介入治疗用于预防和治疗凶险型前置胎盘剖宫产的手术护理

石宁 穆燕 柏义萍 栾玉婉

(安徽省立医院血管介入手术室，安徽 合肥 230001)



介入治疗用于预防和治疗凶险型前置胎盘剖宫产的手术护理

石宁 穆燕 柏义萍 栾玉婉

(安徽省立医院血管介入手术室，安徽 合肥 230001)

目的 总结介入治疗对预防和治疗凶险型前置胎盘的护理方案及措施。方法 对我院血管介入手术室2015年8月-2016年5月收治的14例凶险型前置胎盘患者的临床资料和手术护理措施进行回顾性分析总结。结果 14例患者髂内动脉球囊置入阻断均成功，8例出血量≤600 mL，4例出血量在1 000～2 000 mL，1例患者出血约4 000 mL。其中4例患者术后即将球囊摘除，8例患者在球囊摘除术后行子宫动脉栓塞术(Uterine arterial embolization，UAE)，仅有1例为胎盘植入且黏连，胎盘剥离不全，行次全子宫切除术。14例患者术后恢复良好，均无明显并发症。15例新生儿中13例Apgar评分均正常，其中有1例患者为双胎妊娠且早产，术后送至新生儿重症病房。结论 凶险型前置胎盘剖宫产术前髂内动脉预置球囊阻断和选择性行UAE术，可有效预防和减少剖宫产术中及术后出血量，挽救患者生命的同时保留了患者的子宫。

凶险型前置胎盘； 介入治疗； 预置球囊； 栓塞术； 护理

Dangerous type of placenta previa; Interventional therapy; Pre-balloon; Embolization; Nursing

凶险性前置胎盘由Chatto-padhyay首先报道并定义为：前次为剖宫产，此次妊娠为前置胎盘者。目前，更多学者建议既往有剖宫产史，此次妊娠时胎盘附着于原子宫切口的部位，称为凶险性前置胎盘[1]。凶险型前置胎盘是产科最严重的出血性疾病[2]，可使患者出现大出血、休克，严重危及产妇生命，传统剖宫产后止血方式为子宫按摩、药物促进宫缩、宫腔填塞，B-Lynch缝合、子宫动脉结扎、严重者则行子宫次全、全子宫切除术，对产妇身体、心理造成巨大创伤。随着介入学及影像学的发展，介入治疗应用于产科具有创伤小，并发症少、安全性高、效果明显等优点[3]，现将我院开展此类手术的手术室护理经验总结介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2015年8月-2016年5月我院共有14例凶险型前置胎盘患者安排在介入手术间行血管介入后剖宫产手术。患者年龄24～38岁，平均年龄(30±2)岁；孕周36～38周，平均(37±2)周；其中初产妇1例，经产妇13例，疤痕子宫10例。产前彩超或MRI确诊为凶险型前置胎盘[4]，其中1例为胎盘附着在子宫前壁，MRI检查提示胎盘植入可能。

1.2 方法 手术安排在介入手术间进行，患者取仰卧位，麻醉完成消毒铺巾后于左右两侧腹股沟韧带下方0.5 cm处局部麻醉，通过Seldinger技术在股动脉搏动最明显处穿刺，将5 F导丝常规置入，用5 F导管对同侧股动脉插管，同步行盆腔DSA，了解患者盆腔动脉血管及分支走向，将导管送入髂内动脉，同时放置球囊到髂内动脉，造影球囊预置成功[5]。产科医生行剖宫产术，在胎儿娩出脐带结扎后，立即用生理盐水和造影剂将球囊充盈，阻断髂内动脉。继续缝合子宫、止血、关腹，根据术中出血量，子宫收缩及术后阴道流血等情况，选择性行UAE术，在DSA造影下将导管植入子宫动脉，并在固定的导管中注入直径为700 μm或1 000 μm栓塞剂明胶海绵颗粒，然后行DSA造影，显示栓塞成功。

1.3 结果 14例产妇髂内动脉球囊临时置入，阻断均成功，4例患者术后即将球囊摘除，8例行UAE术，子宫动脉及末梢血管血流明显减慢或停止，栓塞效果明显，大大减少了术中和术后出血量，其中8例出血量≤600 mL，4例出血量在1 000 ～2 000 mL，1例患者出血约4 000 mL。13例产妇保留了子宫，仅1例患者因胎盘植入行子宫次全切除术。术后恢复良好，均无明显并发症。

2 护理

2.1 术前准备

2.1.1 术前评估 术前评估产妇一般情况，包括产妇的年龄、孕周，有无剖宫产手术史、药物过敏史，有无妊娠期高血压、糖尿病等并发症。完善各项生化检查，彩超或MRI等确认胎儿成熟度，脐带情况，特别是胎盘附着位置。告知患者需要禁食8 h、禁水6 h，以及常规备皮和做碘过敏试验。

2.1.2 心理护理 麻醉和手术对患者均是一种强烈的应激因素，患者易产生紧张焦虑情绪。手术室护士应于术前1 d到病房做术前访视，与病人及家属解释沟通，详细向患者及家属介绍介入手术的目的、过程、术前后注意事项及需要配合要点，使病人以良好的心态配合手术。

2.1.3 手术物品准备 剖宫产手术所需器械、敷料、DSA介入包、高值耗材、电刀超声刀、双路吸引器及前置胎盘抢救箱等，提前备置齐全介入材料，如穿刺针、导丝、造影导管、球囊、栓塞材料、造影剂、铅衣防护服等。所有物品分类放置，便于拿取。

2.1.4 新生儿物品准备 将新生儿抢救车、抢救箱、吸痰器及暖风机等推至杂交手术室备用，并将抢救车、抢救箱内物品备齐。

2.1.5 特殊及抢救物品准备 还需备全子宫切除术所需要的特殊器械及敷料；药物准备如缩宫素、垂体、安列克或欣母沛，纤维蛋白原及凝血酶原复合物等，根据产妇情况，需提前配置红细胞、血浆及血小板等。

2.2 术中护理

2.2.1 产妇入室后 (1)提前1 h调节手术室温度为22～24 ℃，湿度为50%～70%，介入手术床中部铺置防水塑料布，覆盖保护介入床，以防羊水、血液等流入床内污染或影响血管造影机正常运转。(2)核对患者信息，检查病人物品如药物、新生儿包被等是否带齐，再次评估患者，在患者左右上臂建立两条以上静脉通路并连接延长管。(3)取平卧位，双手固定于身体两侧，双下肢自然伸直分开约20 cm，注意保暖，置导尿管，注意保护产妇隐私及保暖。(4)麻醉准备，剖宫产手术常规选择连硬外麻醉，凶险行前置胎盘患者需进行动脉穿刺监测血压，深静脉置管。然后进行硬膜外置管，妥善固定导管，暂不输注任何药物，防止低血压，麻醉中毒等并发症[6]。

2.2.2 护士配合 (1)洗手护士应提前洗手，建立双无菌器械台即产科手术器械台和介入DSA造影无菌台，手术物品清点单分别建立，术中应严格无菌操作，两台手术物品不得交叉使用，积极主动配合医生。(2)消毒铺巾，消毒范围为大腿上1/3，剑突以下，两侧至腋中线，由于介入设备及手术床的特殊性，球管罩无菌保护套，大型无菌塑料布将手术床完全覆盖。(3)介入科医生上台，2%利多卡因局部麻醉，进行穿刺置管造影，介入治疗时间平均需要(25±5)min，置管成功前，麻醉医生提前推注麻醉药物，待药物起效后行剖宫产术。(4)产科医生上台常规切皮，进腹，胎儿娩出结扎脐带后由介入科医生立即充起球囊阻断。继续缝合子宫，止血，同时使用促进宫缩药物，如缩宫素、安列克或欣母沛等，严密观察术中出血情况及患者生命体征。(5)根据术中出血、子宫收缩、阴道流血及患者自身情况，选择性行子宫动脉栓塞术。

2.3 新生儿的护理 协助转新生儿至抢救台，配合医生完成新生儿断脐，保暖，转至婴儿室。

2.4 术后护理 严密观察患者生命体征及阴道出血情况，股动脉置管拔出后穿刺点要按压15～20 min，然后加压包扎，术后患者平卧，双下肢制动24 h,并仔细观察穿刺处有无出现渗血、血肿、足背动脉搏动及下肢皮肤颜色、温度。术后常规应用抗生素。

3 小结

介入治疗对于预防和治疗凶险型前置胎盘有针对性，而且治疗效果显著，已成为治疗此类手术的首选。介入治疗应用于此类手术涉及多个科室，需要多学科分工协作，有条不紊地采取各种应对措施， 对于手术室护理方案要仔细总结，有效术前准备及心理护理，严密的术中观察和配合，完善的术后护理，能有效的避免术中及术后出血及各种并发症，值得推广应用。

[1] 李雅岑，叶彩眉，梁峥，等．59例凶险性前置胎盘患者并发症的观察及护理[J]．中华护理杂志，2011，46(5)：455-466．

[2] 王明,张力.中央性前置胎盘并发植入59例临床分析[J].现代妇产科进展，2011,20(4):249-252.

[3] Perosky J,Richter R,Rybak O,et al. A low-cost simulator for learning to manage postpartum hemorrhage in rural africa[J].Simulation in Healthcare,2011,6(1):42-47.

[4] 张静坤，肖香佐．MRI在诊断产前胎盘植入中的应用[J]．中国医学影像学杂志，2014(7):557-560.

[5] 丁晓艳,张姮.妇产科大出血应用血管性介入治疗的效果[J].中国现代药物应用,2015,9(3):62-63.

[6] 韩传宝，蒋秀红，吴霞，等.右美托咪啶复合罗哌卡因硬膜外麻醉在剖宫产患者中的应用[J]．中华医学杂志，2014，92(44)：3501-3505.

石宁(1987-)，男，本科，护师，从事临床护理工作

穆燕，E-mail：muyan0209@163.com

R473.71

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.01.023

2016-07-20)