分均降低，与本组治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)，且治疗组治疗后降低优于对照组(P<0.05)。左刚等[26]将80例PSD患者随机分为2组，试验组40例予丹栀逍遥散加味治疗。对照组40例予盐酸氟哌噻吨片(黛力新)治疗。2组均治疗8周后统计临床疗效。结果：2组疗效比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组治疗后HAMD评分均降低，与本组治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)，且试验组治疗后降低优于对照组(P<0.05)。孟长君等[27]将40例PSD患者随机分为2组，治疗组20例予血府逐瘀汤联合心理疏导治疗。对照组20例予盐酸氟西汀胶囊治疗。2组均治疗4周。结果：2组治疗后HAMD评分均降低，与本组治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)，且治疗组治疗后降低优于对照组(P<0.05)。张蔚蓉等[28]将92例PSD患者随机分为2组，对照组46例予盐酸氟西汀分散片治疗。观察组46例在对照组治疗基础上加用丹栀逍遥散加减，药物组成：柴胡10 g，石菖蒲15 g，薄荷3 g，牡丹皮10 g，半夏10 g，当归10 g，香附10 g，胆南星10 g，郁金10g，炒栀子10 g，白术10 g，茯苓10 g，枳实10 g，白芍15 g，甘草5 g。2组均15 d为1个疗程，共治疗2个疗程。结果：2组治疗后HAMD评分均降低，与本组治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)，且观察组治疗后降低优于对照组(P<0.05)。2组治疗后Barthel评分均升高，与本组治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)，且观察组治疗后升高优于对照组(P<0.05)。张方等[29]将80例PSD患者随机分为2组，对照组40例予黛力新治疗。治疗组在对照组治疗基础上加用逍遥散治疗。2组均治疗8周。结果：治疗组总有效率92.5%，对照组总有效率72.5%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。2组治疗后HAMD、斯堪的纳维亚卒中量表(SSS)、改良Barthel指数(MBI)、神经功能缺损程度和日常生活活动能力(ADL)评分均改善(P<0.05)，且治疗组改善优于对照组(P<0.05)。

3.1.2 自拟方治疗 王秀梅等[30]将88例PSD患者随机分为2组，对照组44例予盐酸帕罗西汀片治疗。治疗组44例在对照组治疗基础上加用舒肝消郁散治疗，药物组成：郁金25 g，青皮20 g，制香附20 g，甘松15 g，茯苓15 g，醋柴胡18 g，法半夏20 g，紫苏梗9 g，石菖蒲10 g，厚朴花15 g，土鳖虫8 g，天竺黄20 g。2组均7 d为1个疗程，4个疗程后统计临床疗效。结果：治疗组有效率91.0%,对照组有效率78.0%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。治疗组治疗后SDS评分、日常生活活动能力(Barthel)指数、生活满意度指数A(LSIA)量表评分改善优于对照组(P<0.05)。李二虎[31]将120例PSD患者随机分为2组，对照组60例予氟西汀治疗。治疗组60例在对照组治疗基础上加用百合宁神汤治疗，药物组成：当归20 g，甘草6 g，丹参30 g，合欢花30 g，黄芪15 g，首乌藤、百合各30 g，石菖蒲10 g，郁金10 g，炒酸枣仁20 g，玫瑰花10 g，女贞子10 g。2组均治疗28 d。结果：治疗组总有效率91.67%，对照组总有效率78.33%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。2组治疗后HAMD评分均降低，与本组治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)，且治疗组治疗后降低优于对照组(P<0.05)。陈顺革等[32]将60例PSD患者随机分为2组，对照组30例予盐酸舍曲林片治疗。观察组30例在对照组治疗基础上加用中医解郁活血法治疗，药物组成：白芍12 g，茯神15 g，远志12 g，枳实10 g，地龙10 g，水蛭6 g，柴胡15 g，郁金15 g，川芎12 g，当归12 g，香附10 g，石菖蒲10 g。结果：治疗后3周观察组中医证候量化评分及HAMD评分较本组治疗前明显下降(P<0.05)，2组治疗后6周中医证候量化评分及HAMD评分均较本组治疗前明显下降(P<0.05)，观察组下降优于对照组(P<0.05)。张霁[33]将64例PSD患者随机分为2组，对照组30例予盐酸氟西汀胶囊治疗。试验组34例予自拟解郁通络汤治疗，药物组成：郁金10 g，香附15 g，柴胡15 g，川芎20 g，制半夏10 g，枳壳10 g，苍术10 g，陈皮15 g，神曲10 g，红花15 g，栀子15 g，地龙10 g，石菖蒲15 g，鸡血藤30 g，远志15 g。2组均治疗8周。结果：2组治疗后爱丁堡—斯堪的纳维亚量表(MSSS)、HAMD、日常活动能力量表(BI指数)评分均改善(P<0.05)，且试验组改善优于对照组(P<0.05)。

3.2 针灸治疗 佟欣等[34]将60例PSD患者随机分为2组，对照组30例予盐酸氟西汀治疗。治疗组30例在对照组治疗基础上加调神疏肝针刺法(主穴：百会、四神聪、水沟、印堂、内关、三阴交、太冲，如见痰郁加丰隆；心神惑乱加心俞)。2组均连续治疗6 d后休息1 d为1个疗程，共治疗8个疗程。结果：治疗组总有效率86.67%，对照组总有效率63.33%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。2组治疗后HAMD评分、改良爱丁堡—斯堪的纳维亚量表评分(MESSS)及Barthel指数评分均改善(P<0.05)，且治疗组治疗后改善优于对照组(P<0.05)。孙培养等[35]将60例PSD患者随机分为2组，针刺组30例采用通督调神针刺法(取穴：百会、风府、神庭、大椎、神道)治疗。药物组30例予百忧解治疗。2组均治疗4周。结果：针刺组总有效率96.7%，药物组总有效率83.3%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)，针刺组疗效优于药物组。2组治疗后MESSS评分及Barthel指数评分均改善(P<0.05)，且针刺组治疗后改善优于药物组(P<0.05)。叶海敏等[36]将90例PSD患者随机分为3组，A组30例予针刺双侧合谷治疗。B组30例予针刺双侧太冲治疗。C组30例予针刺四关(合谷、太冲)治疗。3组均治疗4周。结果：A组有效率80.0%，B组有效率83.3%，C组有效率96.7%，C组临床疗效均优于A、B组(P<0.05)。曹小军等[37]将60例PSD患者随机分为2组，对照组30例予氢溴酸西酞普兰片治疗。观察组30例在对照组治疗基础上加针刺治疗，选取脾俞(双侧)、胃俞(双侧)、膈俞(双侧)、膻中、血海(双侧)、足三里(双侧)、丰隆(双侧)和中脘。2组均治疗4周。结果：观察组治愈率90.00%，对照组治愈率80.00%，观察组治愈率高于对照组(P<0.05)。2组治疗后HAMD、神经功能缺损程度评分(CSS)较本组治疗前均下降(P<0.05)，且观察组下降更加明显(P<0.05)。2组治疗后Barthel指数评分提高(P<0.05)，而观察组评分提高更加明显(P<0.05)。李厥宝等[38]研究电针对PSD患者脑血流量的影响，将21例PSD患者随机分为2组，电针组11例取双侧合谷、太冲电针治疗。药物组10例予盐酸氟西汀分散片治疗。2组均治疗8周。在治疗前以及治疗后的第2、4、8周进行HAMD评分，治疗前及治疗后8周采用单光子发射计算机断层成像观察局部脑血流量(rCBF)的变化。结果：治疗后2周电针组HAMD评分低于药物组同期(P<0.05)，而治疗后4周、8周2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗8周后，电针组rCBF较药物组改善更佳(P<0.05)。李晓艳等[39]将70例PSD患者随机分为2组，电针组35例予电针头三神、四关穴治疗。药物组35例予百忧解治疗。2组均连续治疗4周。结果：电针组总有效率91.4%，药物组总有效率68.6%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)，电针组疗效优于药物组。王勇军等[40]将90例PSD患者随机分为3组，3组均在常规治疗加康复宣教。对照组30例将电极片贴于穴位模拟假针刺。针灸组30例选取双侧太冲、足三里、内关、百会及神庭针刺治疗。电刺激组30例在针灸组治疗基础上贴上电极采用疏密波治疗。3组均治疗14 d。结果：3组治疗后HAMD评分均下降(P<0.01)，电刺激组和针灸组较对照组下降更加明显(P<0.05)，电刺激组疗效比针灸组更优(P<0.05)。靳会欣等[41]在常规药物治疗基础上加用左侧前额叶外侧区高频重复经颅磁刺激治疗PSD 30例。结果：神经功能缺损评分和HADM评分均明显下降(P<0.05)。杨丹等[42]将40例PSD患者随机分为2组，治疗组20例在常规内科及康复治疗的基础上刺络放血(少冲、中冲、大敦、隐白、涌泉)，对照组20例在治疗组治疗基础上加服帕罗西汀。结果：治疗组有效率85%，对照组有效率80%，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

4 总结与展望

PSD的发病机制尚不明确，西医临床主要选取抗抑郁药和心理干预的手段，其治疗效果多不显著，且药物毒副作用大，常产生药物依赖。中医多采用中药、针灸、电针、眼针、穴位敷贴、穴位注射、刺络放血、五行音乐等多种方法治疗PSD，临床治愈率不仅提高，改善抑郁症状，同时促进神经功能损伤的恢复，且安全毒副作用小。大量文献表明，中医药对PSD的治疗显著疗效，是临床公认的有效方法之一。纵观近几年的文献发现，研究过程中存在诸多不足，部分研究样本含量少、随机分配不合理、疗效评判标准不统一、评价量表不统一及评价过程中存在的主观因素，缺少远期随访，在很大程度上影响了疗效的可信度。因而，笔者建议在今后的研究中，我们应该在科学设计的基础上增加样本含量、随机对照、统一评价标准以及减少主观因素的影响以提高研究的可信度。希望随着中医的深入研究，进一步阐述中医治疗脑卒中后抑郁的机制，提高临床疗效造福广大患者。

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(本文编辑：董军杰)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.05.035

张津玮(1971—)，男，副主任医师，博士。研究方向：中医治疗脑血管病。

R743.3;R749.410.25;R749.410.5

A

1002-2619(2017)05-0777-05

2017-02-22)