抗NMDA受体脑炎患者行血浆置换术的护理观察

王冉 刘芳 吴蕾 李苗 阮征

(首都医科大学宣武医院神经内科监护室,北京 100053)



抗NMDA受体脑炎患者行血浆置换术的护理观察

王冉 刘芳 吴蕾 李苗 阮征

(首都医科大学宣武医院神经内科监护室,北京 100053)

目的 总结抗NMDA受体脑炎患者行血浆置换术的护理措施及要点。方法 回顾性分析6例抗NMDA受体脑炎患者共25例次行血浆置换治疗过程及护理资料。结果 6例患者治疗结束后，症状均缓解，血浆置换25例次，出现各种轻度不良事件共17例次，未发生严重不良后果。结论 术前护理及准备、术中病情观察和并发症处理、术后观察维护是抗NMDA受体脑炎患者行血浆置换术顺利进行的关键。

抗NMDA受体脑炎； 血浆置换； 护理

Anti-NMDA receptor encephalitis; Plasma exchange; Nursing

抗N-甲基-D天门冬氨酸(N-methyl-D-aspartate，NMDA)受体脑炎是一种近几年才被认识的一种自身免疫性脑炎，Dalmau等[1]在2007年首次报道，在有类似症状患者的血清和脑脊液中检测到抗NMDAR抗体，并以此作为该病的诊断依据。抗NMDA受体脑炎临床表现：流感样症状，伴严重精神行为异常，随着时间的推移，患者可出现意识不清、癫痫发作、运动障碍等症状，严重者出现昏迷、癫痫持续状态、低通气等[2]。目前一线的免疫治疗方法包括糖皮质激素，免疫球蛋白或者血浆置换[3]。2015年1月-2016年1月我院神内监护室对6例抗NMDA受体脑炎患者进行了25次血浆置换术治疗，临床症状与体征有所好转，取得满意效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组6例患者。男3例，女3例；年龄19～34岁；血浆置换次数3～5次，其中置换3次者2例，置换4次者1例，置换5次者3例。6例患者血清及脑脊液中检测到抗NMDA受体均为强阳性。临床表现为不同程度的不自主运动，其中3例患者给予机械通气，不自主运动频繁并伴有口角咀嚼及四肢的抖动，6例患者均给予镇静药物治疗。

1.2 血浆置换方法 在支持治疗基础上行单膜血浆置换术。采用费森尤斯透析机治疗，TPE 2000型血浆置换器，遵医嘱置换液为新鲜血浆及用0.9%氯化钠注射液配制成4%白蛋白 2 000～3 000 mL，血流量 100～150 mL/min，置换速度 1 000 ～1 800 mL/h，均采用普通肝素抗凝速度为3～8 mg/h。根据患者生化检验结果及病情，间隔时间1 d，连续 3～5 次，每次治疗时间 2～3 h，治疗时间不宜过长，以免造成血浆浪费。穿刺部位均采用股静脉置管，置管为ARROW公司生产的单针双腔导管。术前根据患者状况使用抗过敏药物，同时进行心电、血压监护，密切观察病情变化及跨膜压和动、静脉压，每30 min测定一次并记录。

1.3 结果 本组6例患者共进行了25次血浆置换，1例次出现面颈部红疹，考虑过敏反应遵医嘱使用氯丙嗪肌注后缓解。2例次出现低血压，遵医嘱给予补液治疗后缓解。6例次因躁动导致动脉压力低引流不畅而报警，给予镇静药治疗后可正常进行。3例次因持续躁动，引血不畅，跨膜压升高，2例次调整用药后正常进行，1例次治疗提前结束。6例患者治疗结束后，血清及脑脊液中抗NMDA受体转为弱阳性，不自主运动症状均有所缓解，其中3例机械通气患者降低了通气水平并减少了镇静药剂量，另外3例患者病情平稳转出监护室继续治疗。

2 护理

2.1 术前评估准备 重症抗NMDA受体脑炎患者往往伴有精神异常及不自主运动症状，其临床表现为口部的咀嚼动作及四肢的抖动，甚至出现角弓反张样姿势，一旦患者躁动将直接影响治疗的过程及效果。因此，应全面了解患者病情，评估患者不自主运动的形式、发作特点和时间，以及对于镇静药使用的效果，同时查看患者血常规、凝血功能、肝功能以及药物过敏史情况。对用药进行评估，血浆置换对药物的清除作用尚不确切，原则上具有高蛋白结合率及低分布容积的药物更容易被血浆置换清除掉[4]，抗生素等用药尽量在血浆置换后输入。对操作环境进行评估，最好选择单间病房，减少刺激。对血管通路进行评估，股静脉导管予3 M薄膜妥善固定，及时查看穿刺点渗血情况。做好管路预冲，保证治疗安全进行。

2.2 术中护理监测

2.2.1 严密监测患者生命体征及机器工作情况 治疗过程中密切监测患者神志、体温、脉搏、呼吸、血压的变化，每30 min测量一次并记录。严密观察机器运转情况包括全血流速、血浆流速、动脉压、静脉压、跨膜压的变化，合理设定报警限，及时处理报警。同时要观察置换出的血浆颜色、性质、有无混浊。CRRT机配有漏血探测器，可对置换出的血浆进行检测，以发现废液管道中是否漏血。

2.2.2 加强症状护理，防止护理意外发生 本组6例患者均出现不同程度的不自主运动症状，表现为口部的咀嚼运动及四肢的抖动，有3例患者给予机械通气。通过术前评估，治疗过程中使用牙垫，防止舌咬伤。四肢进行保护性约束，同时在肘部及踝部给予护具保护，防止皮肤破损。在治疗过程中尽量集中护理操作，避免刺激患者，妥善固定各种管路，防止受压、打折影响治疗，对于持续躁动者遵医嘱给予镇静药，防止非计划性拔管的发生。

2.2.3 并发症的观察与处理 血浆置换并发症发生率为19.6%～30.8%[5]，加强术中监护，预防各种并发症的发生及进展，是确保血浆置换治疗平稳的关键。

2.2.3.1 过敏反应 血浆置换需要使用大量异体血浆，容易发生过敏，病人可表现为胸闷，口周及手指麻木感，皮疹等不适，严重可出现过敏性休克。在治疗前可应用抗过敏药，本组患者治疗前常规给予静滴地塞米松及肌注苯海拉明抗过敏。

2.2.3.2 低血压 低血压是治疗中的主要并发症，置换液补充过慢或滤出液量较多是导致血压下降的主要原因。因此，在治疗开始时血流量宜慢50～80 mL/min，在以后的10 min内根据患者情况将血流量调至100～150 mL/min。治疗过程中患者血压波动较大时可将血流速度调节至90～100 mL/min。

2.2.3.3 出血与溶血 血浆置换治疗需要药物抗凝，且深静脉置管创伤性操作易致出血表现，术中应观察有无出血倾向，观察滤出血浆的颜色，判断是否溶血[6]。 治疗前准确测定凝血时间，根据凝血时间制定抗凝剂量，治疗结束检测凝血时间，在 18～20 min以上，可适当应用鱼精蛋白中和体内过量的肝素。对于有出血倾向的患者在治疗的同时，可在机器上使用鱼精蛋白于静脉回血端输入，中和追加肝素。治疗过程中若血路内血液呈淡红色，滤出液呈葡萄酒色，同时患者出现胸闷、气短、背痛、低血压甚至昏迷时，应考虑为溶血，此时应及时通知医生停止治疗并观察患者生命体征，遵医嘱对症治疗。

2.2.4 严格查对制度及无菌操作，保证患者治疗安全 神经内科重症监护给予抗NMDA受体脑炎患者进行血浆置换治疗，是一项高风险、高难度、高责任感的技术操作。尤其在治疗中要用大量血浆，因此要严格执行各种查对制度，正确执行医嘱。同时严格执行无菌操作技术,确保所有管路连接紧密，开关正确，通畅无梗阻、无漏液，防止血源性感染的发生。

2.3 术后观察维护

2.3.1 中心静脉置管维护 治疗结束后正确回血，将血浆置换管道内的血液回输入患者体内，回血结束后，进行人机分离。股静脉置管两腔分别予20 mL生理盐水脉冲式冲管，根据ARROW公司静脉导管直径大小分别注入1.3 mL、1.4 mL肝素原液正压封管。因股静脉置管易被排泄物污染，外露导管应选用无菌纱布及无菌小巾双层包裹后妥善固定。每次治疗结束封管后均应给于穿刺点换药一次，渗血明显时及时换药并严格无菌操作。为保持管路通畅防止血栓形成，治疗期间每日进行冲封管，并严禁自置管处进行输液、抽血等操作。治疗疗程结束后隔日拔除导管，拔管时严格无菌操作，切忌暴力拔管损伤血管壁，拔管后按压穿刺点20 min，必要时用沙袋压迫，穿刺侧肢体制动24 h，同时观察穿刺点有无肿胀、出血情况。

2.3.2 病情观察及评价 治疗结束后，继续观察全身有无出血倾向，留取凝血功能及血电解质送检，观察患者意识、心率、血压、呼吸，体温变化，注意血常规变化，当突然出现高热、白细胞计数增高，排除其他感染因素时，应警惕导管相关血流感染(CRBSI)发生。同时观察患者的临床症状及不自主运动发作情况。

3 小结

目前，血浆置换在神经系统疾病治疗中收到了良好的效果，但用于治疗抗NMDA受体脑炎患者的相关报道还较少。从本组患者的实际情况分析，抗NMDA受体脑炎患者在血浆置换术前、术中、术后进行积极有效的护理工作，有助于治疗的顺利进行，减少了并发症的发生，对缓解患者症状，促进患者康复具有积极作用。

[1] DalmauJ，TuzunE，Wu HY,et al.Paraneoplasticanti-N-methyl-D-aspartate receptor encephalitis associated with ovarian teratoma[J].Ann Neurol，2007，61(1):24-36.

[2] 刘娟丽，王莉.抗NMDA受体脑炎新进展[J].中风与神经疾病杂志，2012，29(2)：102.

[3] Wandinger KP，Saschenbrecker SS,toecker W,et al.Anti-NMDA-receptor encephalitis：A severe，multistage，treatable disorder presenting with psychosis[J].J Neu.roimmunol，2011，231(1-2)：86-91.

[4] 付芳婷.血浆置换理论与实践[M].北京：人民军医出版社，2011:115.

[5] 黄建云，邓晖，高小华，等.血浆置换术后不良反应分析[J].岭南急诊医学杂志，2007,12(6):455-456.

[6] 张焕运.血浆置换术治疗格林-巴利综合征的护理[J].内蒙古医学杂志，2003，35(1)：84.

王冉(1980-)，山东，本科，主管护师，从事临床护理工作

刘芳，E-mail：liufangbeijing@sina.com

R473.74

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.01.018

2016-07-02)