急性下肢深静脉血栓应用AngioJet系统血栓消融术围手术期护理

李莉莉

(苏州大学附属第一医院介入科，江苏 苏州 215006)



急性下肢深静脉血栓应用AngioJet系统血栓消融术围手术期护理

李莉莉

(苏州大学附属第一医院介入科，江苏 苏州 215006)

目的 探讨AngioJet系统血栓消融术治疗急性下肢深静脉血栓的围手术期护理方法。方法 回顾性分析34例下肢深静脉血栓患者的临床资料，均接受使用尿激酶20～60万U溶入100 ml生理盐水，通过AngioJet机械性血栓清除装置喷射模式进行血栓内喷射，等待15 min后行机械性血栓抽吸的综合介入治疗，对所有患者围手术期实施优质综合护理。结果 手术成功率100%，均未出现症状性肺栓塞、血管壁破裂等严重并发症，平均住院7.9 d，出院时临床有效率达100%。 结论 应用AngioJet系统血栓消融术治疗下肢深静脉血栓安全有效，优质的综合护理是保证治疗成功的重要因素。

下肢深静脉血栓； AngioJet系统血栓消融； 围手术期护理

Deep venous thrombosis of lower extremities; Thrombolysis of AngioJet system; Peri-operative care

急性下肢深静脉血栓(Lower extremity deep venous thrombosis，LEDVT)是介入血管外科的常见病，标准治疗方法是抗凝治疗，但90%的髂股静脉血栓单纯抗凝治疗疗效不佳，可演变为血栓后综合征(Postthrombotic syndrome，PTS)[1]，严重影响患者的生活质量。目前临床普遍使用的置管溶栓存在尿激酶用量大，置管时间长，出血性并发症发生率较高的缺点；近年来，机械性血栓清除术(Percutaneous mechanical thrombectomy，PMT)可以有效降低血栓负荷，减少溶栓剂的使用和出血风险，因此受到重视[2]。我科2015年1月-2016年6月采用AngioJet机械性血栓消融术共治疗急性LEDVT患者34例，临床效果较好，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 34例急性LEDVT患者，发病时间1～14 d；男14例，女20例；年龄27～85岁，平均50.7岁，病变位于左下肢29例，右下肢5例，中央型12例，周围型8例，混合型14例。所有患者治疗前均经下肢血管彩色超声及静脉DSA造影明确DVT诊断，并排除抗凝、溶栓治疗禁忌证。

1.2 治疗方法 所有患者术前均经患肢足背浅静脉行顺行性静脉造影，明确血栓部位、范围、阻塞程度及侧支循环情况，经健侧股静脉入路置入下腔静脉可回收滤器，改俯卧位，超声定位下穿刺左侧腘静脉置入6F鞘管，引人导管造影进一步明确腔内血栓部位、范围、阻塞程度，交换2.6 m超长硬导丝，用球囊(INVATEC 8×80 mm)从腘静脉至左髂总静脉依次予以扩张，后引入Angio Jet血栓消融导管，先采取喷射模式，将20～60万尿激酶溶于100生理盐水中自腘静脉至髂总静脉灌注药物，等待15 min后采用血栓抽吸模式，对血栓段进行抽吸，再复查造影，根据造影结果评估残留血栓负荷量，如血栓负荷量仍较大可置入溶栓导管作溶栓，如血栓负荷量较小则经鞘管作溶栓，治疗后每天或隔天复查静脉造影，若骼静脉狭窄仍>50%且对比剂回流受阻，则作骼静脉支架植入术。术后溶栓时间1～4 d，平均2.8 d。溶栓治疗后给予口服华法林抗凝治疗6个月以上，定期作凝血常规检测，根据凝血酶原国际标准化比值(INR)调整剂量，目标INR控制在2.0～3.0。出院后嘱患者穿戴弹力袜，并定期门诊随访。

1.3 结果 本组34例单侧急性下肢DVT患者治疗成功率为100 %，住院时间6～10 d，平均7.9 d。根据血栓清除评价标准[3]： 血栓清除率>90%为Ⅲ级，22例，占64.71%； 血栓清除率50%～90%为Ⅱ级，12例，占35.29%； 血栓清除率<50%为Ⅰ级，0例。术中均未出现症状性肺栓塞、血管壁破裂等严重手术相关并发症。 本组34例患者中33例治疗前置入可回收下腔静脉滤器，另1例为外院置入，治疗中灌注尿激酶(106.09±61.92)×104 U，血栓抽吸时间为(182.13±101.56)s，失血(91.26±50.74)mL，治疗后复查见11例存在左侧髂静脉对比剂回流受阻，植入髂静脉支架，有30例患者成功取出下腔静脉滤器，4例患者主动放弃滤器取出。本组病例中术后第2天患肢肿胀情况明显好转，患肢消肿率 (76.60±19.07)%。肢体消肿率=(溶栓前周径差-溶栓后周径差)/溶栓前周径差×100%[3]。根据下肢深静脉血栓形成介入治疗规范的专家共识[3]， 出院时临床疗效优者26例(76.47%)，良者7例(20.59%)，中者1例(2.94%)，临床有效率100%。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 一般护理 全面了解患者年龄、环境因素、饮食习惯、发病时间、发病情况、发病后心理状态等一般情况；密切观察生命体征变化，患肢皮肤颜色、温度、色泽、弹性、肢端动脉搏动情况，了解有无高血压、糖尿病、有无外伤手术史等相关疾病史，据此评估手术风险及有无手术禁忌证，制定相关护理计划。

2.1.2 患肢护理 每日上午固定时间测量双侧髌骨上缘20 cm、下缘15 cm的腿围，评估患肢疼痛性质、持续时间、程度，做好记录。术前嘱患者绝对卧床休息，禁止按摩患肢，防止栓子脱落发生肺栓塞，并询问患者是否有胸痛、胸闷、呼吸困难等症状。提供下肢抬高垫，抬高患肢20°～30°，利于静脉回流，减轻肿胀，注意患肢保暖，加速血液循环，减轻疼痛。

2.1.3 术前指导 嘱患者进清淡、易消化、富含纤维素的饮食，忌烟酒，保持大便通畅，必要时遵医嘱予以杜密克等缓泻剂，防止长期卧床引起的便秘，导致腹压增加影响下肢静脉血液回流。鼓励患者多饮水，以降低血液黏滞度。

2.1.4 术前准备 完善血常规、凝血常规、生化、血浆D -二聚体、血栓组套、心电图、胸片等实验室检查。

2.2 术中护理 建立通畅的静脉通道，利于术中及时给药。DSA室护士接好心电监护仪，密切监测患者血压、心率、血氧饱和度，询问患者有无头晕、胸闷、胸痛、呼吸困难等不适，定时观察患肢的皮肤颜色、温度、感觉等，及时发现并处理不良反应，确保顺利完成手术。术中根据医师要求，协助患者更换体位或姿势，提供器材前仔细核对名称、型号和有效期，确保完好无损。血栓抽吸过程中，血液会一并抽出，注意记录失血量，抽出的血栓单独放置。术中液体及时肝素化，严格无菌操作。

2.3 术后护理

2.3.1 一般护理 患者术后返回病房，常规给予心电监护4～6 h，严密监测心率、血压、血氧饱和度，每小时记录。观察体温，防止穿刺点感染。注意观察神志及脏器有无出血，特别是应用尿激酶患者可能出现脑出血、消化道出血等严重并发症，一旦发生及时向医生汇报。

2.3.2 留置导管护理 术后返回病房后告知患者留置导管或鞘管侧肢体需伸直制动，导管与鞘管明确标识，妥善固定，防止扭曲、打折、滑脱。术后使用微量泵24 h持续泵入尿激酶，微泵延长管与导管、鞘管连接处均用胶布加强固定，防止溶栓过程中受到牵拉脱出，引起出血。

2.3.3 穿刺部位的护理 由于术中、术后使用肝素和尿激酶，穿刺部位不易止血，易形成血肿。因此，患者穿刺部位用藻酸盐弹力敷料加压包扎，并用1 000 g沙袋局部压迫4 h，穿刺侧肢体制动6 h并保持伸直位，指导患者可在床上平移下肢，缓解不适感，仔细观察穿刺部位有无活动性出血，肢体远端动脉搏动及皮肤温度、颜色、感觉等情况。

2.3.4 患肢护理 患肢术后予抬高垫抬高，嘱患者伸直制动，严密观察腘静脉穿刺点处有无渗血、血肿。同时密切观察患肢皮肤颜色、温度、感觉、动脉搏动及肿胀的消退情况并作好记录。

2.3.4 抗凝、溶栓治疗的护理 术后通常经腘静脉溶栓导管或鞘管予尿激酶溶栓，常规应用低分子肝素抗凝药物，应用尿激酶溶栓时均现配现用，以免效价降低，采用注射泵持续输注，使药液准确而匀速的进入体内，有利于保持有效血药浓度，严格根据医嘱掌握剂量与泵入速度，并密切观察有无药物不良反应。注意观察有无皮肤、黏膜青紫，瘀斑及消化道出血，心功能衰竭等。

2.3.5 血红蛋白尿的护理 AngioJet 血栓清除装置的工作原理为流体动力冲刷抽吸血栓，抽吸过程中会导致红细胞破坏，细胞内钾、腺苷酸等物质释放入血可引起心动过缓症状，同时溶解的红细胞可引起血红蛋白尿出现[5]。遵医嘱予碳酸氢钠注射液静脉输注，碱化尿液，保护肾脏，鼓励患者多饮水，促进造影剂的排除。

2.4 出院指导 告知患者加强患肢功能锻炼，下床活动时坚持穿医用弹力袜，卧床休息时抬高患肢，配合做下肢血管保健操，坚持适量活动，不可长时间保持同一姿势，如长时间站立和行走，避免翘“二郎腿”；饮食宜清淡少盐，多食新鲜蔬菜、瓜果及黑木耳等降低血液黏稠度的食物；坚持口服华法林抗凝治疗至少 6个月以上，指导其按时按量服用药物，定期监测凝血功能，维持INR值在2.0～3.0，注意观察身体各部位有无出血、瘀斑等现象，发现问题及时就诊；戒烟、禁酒，低脂肪、高纤维素饮食，降低血液黏滞度，预防深静脉血栓的再发。

3 小结

下肢深静脉血栓一旦诊断明确，应早期清除血栓，尽量阻止病程进入慢性期。PMT可在短时间内清除静脉主干血栓，解除静脉梗阻，缩短治疗时间，亦使用于存在溶栓禁忌症的患者，比传统置管溶栓(CDT)适用范围广[6]。Murphy等[7]报道AngioJet比Trellis能够更有效地清除髂股静脉血栓， 并认为 PMT 相对于 CDT 更加有效和安全。宋进华等[8]通过临床应用也认为AngioJet机械性血栓清除装置应用于急性髂股静脉血栓是安全、 有效的， 可以迅速减轻下肢肿胀等症状，减少溶栓剂使用时间和剂量及出血等并发症的发生。Angiojet血栓消融术围手术期间，配合优质全面的护理，对缓解患者的恐惧心理，保证介入手术的顺利进行，减少和避免治疗并发症的发生，提高患者生存质量，具有十分重要的作用。

[1] Srinivas BC,Patra S,Nagesh CM,et al.Catheter directed thrombolysis along with mechanical thromboaspiration versus anticoagulation alone in the management of lower limb deep venous thrombosis-A comparative study[J].Int J Angiol，2014，23(4)：247-254.

[2] Kar S,Webel R.Septic thrombophlebitis: percutaneous mechanical thrombectomy and thrombolytic therapies[J].Am J Ther,2014，21(2)：131-136.

[3] 段鹏飞，肖璋生，李晓强.导管溶栓联合骼静脉介人治疗急性下肢深静脉血栓形成[J].中华普通外科杂志，2012，27(2)：193-196.

[4] 顾建平，徐克，滕皋军.下肢深静脉血栓形成介入治疗规范的专家共识[J].介入放射学杂志，2011，20(5)：505-510

[5] Karthikesalingam A，Young EL，Hinchliffe RJ，et al.A systematic review of percutaneous mechanical thrombectomy in the treatment of deep venous thrombosis[J].Eur J Vasc Endovasc Surg，2011(53)：1162

[6] 潘晶晶.急性下肢深静脉血栓的腔内治疗现状及进展[J].医学综述，2013，19(24):3726-3728

[7] Murphy EH,Broker HS,Johnson EJ,et al.Device and imaging-specific volumetric analysis of clot lysis after percutaneous mechanical thrombectomy for iliofemoral DVT[J].J Endovasc Ther,2010,17(3):423-433.

[8] 宋进华，何旭，楼文胜，等.急性髂股静脉血栓治疗中AngioJet机械性血栓清除装置初步应用结果[J].中华放射学杂志,2015，49(10)：758-762.

李莉莉(1987-)，女，本科，护师，从事临床护理工作

R473.6

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.01.022

2016-07-21)